村所卫生监督协管检查表
卫生监督协管现场检查记录
第六节卫生监督协管现场检查记录
（生活饮用水）
一、基本情况
单位名称：负责人：联系电话：
单位地址：邮政编码：
供水人口数：万，日需水量：㎥
设施基本结构：蓄水池□水箱□
水处理：（过滤□软化□矿化□消毒□其他□）
二、检查结果
1、制度、设施与记录
（1）卫生管理制度：有□无□（2）水质污染报告制度：有□无□（3）水质污染防范措施：有□无□（4）设施清洗、消毒和检验记录：有□无□2、卫生管理人员数：，持有健康证人数：，卫生知识培训人数：
3、设施卫生安全
（1）设施投入使用前是否有卫生行政部门参加了设计审查、竣工验收和水质监测：是□否□（2）蓄水池周围10m以内无污染源：有□无□（3）水箱周围2m内有无污染管线及污染物：有□无□（4）室外蓄水池出口应高于地面20-50cm；并设有防护设施；（5）饮用水箱或蓄水池是否专用：是□否□；入口有无上锁装置：有□无□（6）溢水管与泄水管是否与下水管直接连通：是□否□（7）涉水、消毒产品是否具有有效卫生许可批件：是□否□（8）每年按规定对设施进行全面清洗、消毒：是□否□（9）每年对水质进行检验，并有检验报告：是□否□
陪同检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。
卫生监督协管信息报告登记表、卫生监督协管巡查登记表
卫生监督协管信息报告登记表、卫生监督协管巡查登记表附件1
卫生监督协管信息报告登记表
机构名称:
序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人
注:1.信息类别:食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医,采供血,。
2.信息内容:注明发现问题,隐患,的地点、内容等有关情况简单描述。
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度
序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注
注:对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医,采供血,开展巡查～填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式,如报告卫生监督机构或帮助整改等内容,。
卫生监督协管考核表
6
5
第 1 页
考核指标 考核内容
考核标准
考核方式
分值 6 5 6 6
得分
扣分原因
2、以户为单位建立行政许可档案（2分），申请资料完 查阅资料， 整（2分），建档率100%（2分）。 现场抽查3户 3、餐饮单位行证许可合格率100%。（5分） 现场查看3户
4、建立辖区内餐饮服务单位数据库（2分），并及时更 查阅资料 新（2分），有花名册（2分）。 5、建立辖区内餐饮服务单位日常巡查档案（3分），以 查阅资料 户为单位建档率100%（3分）。 6、对辖区内餐饮单位卫生监督巡查覆盖率达100%，每 季度巡查1次（2分）；按要求制作《卫生监督协管服务 现场巡查记录》、《卫生监督协管服务巡查登记表》 查阅资料 （3分），对存在问题的单位下达《卫生监督协管服务 意见书》，督促整改落实（3分）。 7、按《贵州省餐饮服务食品安全监督量化分级管理指 南》(暂行)要求，对餐饮单位进行量化管理，将《餐饮 查阅资料 服务食品安全量化评分表》纳入日常巡查档案管理。 （3分） 8、按《贵阳市农村群体聚餐报告管理暂行规定》、《 清镇市家庭自办宴席食品卫生安全管理办法（试行）》 查阅资料 要求，对农村群体聚餐进行管理，有申报备案登记表 （2分）、现场卫生检查情况表（3分）。 9、餐饮服务单位消毒餐饮具使用率达100%。（5分） 现场查看3户
一、基本 条件 人员
房屋
设备
配备必须的办公、取证设备及个人防护用具等。办公设 备包括办公桌椅、传真电话、文件档案柜、计算机、上 网设备、复印机、打印机、扫描仪、碎纸机等。取证设 现场查看 备包括照像机、摄像机、录音笔等。（适应工作需要5 分）
5
按照公共卫生服务卫生监督协管项目和有关要求进行管 经费保障和 二、经费 理专款专用（3分），不得截留村级相关补助经费（3 查阅资料 管理 分）。 三、协管 食品卫生巡 1、有食品卫生餐饮服务卫生监督协管巡查工作计划（2 查阅资料 服务 查 分），半年有工作小结（1分），全年有总结（2分）。
督导检查表
被督导单位：督导人员：督导日期：
被督导单位：督导人员：督导日期：
被督导单位：督导人员：督导日期：
被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区健康教育督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区居民健康档案督导检查被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区慢病防治督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区卫生监督协管督导检查被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区老年保健督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区精神卫生督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：。
卫生监督协管巡查登记表
甘肃省卫生监督协管文书公共场所巡查记录表单位名称：法人/负责人：经营地址：联系电话：经营项目：卫生许可证号：1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全（从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好，空气清洁是□否□4、旅店业：应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒；是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑；是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品；是□否□浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒、无积水、无异味；是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志；是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。
是□否□6、理发美容业应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放；是□否□应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内；被检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份报卫生监督所。
甘肃省卫生监督协管文书职业卫生巡查记录表一、单位基本情况1．单位名称法定代表人（负责人）地址联系电话2．企业存在的职业病危害类别石棉尘□石英砂□其他粉尘□；有机溶剂□有机毒物□;噪声□其他物理因素□；放射性物质□；其他有害物质□3．企业现有职工人数人，接触职业病危害因素总人数人。
二、职业卫生管理1．是否设立职业卫生管理机构？是□否□2．是否配备职业卫生专业人员？是□否□（专职人/兼职人）3．是否制定相应的职业病防治计划或方案？是□否□4．是否给工人配备有效的个人防护用品？是□否□三、健康监护1．职业健康监护档案：有□无□（应建份，实建份）2．职业健康检查上岗前：应查人，实查人；在岗期：应查人，实查人，检出职业禁忌人，调离原岗位人；离岗时：应查人，实查人；四、职业卫生审查本年度有无新、改、扩建项目？有□无□是否经过卫生行政部门的职业卫生审查？是□否□被检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份报卫生监督所。
卫生监督协管考核表格
2016年乡镇卫生监督协管工作考核表被考核单位：2016年月日序号项目分值考核内容考核方法及评分标准扣分原因得分1制度建设20 9 卫生监督协管工作计划，工作小结、工作职责；人员分工，工作流程，工作守则等上墙。
是否设立宣传栏，开展法律法规等宣传、是否及时更新，档案管理。
共9项，每少一项扣一分。
11 监督协管工作制度(卫生监督人员工作制度、卫生监督协管学习培训制度、卫生监督协管信息报告制度、卫生监督协管廉洁自律制度、卫生监督协管岗位责任制度、卫生监督协管投诉举报制度、卫生监督协管案件交接制度、卫生监督协管档案管理制度、卫生监督协管检查考核及奖惩制度、卫生监督协管人员例会制度、卫生监督协管人员轮岗、转岗制度）。
每缺少一项制度扣1分2 饮用水卫生14 集中式供水、二次供水（档案建立基本信息全面、资料完整、详实、底数登记）共二大项，每大项7分，每大项少一小项扣1分6 每年开展巡查2次（有巡查登记表）、发现违法行为或举报填写《卫生监督协管信息报告登记表》、共二项少一项扣3分，少一次巡查扣1.5，发现违法行为未填写《卫生监监督协管信息报告登记表》扣1.5分。
3 学校卫生监督20 对辖区内学校卫生工作情况建立分户档案，底数登记，基本信息全面、资料完整8分共四项，少一项扣2分，扣完为止每年开展巡查2次，（有巡查登记表，包括学校传染病、生活饮用水公共场所卫生等）6分共三项，少一项扣2分，少一次巡查扣1分。
指导学校每学期完成一次传染病防控，生活饮用水等学校卫生知识宣传，有记录。
6分三项，少一项扣2分4 非法行医及采供血20 对协管范围内无证行医、执业地点处行医、无执业资格人员从事临床工作等非法行医行为有无登记上，有无巡查登记，是否每月开展1次巡查共三项，少一项扣1分，无月巡查少一次扣一分扣完为止5监督协管员管理7 建立卫生监督协管员档案、接受培训，每年不少于1次；了解卫生监督工作重点、了解相关法律法规；对监督文书种类、使用条件的掌握情况；行为规范符合要求，不存在越权监督执法共5项，少一证件扣0.5分。
医疗机构卫生监督检查表
4、执业助理医师在执业医师的指导下，按照其执业类别执业.（卫生院及村卫生室除外）
5、医师外出会诊符合规定，并建立医师外出会诊管理档案。
查阅医师外出会诊登记、审批手续
护士执业管理
1、具备护士执业资质，持证上岗，佩带统一胸卡，胸卡上载有本人姓名、职务或者职称。
现场查验、核对有关资料
3村卫生室诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动经县级卫生行政部门核准按照抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用分级管理目录的规定使4按期进行校验
天长市村卫生室、卫生服站、诊所卫生监督检查表
被检查单名称（公章）：负责人： 电话： 地址：
监督要点
检查内容
检查方法
检查情况
备注
机构与管理
1、<医疗机构执业许可证>悬挂明显处, 医疗机构类别、地址、单位名称、法定代表人、诊疗科目名称与核准机关批准使用的内容相对应。
核查正副本内容，现场查验
2、及时办理变更登记。医疗机构变更名称、地址、法定代表人或者主要负责人、所有制形式、服务对象、服务方式、注册资金（资本）、诊疗科目、床位（牙椅）的，必须向登记机关申请办理变更登记。
3、村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动，经县级卫生行政部门核准,按照《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用分级管理目录》的规定使用。
2、开展医疗废物处置工作培训。
3、产生的医疗废物分类收集。使用专用包装物及容器，有明显的警示标识和警示说明.
4、自行处置单位，使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物，应当消毒并作毁形处理；能够焚烧的，应当及时焚烧；不能焚烧的，消毒后集中填；医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天;登记记录完整。
卫生监督协管各种表格模板
附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称：
注：1、信息类别：公共卫生、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2、信息容：注明发现问题（隐患）的地点、容等有关情况简单描述。
3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。
无现象实行零报告。
附件2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称：年度
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查、填写本表。
备注栏填写发现问题后的处理方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等容）。
学校基本摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：
集中供水单位摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
公共场所摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
填表说明：1. 单位名称、地址均应填全称。
2. 许可项目统一规为：住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅、影剧院、音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。
3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。
医疗机构摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
非法行医摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
非法采供血摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
职业病摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日。
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村卫生室（所）卫生监督（协管）检查表
单位名称：负责人：
地址：联系电话：
一、基本情况：
1、《医疗机构执业许可证》登记号：，有效期至年月日，实际开展科目：
2、人员：现有医技人员名，其中执业（助理）医师名，乡村医生名。
3、诊疗场所使用面积平方米，是否三室分设：诊室、药房、治疗室（是否）
二、执业情况：
1、是否超出诊疗科目开展诊疗活动是否
2、《医疗机构执业许可证》上年度是否校验是否
3、是否有出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》是否
4、是否使用非卫生技术人员从事医疗活动是否
5、是否非法采集血液和原料血浆，非法组织他人出卖血液
是否
6、是否违法发布医疗广告是否
7、是否开展非医学需要胎儿性别鉴定或选择性别人工终止妊娠
是否
8、是否开展实验性临床医疗是否
9、门诊日志和处方：门诊日志是否登记完整是否缺少：姓名性别年龄住址单位主要症状初诊治疗方法
被检查人签名：检查人签名：
年月日年月日。