昏迷诊治流程

急诊科学习资料 1 昏迷诊治流程 昏迷是意识障碍的最严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生的意识丧失或随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态。 正常情况下，人的意识需要一个完整而正常的中枢神经系统维持，其中较重要的部分为： ①上行网状激活系统; ②丘脑; ③丘脑下部激活系统; ④大脑皮层。因此，凡上述各部发生器质性或可逆性病变时，均可导致意识障碍或昏迷。

一、昏迷的原因 脑功能障碍 缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用引起的神经损伤 严重肺部疾病、贫血、休克及CO、氰化物、硫化氢中毒 内源性中枢神经毒物 肝性脑病、输尿管乙状结肠吻合术后、CO2麻醉、高血糖 外源性中枢神经毒物 乙醇、异丙醇、酸性物质中毒、镇静剂和麻醉剂、抗惊厥药物、精神类药物、 异烟肼、重金属 内分泌障碍 粘液水肿性昏迷、甲状腺毒症、Addison病、Cushing综合征、嗜铬细胞瘤 中枢神经系统离子环境异常 低钠血症、高钠血症、低钙血症、高钙血症、低镁血症、高镁血症、低磷血症、 酸中毒、碱中毒 环境异常与体温调节异常 低温、中暑、神经抑制恶性综合征、恶性高热 颅内高压 高颅压性脑病、脑假瘤 中枢神经系统炎症或浸润 脑膜炎、脑炎、脑病、脑血管炎、SAH、类癌脑膜炎、创伤性轴索剪切伤 急诊科学习资料 2 原发性神经或胶质疾病 Creutzfeldt-Jakobs病、Marchiafava-Bignamis病、肾上腺脑白质营养不良、 进行性多灶性脑白质病、癫痫和癫痫发作后状态 脑的局灶性损伤 出血（创伤性和非创伤性）及压迫 脑干、硬膜外、硬膜下、垂体卒中、脑桥出血、脑干梗死、基底动脉性偏头痛、 脑干脱髓鞘、小脑出血、后颅窝硬膜下或硬膜外出血、小脑梗死、小脑肿瘤、 小脑脓肿、基地动脉夹层 梗死 动脉血栓形成、动脉栓塞、静脉闭塞 肿瘤 脑脓肿

二、临床表现 分类 临床表现 嗜 睡 昏迷前初期表现,处于持续睡眠状态，但能被痛觉及其他刺激或言语唤醒，并能做适当的运动或言语反应。觉醒状态维持时间较短，当外界刺激停止即转入嗜睡状态，有时烦躁不安或动作减少。 昏 睡 介于嗜睡和昏迷之间的一种状态，觉醒功能严重受损，需用较强烈的刺激才可以唤醒，无自主言语或言语含混。对指令无反应或不正确，当外界刺激停止，立即转入昏睡。自发性言语较少见，常可见到自发性肢体运动，对痛觉刺激呈现防御回避动作。 昏 迷 是一种最严重的意识障碍，觉醒状态、意识内容及随意运动完全丧失。 浅昏迷 对强烈的痛觉刺激仅能引起患者肢体简单的防御性运动，但对外界较强烈的刺激无反应，自发性言语及随意运动消失。脑干生理反射（如瞳孔对光反射、角膜反射及压眶反应）存在或反应迟钝，生理反射正常、减弱或消失，可有病理反射。生命体征平稳或不平稳。 急诊科学习资料 3 深昏迷 所有反射（脑干反射、浅反射、深反射及病理反射）均消失，生命体征不稳定，有自主呼吸，但节律可有不规则，多伴有通气不足。

三、病史及症状 注意昏迷发生的急缓、患者的既往史、外伤史、酗酒史等。突然昏迷应考虑脑出血、脑栓塞或高血压脑病；昏迷持续时间较短应考虑一过性脑供血不足可能。昏迷前如有剧烈头痛、呕吐，可能有颅内压增高，应考虑脑肿瘤、脑脓肿、脑出血、脑膜炎等。 昏迷常可伴有：①喷射性呕吐：多见于颅内高压；②尿、便失禁；③抽搐：可表现为局限性或全身性、持续性或间歇性；④高热：见于全身或颅内感染、颅内病变导致体温中枢调节紊乱；⑤体温降低：见于乙醇和巴比妥中毒、低血糖等；⑥呼吸气味的异常，呼吸频率增快或减慢、深浅节律丧失；⑦不自主运动：常见肌阵挛、扑翼样震颤等；⑧偏瘫、交叉瘫或四肢瘫；⑨脑膜刺激征：多见于颅内感染、蛛网膜下腔出血或脑疝；⑩面色异常（如肝病面容、CO中毒面容、贫血面容等）、皮肤异常（干燥、湿冷、弹性减退、皮疹、外伤等）、眼底异常（眼底静脉怒张、出血、视乳头水肿等）变化、以及有无感染、上消化道出血、MODFS等并发症。 体格检查 体温 急性昏迷高热达39℃以上多为脑干、脑室出血及颅内感染等。 呼吸 呼吸障碍的兴致有时取决于昏迷发生的病因。Cheyne-Stokes和Biots呼吸多见于中枢神经系统疾病，间歇式呼吸患者预后多不良。 脉搏 伴有脉搏强弱不等、快慢不均的昏迷，很可能是房颤所致的脑栓塞引起。 血压 血压升高见于颅压升高、脑出血、高血压脑病、尿毒症等；血压降低见于感染性休克、糖尿病性昏迷、镇静安眠药和成瘾性药物中毒者。 其他检查 对于昏迷患者，在全面体检基础上，应特别注意以下几项检查内容：①神经系统检查：包括瞳孔大小和对光反射、眼球运动、脑干功能及运动反应、各种反射和脑膜刺激征检查。一侧减弱或消失或两侧反射不对称，提示脑局限性病变，深、浅反射由亢进到消失，均提示昏迷程度加深。深昏迷时，患者所有反射均消失。②眼底检查：急、慢性高血压、糖尿病、尿毒症或颅内压增高可见视乳头水肿或视网膜出血、成年人玻璃体膜下出血，高度急诊科学习资料 4 提示SAH；严重的视乳头水肿多数是较长时间的颅内压增高所致，应考虑颅内肿瘤、脓肿等占位性病变；③有无水肿、脱水、黄疸、皮疹、发绀、头部外伤等。 神经系统检查 病变部位

幕上病变 幕下病变 弥漫性脑损害/脑膜炎 瞳孔大小 正常大小，反应灵敏，脑疝早期一侧扩大，反应消失，晚期两侧同时扩大，光反应消失 中脑病变，瞳孔中等大小（约5mm），光反应消失；桥脑病变：针尖样（1-1.5mm）,光反应迟钝，Horner征阳性。 一般瞳孔大小及反应正常，可同时变大（<5mm）或同时变小（<2mm）；光反应科迟钝；抗胆碱能药物可使期增大（>7mm）或无反应；阿片中毒瞳孔呈针尖样。 眼球运动 正常 同向凝视（额叶病变） 凝视鼻尖（丘脑病变） 中脑病变内收障碍；桥脑病变眼球固定。位置居中或一个半综合征。 一般正常；水平或眼球震颤。

脑干功能 头眼反射及眼前庭反射存在，弥漫性病变头眼反射消失，前庭反射减弱或消失。 一侧病变，病变侧头眼反射消失。 头眼反射及眼前庭反射均存在。

运动反应 肌强直 不对称或对称性瘫痪（双侧病变），去大脑强直。 两侧基本对称，去皮质强直。

一般检查 皮肤黏膜 观察皮肤颜色、湿度、皮疹、出血点及外伤等。皮肤巩膜黄染见于肝性脑病；发绀见于窒息、肺性脑病等；皮肤苍白见于休克、贫血、尿毒症、低血糖性昏迷等；潮红见于CO、颠茄类及酒精中毒；皮肤湿冷见于休克、低血糖昏迷、吗啡类药物中毒；疱疹、皮肤瘀斑、皮疹等须与疱疹性脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脓毒血症、流行性出血热等相鉴别。 急诊科学习资料 5 全身检查 头颈部有无皮肤外伤、浣熊眼、脑脊液漏，耳鼻、耳后及皮下出血、蛇咬伤等，可鉴别颅脑外伤及癫痫大发作。胸部检查科提供心、肺病变所致的神经系统并发症等；腹部检查可能发现全身感染、肿瘤、肝病或内脏破裂出血的证据；脊柱、四肢检查可发现肿瘤、长骨骨折引起的脑栓塞等。 辅助检查 血常规、尿常规、血糖、尿素、肌酐、血气分析、血氨、血电解质等。 脑脊液检查 对于了解颅内压力改变、有无颅内感染及出血有非常重要的意义。正常脑脊液为无色透明，均匀一致的血性脑脊液见于脑出血或SAH；脑脊液混浊见于细菌性脑膜炎。 根据病史及病情行相关检查 包括肝功能、肾功能等血液生化检查以及脑电图、脑血流图、头部CT、磁共振等检查。DSA有助于SAH的病因诊断及静脉系统血栓的诊断。 昏迷的诊断流程 有神经系统症状，结合病史判断

有脑膜刺激征、颅压正高，结合脑脊液判断 无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断 蛛网膜下腔出血 细胞数增多明显，蛋白含量增加，糖、氯化物含量减低-化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎-病原菌检查 外观无色透明 脑脊液 外观浑浊 血性 检验正常-肺性脑病 检验异常-细胞数多，分类淋巴细胞增多，细胞含量增多，蛋白含量增多，糖、氯化物含量降低，考虑结核性脑膜炎或隐球菌性脑膜炎-病原菌检查

有高血压、动脉硬化，有使血压突然升高因素-脑出血、缺血性脑病 有高血压、急性肾炎、血压急剧升高-高血压脑病 有房颤、感染性心内膜炎、静脉炎-小脑栓塞 CSF细胞和蛋白含量增多，糖含量正常-硬膜外血肿 缓慢出现昏迷 病史 有感染症状 急性昏迷

头痛、呕吐、视乳头水肿-脑脓肿、脑肿瘤。数日前有外伤史者考虑硬膜下血肿 头外伤数小时后逐渐发生昏迷-硬膜外血肿 急诊科学习资料

6 四、鉴别诊断 木僵 常见于精神分裂症患者。对于外界各种刺激均无反应，四肢不动，不语，不吃，不喝，身体呈蜡样屈曲。常伴有自主神经功能紊乱的表现，如流涎、尿潴留、低体温等。 精神抑郁状态 常见于癔症或严重精神打击。起病突然，对于外界刺激均无反应，僵卧不语，呼吸急促或屏气，四肢用力伸直或乱动，双目紧闭或睁眼瞪视，双眼睑急速轻眨，翻开上睑可见眼球活动。神经系统检查正常。 闭锁综合征 只有眼睑活动，如闭眼、睁眼及眼球垂直运动。不能言语、四肢不能动。其思维表达方式为眼睑和眼球的活动。 晕厥 突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征。多数由大脑血液灌注不足引起。包括神经反射性晕厥、直立性晕厥（直立性低血压）、心源性晕厥和神经源性晕厥等。

五、急诊处理 急救处理原则 保持呼吸道畅通，吸氧，应用呼吸兴奋剂，必要时气管切开或插管，行人工辅助通气。 维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克。 急差血尿常规、肝肾功能、电解质及血气分析等。

糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态 有感染症状-脓毒血症、肺炎、中毒性痢疾 有血氨升高、有肝功能障碍-肝昏迷 蛋白尿、贫血、BUN↑、Cr↓-尿毒症 瞳孔缩小-有机磷中毒、镇静安眠药及成瘾性药中毒 突然昏迷、呼吸缓慢、血压↓-镇静安眠药及成瘾性药中毒 皮肤、口唇樱桃红色-CO中毒 呼吸有酒味-酒精中毒 既往反复抽搐-癫痫 血糖降低 血糖 血糖正常 血糖升高 低血糖昏迷