强直性脊柱炎的早期诊断：骶髂关节影像学异常的重要性
强直性脊柱炎的影像表现
影像学表现-骶髂关节（MRI）
TIWI
STIR
31岁 男
慢性腰背痛，葡萄膜炎，HLA-B27(+)
影像学表现-骶髂关节（MRI）
STIR
30岁 男
T2WI-FS
25岁 男
T1WI-FS+C
26岁 男
影像学表现-骶髂关节（MRI）
T1WI
T2WI-FS
DWI
男 28岁
影像学表现-脊柱
开始病变侵及椎体前缘上、下角（Romanus病灶：水肿、脂质、硬化)，导致正常椎体前缘 凹陷消失，形成方椎；
股骨头无菌坏死 强直性脊柱炎
小结
男性多见，发病高峰20-30岁； 与HLA-B27密切相关； 主要侵犯骶髂关节、脊柱关节、椎旁软组织及外周大关节； 骶髂关节病变首发，骶髂关节炎分级； 脊柱病变： Romanus病灶，竹节样， Anderson病灶。
谢谢
影像学表现-脊柱
T1WI
STIR
Romanus病灶
T2WI-FS
44岁 男 脂质
40岁 男 水肿
43岁 男 硬化
影像学表现-脊柱
Anderson病灶
影像学表现-脊柱
男 60岁
摩托车撞后腰 背痛加重10天
影像学表现-髋关节
根据Bath AS髋关节异常的X线分级法(BASRI-hip)：
0级：正常； 1级：可疑改变，可能存在局部关节间隙狭窄； 2级：轻度异常，存在明确的关节间隙狭窄，关节间隙>2mm； 3级：中度异常，关节间隙狭窄，关节间隙≤2mm或双侧骨性关节面相接触范围<2 cm； 4级：重度异常，骨变形，双侧骨性关节面相接触范围>2cm。
实验室检查
活动期患者可见红细胞沉降率(ESR)增快，C反应蛋白(CRP)增高，轻度贫血和免疫球蛋白 轻度升高。 类风湿因子(RF)多为阴性，但RF阳性并不排除AS的诊断。 虽然AS患者HLA-B27阳性率达90％左右，但无诊断特异性，因为健康人也有阳性。HLA-
强直性脊柱炎的临床、影像学表现
量，只能扩张2.5cm或小于2.5cm。 分级:0级正常，Ⅰ级可疑，Ⅱ级轻微改 变，Ⅲ级中度异常，Ⅳ级全部强直。
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确诊AS： ① Ⅲ—Ⅳ级，双侧骶髂关节炎，同时至 少具备一项临床标准。 ② Ⅲ—Ⅳ级，单侧骶髂关节炎，并具备 临床标准1或具备2和3两项。 疑诊AS： Ⅲ—Ⅳ级，双侧骶髂关节炎，而不具
4、狼疮细胞试验阴性。
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5、周围关节渗出液呈黄色，呈轻 度至中度混浊， 白细胞总数 较RA低，以单核细胞为主。
6、lgA、 lgM也可增加。 7、血清补体C3和C4常增加。 8、心电图检查20%为传导障碍。
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六、骶髂关节解剖特点：
１.解剖：骶髂关节由骶骨和髂 骨构成，两个耳状面覆盖关节软 骨，周围衬有滑膜，呈裂隙状。 骶侧为透明软骨，厚度为髂面软 骨的2—3倍，髂骨面为纤维软骨， 厚度不足1mm。
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2、强直性髋关节炎的CT表现： I期：有髋关节症状，髋臼、股骨头有囊 变， II期：髋臼、股骨头囊变，关节边缘骨赘 或/和关节间隙变窄， III期：髋臼、股骨头囊变，关节边缘骨赘、 关节间隙狭窄，消失，髋关节骨性强 直。
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（三）AS脊柱改变
1、普遍性骨质疏松。 2、椎间小关节：早期受累，表现小关
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三、病理改变
病理改变主要为附着病， 其次是滑膜炎。
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滑漠炎附着病是AS的主要病 理特征，表现为以关节囊、 肌腱、韧带与骨附着点为中 心的慢性炎症。
强直性脊柱炎的影像学诊断_傅延森
强直性脊柱炎的影像学诊断傅延森,马 玉(山东省荣军总医院 山东 济南 250013) 【摘 要】 目的:研究强直性脊柱炎所致骶髂关节改变的X线及CT表现,探讨其早期征像,比较X线与CT对AS诊断的价值。
方法:临床确诊的50例强直性脊柱炎患者,摄取骶髂关节正侧位平片,其中30例患者做骶髂关节CT扫描,总结其影像学表现与病理分级及临床分期的关系,并对两种检查方法所示结果进行比较分析。
结果:AS早期骶髂关节改变影像学表现为:骨质侵蚀、虫蚀样破坏,囊变、周围骨硬化等,对于病变征像,X线与CT显示基本相同,X线为首选方法,但是CT对细微结构显示清楚,能更直观的反映病变的范围及关节间隙的改变,对早期病变显示优于X线平片,对Ⅲ、Ⅳ级病变,如仅满足诊断要求,CT扫描并非必需,对需观察病变及评价疗效者,CT是一种理想的检查方法。
结论:骶髂关节骨质侵蚀、破坏、囊变、骨质硬化是AS的早期征像,CT对病变细节显示更清楚对早期病变更具敏感性,对疗效观察更为有利。
【关键词】 强直性;脊柱炎;骶髂关节;影像学中图分类号:R681.5+3;R814 文献标识码:A 文章编号:1006-9011(2006)07-0757-03Imaging diagnosis of ankylosing spondylitis FU Yan-s en,M A Yu.Department of Radiolo gy,Shandong,Rongjun Hos pital,Jinan 250013,China【Abstract】 Objective:To study the forepart imagin g findings both in X-ray and CT of sacroiliac joint lesions induced by an kylosin g spondyls itis(AS),compare the value of the two examination methods in the diagnosis.Methods:Fifty AS patients were recruited,under-went X-ray plain film.Thirty of them do CT examinations,su m up the relations bet ween the imaging and the grade of pathology and clin-ic.Results:The early features of sacroiliac joint lesions is eros ion,cystic lesions of bone and cirrhos is around them.As to the images,CT can found more imperceptibly and intuitively which could not be found by X-ray,show the early features of AS better than X-ray for grade ⅠtoⅡ,but to gradeⅢtoⅣ,CT is not necessary if only for diagnosis,but for the needs of observation or evaluating about the curative effect,CT is a perfect examining method.Conclusion:The early features of AS on sacroiliac joint are erosion,cystic lesions of bone and cirrhosis around them,CT scan clearly reveal the small constructions of the sacroiliac joint lesions and has more sensitivity on early pa-tients and have more advantage on curative effect observed.【Key words】 Ankylosing;Spondylitis;Scroiliac joint;Medical imaging 强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种以累及中轴骨关节病变为主的免疫性疾病,常规X 线征像多继临床症状3个月后出现,近来CT技术越来越多的应用于AS的诊断,为了分析其影像学特点,本文收集了2005年1月～2006年2月50例强直性脊柱炎的影像学检查资料,进行回顾性分析,并对两种检查手段进行对比,旨在提高其早期诊断。
强直性脊柱炎的影像学诊断PPT
活动性评分（a）：每个椎体单位0~6（n=138）
骨髓水肿（STIR/+C） 其它骨侵蚀
活动性评分
结构破坏评分（c）：每个椎体单位0~6（n=138）
硬化。侵蚀、韧带骨赘、部分融合、强直
活动性评分 0 正常，没有发现病变 1 少量骨髓水肿 25% 2 中等量骨髓水肿 50% 3 重度骨髓水肿 50% 4 少量骨侵蚀 伴骨髓水肿(25%) 5 中等量骨侵蚀伴骨髓水肿 (25% but 50%) 6 重度骨侵蚀伴骨髓水肿 (50%) 结构破坏评分 0 正常 1 硬化 少量骨硬化/可疑 2 硬化/方椎/韧带性骨赘 3 1–2 ，韧带性骨赘/骨质侵蚀 4 2 ，韧带性骨赘/脊椎椎间盘炎/严重骨侵蚀 5 椎体骨桥 6 椎体融合，竹节椎
是可复性的病变 非特异性，亦可见于炎症、创伤、肿
瘤和退行性变等
MR:43154 X:689392
强直性脊椎炎－骨水肿
男，51岁 腰痛 10年，加重 2年。曾在外院 诊断为胸椎结核
MR:43154 X:689392
强直性脊柱炎 – 骨水肿
T2W-FS
正常骶髂关节
骶髂关节面下骨水肿
治疗前
治疗后
高的参考，评价骨病变的信号。SJ关节的每侧信号明显增高得1分，
每层最多得2分
2*6=12
8. “深度”评分：每层的每个SJ关节信号增高超过距关节边缘1cm以
上，得1分。每层最多得2分
2*6=12
9. 治疗前、后 MR 图像分别按时间顺序分别评分
10.非SpA对照图像和SpA的参考图像可在网站上找到
AS的骶髂关节
部位 脊柱炎（累及椎体）
椎骨椎间盘炎(累及椎间盘) 椎间关节突关节炎（椎间 小 关节炎）
15.7.24强直性脊柱炎的影像表现 张利星
影像学表现
骶髂关节改变 病变最先侵犯骶髂关节，并且机会100%被累 及，双侧对称性发病为其特征。 按其发展顺序可以分为三期：骨硬化期，软骨 破坏期，骨性僵直期。
X线表现
1.骨硬化期：在骶髂关节的髂骨缘出现骨质 硬化，关节间隙无破坏或者变窄，这种骨 硬化到晚期可以消失。
2.软骨破坏期：骶髂关节边缘有骨质破坏， 皮质白线消失，关节间隙增宽。
流行病学特点 我国的患病率约为0.3%。好发于15-30岁的
男性，女性少见。有遗传倾向。
病因
(一)、遗传基础 患者的直系亲属中50%具有 HLA-B27,并且直系亲属发病者为20%.本病的发 病率明显高于非强直性脊柱炎患者的家属。
(二)、感染因子 感染可能是病的发生的因素之一， 可能与克雷白杆菌感染有关。本病常合并前列腺 炎，溃疡性结肠炎的等。
髋关节的改变
髋关节是最常受累的周围关节。髋关节炎 多为双侧对称，表现为关节间隙变窄、关 节面侵蚀、关节面下囊变、反应性骨硬化、 髋臼和股骨头关节面外缘骨赘及骨性强直。
骨周围炎
在坐骨结节、髂骨棘、坐耻骨支、股骨大 粗隆、跟骨结节等有肌腱和韧带插入的部 位出现骨周围炎，变现为须状骨质增生， 边缘不整齐，并伴有虫蚀状或者小囊状骨 质破坏区，并向邻近的韧带和肌腱内扩展。
关节面下脂肪沉积 T I WI 和T 2 WI 呈带状高信号 。
鉴别诊断
( 1 ) 致密性髂骨炎： 多为女性 ， 病变多累及髂 骨， 骶骨正常， 关节问隙正常；无骨质破坏征像 。 ( 2 ) 骶髂关节结核： 常为一侧发病 ， 而强直性脊柱炎多为双侧 ， 且前 者以破坏为主，软骨下硬化则不明显。病理检查可 以确诊。 ( 3 ) 类风湿性关节炎 ： 好发于2 0 ～ 4 0岁女性 ， 类风湿因子阳性 ， 多侵犯周围小关节 ， 很少累及 骶髂关节和脊柱，偶见侵犯脊柱，常常限于颈椎。 炎。 骶髂关节出现病变常为一侧，即使双侧受累病 变也是不对称的。骨质稀疏改变比强直性脊柱炎明 显 。强直性脊柱炎常合并溃疡性结肠炎和局限性小 肠
强直性脊柱炎骶髂关节病变X 线、CT诊断
强直性脊柱炎骶髂关节病变X 线、CT诊断陈爱丽【摘要】@@ 强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis)是一种主要侵犯脊柱、骶髂关节及四肢大关节的慢性进行性炎性疾病,严重威胁人们的健康[1].发作时,可产生颈肩、腰背强烈疼痛,四肢麻木酸胀、肌肉萎缩,身体不能伸直行走,不可平卧,是目前世界公认的疑难顽疾,严重的摧残着人们的身心健康,其诊断治疗值得临床关注.本研究比较分析X线和CT扫描对强直性脊柱炎骶髂关节病变的诊断价值,为更好地指导临床工作提供依据,现将相关的病例资料总结分析如下.【期刊名称】《中国实验诊断学》【年(卷),期】2010(014)006【总页数】2页(P939-940)【作者】陈爱丽【作者单位】濮阳市油田总医院,河南,濮阳457000【正文语种】中文强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis)是一种主要侵犯脊柱、骶髂关节及四肢大关节的慢性进行性炎性疾病,严重威胁人们的健康[1]。
发作时,可产生颈肩、腰背强烈疼痛,四肢麻木酸胀、肌肉萎缩,身体不能伸直行走,不可平卧,是目前世界公认的疑难顽疾,严重的摧残着人们的身心健康,其诊断治疗值得临床关注。
本研究比较分析X线和CT扫描对强直性脊柱炎骶髂关节病变的诊断价值,为更好地指导临床工作提供依据,现将相关的病例资料总结分析如下。
入选病例均为我院2007年12月-2008年6月收治的强直性脊柱炎骶髂关节病变患者,共计 32例,其中男 26例,女6例;年龄 16-43岁,平均(24.5±1.4)岁;病史 3个月-20年,平均(3.8±0.9)年。
临床表现主要为反复发作的腰痛,腰骶部僵硬感,间歇怀或两侧交替出现腰痛和两侧臀部疼痛,严重者劣迹大腿。
X线检查:采用日本岛津500 mA EX-Fast X光机,摄取患者骨盆正位和腰椎正、侧位片。
CT扫描:采用GE Light speed16排螺旋CT机,患者取仰卧位,两腿伸直,以骶髂关节下缘为基线,向头部作连续扫描,层厚8 mm,间隔8 mm,骨窗W1800/L300,软组织窗W250/L20。
强直性脊柱炎影像诊断PPT
正常腰椎正侧位（注意椎体的形状）
如何在平片上评价“方椎”？ 注意椎体的前上、下角
强直性脊柱炎
AS:椎体前缘 骨炎—强直
早期的水肿 后期的强直
髋关节AS：股骨头的同中心“项链样”骨质 增生，伴骨赘形成（黑箭）、囊变（白箭）
ASAS handbook.Ann Rheum Dis 2009.68
右足跟肌腱端炎
病理基础பைடு நூலகம்
• 非特异性肉芽肿性滑膜炎及纤维素沉积 为主，伴纤维化、骨化、滑膜炎及增厚。 更主要的是肌腱韧带的骨附着性炎症；
• 晚期，可见局灶性骨破坏区，骨质疏松， 甚至椎骨骨折。
本病与类风湿性关节炎相似。但渗出性变化较 轻，增殖性变化较明显。
影像学表现
•骶髂关节 几乎都从骶髂关节开始， 双侧受累，逐渐向上累及脊柱，骶髂 关节的X线改变分为五级：
急性期： 上：CT轴位 左：MR图
女，41岁，突发高热、 腰剧疼，血象高。
椎体结核
平片与CT MRI
腰椎结核2例
这是AS？ Hodgkin’s病
• 血清RF阴性； • 好发于15-30岁的男性，女性少见。有遗传倾向患
者的直系亲属中50%具有HLA-B27,并且直系亲属 发病者为20%； • HLA-B27阴性者，据典型影像仍可诊断AS。
临床表现
• 腰背僵硬和疼痛 • 腰背活动受限，并逐渐出现胸腰后凸畸形
早期AS的腰椎 前凸消失
后期AS的颈 胸椎后凸
脊柱的退行性变
DISH
椎间隙狭窄、椎板的骨质增生，骨桥形成（开始于横向）
终 板 炎
T2WI 例1：腰5-骶1终板炎
T1WI
T2WI压脂
例2：胸 腰椎多发 性椎体终 板炎并部 分脂肪性 退变
强直性脊柱炎大骨节病
3.影像学检查：对AS的诊断有极为重要的意义，98% ～100%病例早期即有骶髂关节的X线改变，是本病诊 断的重要依据。以胸椎和腰椎病变的患者，
当前11页，共46页，星期日。
X线片表现为相邻椎体相互连接，形成所谓“竹节样脊柱。”
骶髂关节炎X线诊断标准分为5期：
0级为正常骶髂关节， Ⅰ期为可疑骶髂关节炎，
3分：夜间持续疼痛，明显干扰睡眠。
当前17页，共46页，星期日。
（3）脊柱痛评定： 0分：严格的触诊和叩诊无疼痛； 1分：触诊和叩诊或活动时有轻度疼痛； 2分：触诊和叩诊或活动时有中度疼痛；
3分：触诊和叩诊或活动时有疼痛，并有中度到重度的活 动受限；
4分：触诊和叩诊或活动时及脊柱基本不动时也不能 耐受的疼痛。
当前28页，共46页，星期日。
临床特点
一年四季均可发病，但以春季发病最多，且症状较重，秋冬两季 次之，发病与性别无关，多发生于骨骺未闭合的儿童和青少年， 但成人也可发病，发病年龄最小者为3～8个月，以6～18岁者最多 。 本病起病和发展都较缓慢，呈急性或亚急性过程者仅占3%左右 ，轻型病人或病变早期常无明显症状，有时可感觉疲乏及四肢活 动不灵活，尤其在早晨，常需活动一番才能运动如常，指(趾)和小 腿出现痉挛及隐痛，此为本病的前驱症状，在检查时可发现指， 腕，肘，膝，踝关节有触痛和不定时的捻发样摩擦音，手指末节 轻度向掌侧弯曲，尤其多见于示指。
当前6页，共46页，星期日。
此外，耻骨联合亦可受累，骨盆上缘、坐骨结节、股骨大粗 隆及足跟部可有骨炎症状，早期表现为局部软组织肿、痛， 晚期有骨性粗大。一般周围关节炎可发生在脊柱炎之前或以 后，局部症状与类风湿关节炎不易区别，但遗留畸形者较少 。
当前7页，共46页，星期日。
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强直性脊柱炎的早期诊断：骶髂关节影像学异常的重要性
强直性脊柱炎（AS）通常骶髂关节最先累及，病变后期可导致脊柱周围韧带钙化而致骨性强直，病变呈不可逆性，致残率高。
由于AS 发病早期临床表现和实验室检查均缺乏特异性，因此早期发现骶髂关节影像学异常改变对AS确诊及治疗尤为重要。
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AS分类标准的变化
1984年修订的纽约标准包括：①腰背痛病程持续3个月以上；②腰椎活动受限；③胸廓范围小于同龄或正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。
患者若具备④并附加①～③任意一项即可诊断AS。
2009年国际脊柱关节炎评价工作组（ASAS）推荐的最新国际认可的中轴性脊柱关节病（SpA）分类标准包括：①起病年龄＜45岁和腰背痛＞3个月的患者；②影像学提示骶髂关节炎加上≥1个SpA特征；③HLA-B27阳性加上≥2个SpA特征。
符合①＋②或①＋③即可诊断。
其中影像学提示骶髂关节炎是指MRI提示骶髂关节活动性炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎，明确的骶髂关节影像学改变（根据1984年修订的纽约标准）。
SpA特征包括：炎性背痛；关节炎；起止点炎；眼葡萄膜炎；指（趾）炎；银屑病；溃疡性结肠炎；对非甾体抗炎药（NSAIDs）反应好；SpA家族史；HLA-B27阳性；C-反应蛋白升高。
两项标准均强调影像学检查对AS诊断的重要意义，纽约标准着重从X线、CT对骶髂关节骨质破坏情况进行分级，虽然提高了AS诊断的敏感性，但是对早期不典型患者极易漏诊，发病7年左右才能被确诊；2009年ASAS标准强调MRI检查在骨质破坏之前发现炎性表现的重要价值，并结合临床症状、家族史、实验室检查进行综合考虑，明显提高早期诊断率，分类中轴型与周围型SpA患者，有效指导早期治疗。
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AS骶髂关节病变的影像学表现
X线与CT检查1984年纽约标准骶髂关节分级是以X线为标准，CT与X线分级标准基本相同，AS首先表现为骶髂关节面模糊、关节周围可有轻度的骨质疏松，关节面下有小囊变，继而关节面下出现骨质破坏和吸收区，关节面呈毛刷状和锯齿状改变。
关节间隙出现“假性增宽”，晚期关节周围出现不规则骨质增生硬化区，关节间隙变窄甚至消失，直至骨性强直或畸形。
骨盆X线片是经济、简便、辐射小的影像学检查方法。
但骶髂关节面解剖形态凹凸不平，再加上X线密度分辨率低，二维重叠影像以及患者拍摄时体位的限制、肠内容物干扰等因素，降低了X线片对骶髂关节炎诊断的敏感性和准确度，漏诊率高。
欧美国家通常采用患者俯卧位，后前位成像，球管角度倾斜25°～30°，可减轻或消除骶髂关节解剖结构重叠的缺点，但此种成像方法尚未达成国际认可。
CT的优势在于密度分辨率高，且不受组织重叠的影响，精准显示硬化、侵蚀、囊变及关节间隙变化，但对于没有骨质破坏的早期病变检出率较低，且无法显示关节软骨、韧带及关节囊改变，对于急性炎性改变如滑膜炎和骨髓水肿，CT不能显示。
MRI检查MRI与X线及CT相比具有软组织分辨率高、多平面成像且无放射性的优点，能发现骨髓水肿、软骨的异常及骨髓内脂肪沉积，对骶髂关节面下的炎症表现敏感，可提高临床早期诊断率，但与X线、CT相比，对细微骨质破坏、硬化敏感性差。
放射性核素骨显像放射性核素骨显像从分子水平反映人体的生理、病理变化。
骶髂关节炎在骨质没有破坏之前，病变部位血供、骨盐代谢和成骨活动活跃，髂关节/骶骨比值（S1/S）升高，骨显像即可发生异常，而在病变晚期关节强直融合，病变基本处于静止阶段，骨代谢活动相对降低或接近正常，因此，核素骨显像可以提前发现AS并推测其活动情况，为临床诊断治疗提供可靠依据，故其敏感性较高。
此外，全身骨显像还可发现AS除骶髂关节外的隐匿性病变。
关于SPECT/CT与MRI对AS骶髂关节病变的诊断效能，国内外文献均罕见提及，未来仍需进一步研究。
超声检查超声可通过高频探头实时动态检测早期AS骶髂关节病变，滑膜囊、韧带、肌腱由于周围炎症及关节腔积液影响，表现为回声减低或不规则的无回声区，骨质破坏前形成的血管翳可通过超声检测到血流明显较常人增多，超声简便价廉无辐射，可作为AS早期筛查手段之一，但目前尚未得到国际一致认可。
因此对超声检测发现骶髂关节异常血流信号，建议进一步做MRI检查。
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小结
AS起病缓慢，早期临床症状及实验室检查均不典型，部分医师对AS诊断思维方式存在误区。
原因主要包括：①对AS分型认识不全，过于重视中轴型，忽视外周型，尤其是幼年型AS常以髋关节炎为首发表现。
②检查方法不当，对于临床症状明显，X线或CT检查阴性的早期AS患者应该进行MRI、SPECT/CT或彩超检查。
③过度强调HLA-B27阳性对确诊AS的重要性。
④过分强调性别、年龄差异，忽视女性患者及老年人。
AS属于常见的慢性自身免疫性疾病，早期发病隐匿，临床及实验室检查均不典型，诊断困难、误诊率高，一般在9年左右，且病程缠绵难愈，晚期可造成脊柱强直、畸形，患者生活质量低下，难以逆转。
本文从AS诊断标准的演变、影像学检查对早期AS骶髂关节病变的诊断价值、误诊原因等方面进行综述，以期提高AS早期诊断准确率及患者生活质量。
参考文献（略）
作者：李璐，张敏河南中医药大学。