胆囊结石病历模板
胆石症外科病历
胆石症外科病历 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT 胆石症 [病例摘要] 患者，男性，38岁。 主诉：突发上腹部疼痛2天，发热、黄疸1天。 现病史：2天前无明显诱因，突发性出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，阵发必珈剧，向右肩及右后背部放散，疼痛时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。曾在当地医院静点“消炎药”（用药不详），未见明显好转。一天前出现寒战、发热，体温达39。左右，并出现皮肤巩膜黄染，尿色如桔汁状，故来我院诊治。 既往史：既往有右上腹疼痛发作史。 个人史：有烟酒嗜好。 家庭史：家庭成员无类似疾病记载。 体格检查：体温39。5，脉搏96次/分，呼吸24次/分，血压120/MMHG。急性痛苦病容，表情淡漠，巩膜黄染，皮肤黄染。双肺叩诊无异常，听诊未闻及干湿啰音。心界不大，心律齐，心率96次/分，各瓣膜区无杂音。腹部见外科情况。脊柱、四肢无畸形。双膝腱反射存在。克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。 外科情况：腹平坦，腹式呼吸减弱。右上腹压痛、反跳痛、肌紧张阳性。右上腹可触及肿大之胆囊，触礁痛明显。肝区叩痛阳性，肝浊音界位于右锁骨中线第4肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。 辅助检查： １． 血常规：WBC18。5X10`9/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞占15%，T-BIL78UMOL/L。（参考值3~20UMOL/L），D---BIL58UMOL/L（参考值0~7UMOL/L），I---BIL20UMOL/L（参考值3~13UMOL/L）。 ２． 腹部B超肝脏增大，肝内胆管扩张。胆总管直径2。0CM，胆总管未端可见2个强回声光团，直径分别为2。3CM及2。0CM，后方伴声影。胆囊增大10X6CM。 ３． 腹部X线透视右侧膈肌明显增高，无隔下游离气体，未见液气面。 初步诊断：胆总管结石 [诊断依据] 突发上腹剧痛2天，寒战、发热、皮肤巩膜黄染1天。 体检右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，胆囊增大。 化验白细胞增高，总胆红素、直接胆红素均增高。 B超示胆总管扩张，胆总管末端探及结石回声。 [鉴别诊断] １． 壶腹周围癌病人可有明显黄疸和隐痛，但一般皮肤巩膜黄染在先，而且是进行性加重，疼痛一般是右上腹胀痛不适，无胆绞痛和寒战、高热。B超和CT检查可发现胰头部占位或胆总管末端占位，有助于诊断。 ２． 胃十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史，发病有季节性。一般穿孔前有上腹痛加重病史，并突然刀割样疼痛。体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张，腹膜刺激征较重。X线透视下可见膈下游离气体，腹穿可抽出混浊性液体。 ３． 急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史，上腹疼痛剧烈并向腰背部放散。腹部体检可有上腹压痛、肌紧张。B超检查可有胰腺形态变化。血、尿淀粉酶升高，腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。 [进一步检查] １． 血、尿淀粉酶、尿常规。 ２． 腹部平片。 ３． 腹部CT。 [治疗原则] 抗炎症治疗同时急诊手术。
胆囊结石 入院病历(精选.)
住院病历姓名：.. 科别外科病室：住院部床号：14床住院号:入院病历姓名：..籍贯：*****性别：女现住址：*******年龄：43岁入院日期：2014-2-25 11:00婚姻：已婚记录日期：2014-2-25 11:00职业：.. 病史陈述者：患者本人民族：..族可靠程度：可靠主诉：右上腹间歇性疼痛1年，加重8天。
现病史：该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛，疼痛呈间歇性隐痛，可向右肩背部放射痛。
无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧灼，无腹泻及便血，无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。
曾在我院救诊，以“胆囊炎”之诊断，给予抗炎、利胆、对症等口服药治疗（具体药名及剂量不详）后症状好转。
上述症状常在饮食大量油腻食物后明显。
随服抗炎及利胆类药物（阿膜西林2片、消炎利胆片6片）后症状时缓时重。
近8天前上述症状加重。
为求进一步诊治今日遂到我院门诊救诊，检查腹部B超并以“1.慢性胆囊炎2.胆囊结石”之诊断收入院，此次发病以来患者食纳及睡眠尚可，体重无明显减轻，大小便正常。
既往史：平素体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无食物及药物过敏史，无外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍,无长期外地居住史，无传染病人接触史，无吸烟，无酗酒，无其他特殊嗜好，否认有性病和治游史。
家族史: 否认家族中有遗传性疾病及相关的病史，无传染病史。
体格检查体温:36.6℃脉搏:78次／分呼吸:19次／分血压:110/70mmHg 一般情况可，神志清、精神可、营养、发育正常、活动自如，呈慢性病容，步入病房、查体合作。
全身皮肤黏膜未见黄染及出血点。
各浅表淋巴结未扪及肿大。
住院病历姓名：.. 科别外科病室：住院部床号：14床住院号:头颅五官端正，无畸形，眼睑无苍白，睑结膜未见出血点，眼球运动正常，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
外耳道无流脓，乳突无压痛，听力正常。
鼻形正常，鼻腔通畅、无分泌物。
胆囊炎伴结石住院病人记录
住院病人记慢性胆囊炎伴胆囊结石主诉：反复右上腹疼痛5年。
现病史：患者入院前1年无明显诱因开始出现右上腹疼痛，疼痛部位固定，无向他处放射，与体位改变及活动无明显关系。
疼痛呈间断性发作，程度较轻，每年发作约1次，每次持续约1-2分钟，以劳累、活动后加重，休息、静卧后减轻。
平素有厌油腻食物感，与饮食前后疼痛无明显关系。
就诊于当地医院，检查诊断为“慢性胆囊炎伴胆囊结石”。
由于症状较轻，未在医院治疗。
自行间断口服中药等可缓解。
近来患者右上腹疼痛发作较前频繁，持续时间延长，可向右肩部放射，伴有恶心，无呕吐，无腹胀、腹泻，无胸痛、气促，无血尿、少尿。
今为进一步治疗，来我院诊治，门诊以“慢性胆囊炎伴胆囊结石”收住入院。
自此次发病以来患者神志清，精神较差，夜间睡眠尚可，体重无明显变化，大小便正常。
既往史：既往体健，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病史，无“肝炎”、“肺结核”、“伤寒”等传染病史。
无手术及外伤史。
无食物及药物过敏史。
无输血史，预防接种史不详。
个人史：出生于原籍，否认疫水接触史及疫区生活史。
无粉尘、毒物及放射性物质接触史。
居住条件一般，个人生活规律，无烟酒嗜好。
婚育史：已婚已育，婚后子女体健。
家族史：父母健在，否认家族中有类似病史，否认“血友病、精神病、肿瘤”等各种遗传性疾病史。
体格检查T: 36.0℃，P: 55次分，R: 12次/分，BP:85/60mmHg 一般情况：神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，体型正常。
正常面容，表情安静，步行入院，对答切题，自动体位，查体合作。
皮肤粘膜：全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见瘀斑。
皮温正常，湿度正常，未见水肿。
未见肝掌，未见蜘蛛蜘。
淋巴结：耳后、枕后、颌下、颈部、腋下、腹股沟区等全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅正常，头发分部正常，眼睑无浮肿，眼球无异常，巩膜无黄染，结膜充血。
角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。
外耳道正常，无异常分泌物，听力正常，乳突无压痛。
胆囊结石患者的临床典型病例分析
胆囊结石患者的临床典型病例分析胆囊结石是一种常见的胆道疾病，其发病率在成人中较高。
胆囊结石的形成与多种因素有关，如胆汁成分的改变、胆囊功能异常、胆道感染等。
为了更好地了解胆囊结石的临床特点和治疗方法，本文将对一些典型病例进行分析。
病例一：患者_____，女，45 岁，因右上腹疼痛反复发作 1 年入院。
患者自述疼痛多在进食油腻食物后发作，呈阵发性绞痛，可向右肩部放射。
伴有恶心、呕吐等症状。
体格检查：体温 368℃，脉搏 80 次/分，呼吸 20 次/分，血压 120/80 mmHg。
右上腹有压痛，Murphy 征阳性。
实验室检查：血常规白细胞计数轻度升高，肝功能正常。
影像学检查：腹部 B 超显示胆囊内有多个强回声光团，最大直径约15cm，后方伴有声影，可随体位改变而移动。
诊断：胆囊结石伴胆囊炎治疗方案：患者症状明显，且胆囊结石较大，有手术指征。
行腹腔镜胆囊切除术。
术后患者恢复良好，腹痛症状消失。
病例二：患者_____，男，32 岁，因体检发现胆囊结石入院。
患者无明显症状，日常饮食正常，无腹痛、恶心、呕吐等不适。
体格检查：腹部无明显压痛，Murphy 征阴性。
实验室检查：各项指标均正常。
影像学检查：B 超显示胆囊内有单个结石，直径约 08cm。
诊断：无症状胆囊结石治疗方案：对于无症状的胆囊结石，一般先采取观察和随访的策略。
嘱咐患者定期复查 B 超，观察结石的大小、数量及胆囊的变化。
病例三：患者_____，女，58 岁，因右上腹剧痛伴发热、黄疸 3 天入院。
患者既往有胆囊结石病史多年。
体格检查：体温 385℃，脉搏 110 次/分，呼吸 22 次/分，血压100/60 mmHg。
右上腹明显压痛、反跳痛，Murphy 征阳性。
皮肤、巩膜黄染。
实验室检查：白细胞计数显著升高，肝功能显示胆红素升高，转氨酶也有不同程度的升高。
影像学检查：B 超显示胆囊明显增大，胆囊内有结石，胆总管扩张。
诊断：胆囊结石并发急性梗阻性化脓性胆管炎治疗方案：患者病情危急，立即进行抗感染、抗休克治疗，并紧急行胆囊切除、胆总管探查取石及 T 管引流术。
胆囊结石患者的临床典型病例分析
胆囊结石患者的临床典型病例分析胆囊结石是一种常见的胆道疾病，其发病率在全球范围内呈上升趋势。
胆囊结石的形成与多种因素有关，如胆汁成分的改变、胆囊收缩功能障碍、胆道感染等。
本文将通过对几个典型病例的分析，深入探讨胆囊结石患者的临床表现、诊断方法、治疗策略以及预后情况。
病例一：患者_____，女，45 岁，因右上腹疼痛 2 天入院。
患者自述疼痛为持续性钝痛，伴有恶心、呕吐。
查体：右上腹压痛，墨菲氏征阳性。
实验室检查：白细胞计数升高，肝功能正常。
腹部超声检查显示胆囊内可见多个强回声光团，最大直径约 15cm，后方伴声影。
诊断：胆囊多发结石伴胆囊炎治疗：患者入院后给予禁食、抗感染、解痉止痛等对症治疗。
待症状缓解、炎症控制后，行腹腔镜胆囊切除术。
手术过程顺利，术后患者恢复良好，无并发症发生。
病例二：患者_____，男，60 岁，因体检发现胆囊结石 1 年入院。
患者无明显症状，偶尔有右上腹饱胀不适感。
查体：无明显阳性体征。
实验室检查：各项指标均正常。
腹部超声检查显示胆囊内有单个结石，直径约 20cm。
诊断：胆囊单发结石治疗：考虑到患者年龄较大，结石较大且无明显症状，与患者充分沟通后，决定采取定期复查腹部超声的保守治疗方案。
患者每半年复查一次，至今结石大小及症状无明显变化。
病例三：患者_____，女，32 岁，因突发右上腹剧痛 4 小时入院。
患者疼痛剧烈，向右肩部放射，伴有寒战、高热。
查体：右上腹明显压痛、反跳痛，腹肌紧张。
实验室检查：白细胞计数显著升高，肝功能异常。
腹部 CT 检查显示胆囊结石嵌顿于胆囊颈部，胆囊增大，周围有渗出。
诊断：胆囊结石嵌顿伴急性胆囊炎治疗：立即给予抗感染、补液、纠正水电解质紊乱等治疗，并急诊行胆囊切除术。
术中发现胆囊炎症严重，与周围组织粘连紧密，手术难度较大，但最终顺利完成。
术后患者出现了切口感染，经过积极的抗感染治疗和切口换药，最终痊愈出院。
通过以上三个典型病例，可以总结出胆囊结石患者的临床表现具有多样性。
胆囊炎病历模板
胆囊炎病历模板患者姓名，XXX 性别，男年龄，45岁职业，会计师。
主诉，右上腹疼痛半年，加重3天。
现病史，患者半年前开始出现右上腹疼痛，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
疼痛性质为隐痛，无放射痛。
近3天来疼痛加重，伴有发热、寒战，尿色深黄。
就诊于我院急诊科。
既往史，患者平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。
否认手术史、输血史。
否认药物过敏史。
个人史，否认酗酒史、吸烟史。
否认接触有毒有害物质史。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染。
心肺听诊无明显异常。
腹部，右上腹压痛明显，未扪及包块，肝、胆、脾未及明显肿大。
肠鸣音亢进，未见移动性浊音。
实验室检查，血常规，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞85%；肝功能，ALT 120U/L，AST 100U/L，总胆红素40μmol/L；血清淀粉酶，200U/L；血清胆红素，40μmol/L；血清总胆汁酸，20μmol/L。
B超，胆囊壁增厚，内有多发结石，胆囊积液明显。
诊断，胆囊炎。
处理，1.禁食、胃肠减压、抗感染、改善胆汁排泄等对症治疗；2.胆囊造影术、腹腔镜胆囊切除术等手术治疗。
观察，1.密切观察病情变化，定期复查肝功能、B超等检查；2.注意观察手术后病情变化，密切观察术后并发症情况。
出院指导，1.术后注意休息，避免剧烈运动；2.饮食清淡，避免油腻食物，多食蔬果；3.定期复查，遵医嘱用药，避免药物滥用；4.注意个人卫生，避免感染。
以上为患者XXX的病历记录，根据患者的症状表现、体格检查和实验室检查结果，诊断为胆囊炎。
患者已接受对症治疗，并计划进行胆囊切除术。
出院后，患者需注意休息，遵医嘱用药，定期复查，避免药物滥用。
同时，饮食方面需注意清淡，避免油腻食物，多食蔬果，注意个人卫生，避免感染的发生。
希望患者能够配合治疗，术后能够顺利康复。
胆囊结石首程模板
患者，女，41岁，住杭州市滨江区西兴镇协同村，主因“反复右上腹痛一年余，再发四天”入院。
初步诊断：胆囊结石、慢性胆囊炎急性发作。
诊断依据：
1.患者，女，41岁；
2.反复右上腹痛一年余，再发四天；
3.查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺无殊。
腹平，右上腹压痛阳性，无反跳痛，无肌卫，墨菲氏征阴性，腹部其余部位无压痛，肠鸣音3次/分，移动性浊音阴性；
4.B超（2007－10－01，本院）：胆囊多发结石。
鉴别诊断
1.急性胰腺炎：腹痛多位于左上腹，呕吐后腹痛不缓解，腰部托举痛阳性，化验血尿淀粉酶升高，B超提示胰腺肿大、周围渗出，与该患者临床特点不符，可鉴别；
2.消化性溃疡穿孔：多有溃疡病史，表现为突发上腹部剧烈疼痛，迅速波及全腹，查全腹肌紧张呈板样强直，压痛、反跳痛明显，以上腹部最为显著，肝浊音界消失，腹部立位片可见膈下游离气体。
该患者无上述特点，可排除。
诊疗计划：
1.完善相关检查，积极术前准备。
2.择期行OC或LC。
1.头孢唑肟针（3.0，bid）及替硝唑针（200ml，qd）抗感染，泮托拉唑针（40mg，qd）制酸，硫酸镁解痉，补液，对症及支持治疗。
2.完善相关检查（如MRCP），积极术前准备，限期行OC或LC。
3.如病情加重，有胆囊穿孔可能，须急症手术。
医生：。
胆囊结石入院病历之欧阳理创编
入院病历腔名 / .. *****柑剔：女观件址：耳龄：43 岁入日期；2014-2-25 11:00煥畑.•己烙彳乙录日輛：2014-2-25 11:00职业.•.傭史粽述者；患老冷人民族••..族可喩程＜/可猛殳诉：右上腰间融住疼痛1耳，施唾8夭。
观拓史：孩患老子一耳悄尢聊显穗因卄胎出现右上腹部耒适疼痛，疼痛農间歇徃隐痛，可向右肩背部微射痛。
尢決痛、決聲,尢惡皿、晅吐，尢负孩、峻花、烧妁，无腹泻及便血，无尿频、尿急、尿痛著伴随症状。
會衣我院就轸, M “胆後炎"之诊斷，終孑杭炎、利胆、対症著口服需箔疗（臭俸轎名及劃蜃眾祥丿后症状朝無。
上述症状纟恵欲食 ?；蜃油膩食扬后明蚩。
随服抗炎及利胆类希扬（阿膜血林2片、消炎利胆片6片丿后症状时後时重。
迫8夭谕上述症状加喳。
尙朮进一步轸诒冬日遂创我浣门诊就诊，检圭腹部B起弄MT•慢柑胆後炎2.胆後秸右，之诊斷收入忧，此茨农為M耒患龙食酣及睦畅浙可，俸喳无明至减轻，A 小便正纟。
就捡史；年俸俸健，i•认“肝炎、猪如伤寒''劣传染病史, 无食扬及需物过敏史，无外伤及手术史，无綸血史，撅防接种史耒祥。
个人史：望于原籍，无丧期外地捂住史，尢传染拓人接触史，尢呱烟，无點滴，尢其他持殊囉虧，忌认韦住拓和箔游史。
家族史：总认家族屮痛遗传住痪拓及相关的病史,无传染病史。
俸泯：36.6°C脉搏：78决/今畤•及:19茨/今血层：110/70mmHg 一锻楷况可，神志请、榴神可、营恭、安育正纟、活铀自血，呈慢徃拓容，步入病房、黄俸合作。
舍身皮嵌黏朕不见黄染及出血支。
各、處乗淋巴转/•扪及肿丈。
決颅五官境正，无畸形，眼絵无卷白，絵於膜/*见出血点，眼球运刼正纟，巩膜尢黄染，命朕逵明，班侧歧孔著丈劣（8,对芜反射Ao外耳道尢骯腋，孔突尢层痛，听力正纟。
4- 形正纟，鼻腔通畅、无今淤扬。
磊翼无扇刼，舜窠氐无在痛。
口念尢农紺，口腔粘朕无债疡。
易龈尢壮肿潘腋。
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主诉:反复右上腹闷痛半年之马矢奏春创作
现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹
剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕
吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提
示“”，诊断为“胆石症、胆囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗
（具体不详）腹痛可缓解。此后，每于劳累、进食油性食物后，
上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处
理均可好转。近2个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身
疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹
泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输
液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为完全诊
治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。辰下：胁肋
隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手
术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地
居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无
烟酒等不良嗜好。
婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性
疾病史。
体格检查
T 36℃ P 86次/分 R 19次/分 BP
125/70mmHg
神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊
气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体
位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘
蛛痣；全身浅表淋凑趣未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，
巩膜无黄染，结膜无惨白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，
外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压
痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉
怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运
动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性
罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内
0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及
杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑
突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳
性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音
及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛
叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，
巴氏征、克氏征未引出。舌红少苔，脉细弦而数。
辅助检查：
肝胆B超（本院2007.11.15）：1.胆总管及左肝内胆管，左
肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙
样结石4.肝实质不均。
血惯例（县医院2007.11.15）：无明显异常。
肝功（县医院2007.11.16）：GGT65IU/L，余指标异常。
腹B超（县医院2008.5.22）：1.肝光点增粗增强，请结合肝
功，左肝管及左肝内胆管结石并轻度扩张2.胆囊炎，胆囊泥沙样
结石，胆总管轻度扩张3.胰脾肾未见明显异常。
血生化（县医院2008.5.22）：碱性磷酸酶186IU/L，葡萄糖
6.5mmol/L，总胆固醇6.87mmol/L，乙肝概况抗原阳性。
初步诊断：
中医诊断：胁痛
肝阴缺乏
住院
医师：
主治
医师：