循证案例1

面对病人今日上午收了一个老年女性病人，住在21床，多年的―老慢支‖，已经发展成为了肺心病，并且有10年的糖尿病病史，这次受凉感冒后，又出现了咳、痰、喘的症状，喘息不能平卧，入院后迅速给予抗炎化痰平喘，以及强心扩冠利尿等，病人症状很快缓解，下午再看病人，已经可以平卧，并且精神也好了很多。

病人及家属非常满意，高兴的说，一到了医院我们就放心了，我们的病医院一定能治好。

我心中一阵喜悦，然而，旁边22床的大妈却给我们泼了一盆冷水，哼！我的病一点都没好，还出现了别的毛病，我的大夫怎么问她什么也不说，住院我是花了很多钱的，这都这么多天了，怎么一点都没效。

我的病人也开始用疑惑的目光看我了。

内心冷静一下，循证思维立刻告诉我，需要跟患者沟通一下了，面对病人不知道的医学的不确定性，我们应当耐心的给他们介绍一下。

循证医学告诉我们——究竟什么是医学？大家应该怎样认识医学？―医学‖是一种不确定的科学和可能性的艺术。

医生与病人应共同承担不确定性和战胜疾病的喜悦。

医学的诊断治疗都是概率，我们会尽量向好的方面努力，但客观事实告诉我们，无法100％实现我们的愿望。

我要让我的患者清楚的认识到这一点，我们医生不是万能的，不要什么问题都要从我们这里得到答案，都得到肯定地答复。

看到两位大妈似懂非懂的目光，我又作了进一步的说明。

循证医学尊重患者意见，要医生和患者建立战友关系，所以，咱们一起战斗，许多疾病都是自身的不良习惯造成的，如果能够克服自身的不良嗜好，平静心情并且积极治疗，也许疾病就会向好的方向发展。

―大妈‖，我看到不满意的22床也开始频频点头，就微笑着把话题转给她，―在医院治病不是在商店买东西，跟花多少钱没有关系，有的病20元能治好，有的病花几万都没用，您说呢？疾病有一个发展的过程，您的肺炎基本已经控制，但需要慢慢恢复，我看您老的病和您的脾气着急有很大关系。

‖果然，22床大妈也笑了，―唉，改不了了，我的这个毛病。

‖我接着说，医学不确定的东西太多了，人体也太复杂了，把这个搞清楚是我们追求、不断探索的目标，但需要长期的努力。

医学的循证化要求我们临床医生从更多方面来把握疾病，把握医患关系。

―简单而言，要让您认识到，医生的责任不是病人来了医院，开了药就走。

要把健康的理念树立在患者心中。

‖―还有您老的糖尿病‖，我又回到21床，―这么多年了，您也一定知道糖尿病的诸多不利因素，由于糖尿病，可能导致眼底出血而失明，可能出现下肢的麻木甚至坏死，可能出现肾脏的损伤而出现肾衰，但是如果您控制的好，就跟正常人一样，而这个治疗过程中，您是主导地位‖。

大妈频频点头，我随即很快退出了病房。

纵观现在的人类疾病，真正能治好的疾病有多少？很多疾病都需要患者与之长期斗争。

所以，我们要重视和病人的沟通，首先强调医学的不确定性，并且根据这种疾病现有的的诊治水平，指出治好该疾病的概率，以引起患者的高度重视；而另一方面，要告诉患者，只要接受良好的治疗和保健，大部分疾病不影响正常的生活。

例如对于糖尿病的治疗，决不是仅仅到医院吃药能够解决的，到医院住院的主要的目的，是全面接受糖尿病的专科健康教育，让患者认识到糖尿病的严重性和可控性，让患者知道，糖尿病的治疗病人自己起主导作用。

同时，医生要根据最新的可信的证据，运用当前的最佳证据，调整好最适合该患者的血糖。

面对医生下午，在医生办公室，周大夫皱起了眉头：35床的病人是47岁的绝经期妇女，根据目前的病情建议她采用雌激素替代治疗。

她略懂医药，就拿出一份剪报，该剪报评论了一篇发表在国内著名医学杂志上的文章，并反对使用雌激素，理由是增加乳腺癌的发病风险。

为了说服她，我与她讨论这篇文章，证明绝经后妇女使用雌激素可降低严重缺血性心脏病的风险，她却指出该期杂志的另一篇文章发现使用雌激素增加心血管病的死亡率，小李，你说怎么办，这个有什么循证的办法吗？其实这样的问题是很多的：如何从众多的良莠不齐的文献中辨别真伪，如何评价手中的文献的质量，我们如何对病人作出自信合理的解释。

以上的临床问题，我们临床医生如何面对。

这些都需要循证的理念和思维。

这里需要我们明白的是，临床许多文献的发表，并不意味着这种治疗效果的肯定，在临床报道中，参差不齐的文献水平提示我们一定要评价手中的文献，这是循证医学交给我们的思维，相信可信的结果，排除干扰文献。

对于我们具体的临床诊疗中，要树立观念，临床文献并非都可信，同时也要教育患者，医学是不确定的科学，不要过分相信报纸杂志等的报道。

如何评价文献，就是首先利用临床流行病学的知识，明确文中的随机，双盲和分配隐藏使用是否正确，这是最简单的方法。

最核心的是评价随机，目前国内的文献，普遍质量不高，这些需要熟悉掌握临床流行病学的知识，还要在必要的时候和原文作者联系。

我们要首先知道，什么是正确的随机，如何实现随机才是正确的。

我的理想也很实际，循证医学的临床实践是我的追求，我的循证载体也是踏实面对我的每个病人，并不苛求一定要和循证沾上边，一定要带上循证的光环来赶时髦，就像中医学，并不一定要苛求什么中治率，一定要把毫不相关的内容连在一起，强求保持中医特色。

保持中医特色要在思想里运用，循证医学的实践也一样，最重要的是中医学和循证医学，都要自觉的运用他们的思维和理念潜移默化在面对每一个病人，这是我的终极思考，怎样运用循证的思维为医疗、健康服务，怎样实现我们面前所有医学的整合与和谐统一。

这些都需要临床的积累。

脓毒症循证实践经过早上查房完毕，主治医生对告病危的患者病情进行概括性的总结……我们仍沉浸在早上的忙碌的时候，护士小姐的电话打到了办公室：―住院总在手术室打电话来了，要收一名胃肠外科术后的病人，可能需要呼吸机支持，收哪个床位？‖ ―收12床吧‖，我一边整理一位病人的病历，一边说，先使用SIMV+PSV（同步间歇指令通气+压力支持）模式，接好模拟肺，因为术后的患者多半会因为麻醉药效应未过而出现短暂的呼吸抑制。

还有些时间，我先拨打胃肠外科的电话，要了患者的住院号，再在电脑上阅读一下病历和化验结果。

原来患者的情况是这样的：男性，53岁，既往无反复腹痛病史，1天前突发出现腹痛，以下腹为主，迅速出现全腹痛，曾当地一家社区医院就诊，给予补液、抗炎、止痛处理无好转，遂转诊我院并且收治胃肠外科，查体发现：无发热，神志淡漠，血压92/55mmHg，心率95次/分，律整，心音有力，无心脏杂音；肺呼吸音清，无罗音；腹肌紧张，压痛、反跳痛明显，肠鸣音消失。

肛周可见脓肿，有窦道形成。

辅助检查：白细胞13.5×109/L，中性粒百分比92%；凝血功能正常，生化检查提示肾功能正常，电解质血钾 3.35mmol/l，钠、氯水平正常，肝功能提示谷草、谷丙转氨酶正常，总胆红素25umol/L，白蛋白37g/L。

诊断考虑急性腹膜炎，原因考虑消化道穿孔：Crohn氏病（克隆氏病）？很快手术完成，患者进了ICU。

麻醉科医生交待说：―病人在手术前血压已经开始下降到休克水平，术前我们给他安置了颈内静脉导管，术中给他输过万汶（羟乙基淀粉），并且用了多巴胺，术后观察了20分钟，脱麻醉机有困难，所以没有拔气管插管。

‖护士们早已包围上去，我们科的护士团队是很强大的，有的护士立即安置好呼吸机管道，有的为患者贴好心电监护贴片，有的为他绑上测血压袖带，有的开始翻看患者是否有皮肤压伤或褥疮，检查输液通道等等，每个人的工作都有条不紊，很快就整理完毕。

我们开始观察各项指标：心率98次/分，律整；血压70/42mmHg；自主呼吸频率24次/分，自主呼吸潮气量约300ml；此时患者仍处于麻醉未醒状态，体温36度左右，双眼瞳孔等圆等大，对光反射存在。

肺部呼吸音稍粗，可闻及细湿性罗音。

腹部伤口覆盖敷料，留置了2根腹腔引流管。

四肢皮肤稍干，可见花斑样改变。

正检查中，主管护士已经把血气分析仪塞到我跟前，说：―血糖16.1mmol/L，CVP（中心静脉压）4（cmH2O）‖。

我看了一下血气机：PH 7.15，PCO2（二氧化碳分压）34.5mmH g，PO2（氧分压）74mmHg，BE（碱剩余）-9mmol/L。

―急查乳酸吧‖，二值温医生在旁边也看到了血气结果说道，―很明显，这个人的病情需要按照我们既定的方案处理，你把我们制作的表格取来。

‖我很明白他的意思，这个患者其实是典型的脓毒症（sepsis），由于消化道穿孔导致的腹腔细菌感染，很快出现严重感染、全身炎症反应综合征、多器官功能衰竭的系列进展。

根据指南，我们制定了一张―早期达标‖表，上面是纳入的标准，即脓毒症主要诊断依据：有否感染灶；是否HR（心率）>90次/分、R（呼吸频率）>30次/分、白细胞>12×109/L或<4×109/L、低血压SBP（收缩压）<90mmHg或MBP （舒张压）<7 0mmHg；有否器官功能障碍或循环灌注不良。

存在这些纳入标准的患者开始早期液体复苏，方案是6小时内达到CVP 8 –12 mmHg (15cmH2O)、MBP（平均动脉压）65 mmHg、尿量0.5ml/kg/h、HCT（红细胞比容）30%（循环达标）。

小潮气量机械通气(6-8 ml/k g)（气道复苏）。

去甲肾上腺素不能维持血压的患者可小剂量使用氢化可的松（300mg/日）。

血糖控制在8.3mmol/l左右。

监测肾功能、血乳酸，预防性使用制酸剂。

此外，3小时内应该迅速选择使用广谱抗生素。

我们在每一位脓毒症的患者的床前护理工作台上都放了这样一张表格。

这位患者可能很快出现其他器官功能损害，比如说肾功能，凝血功能等，因此我们一面检测各脏器功能指标，一面进行治疗。

乳酸检查已经是一个常规检查项目。

6小时内我们给予患者快速补液，将CVP迅速提升到10cmH2O以上（根据中国指南），患者的血压改善不明显，小剂量激素可以明显改善这种状态。

既往认为小剂量多巴胺有助于改善肾功能，然而，目前研究认为多巴胺并没有肾功能保护作用，但根据临床专家建议和意见，我们可以采用多巴胺升高血压，并同时进行利尿治疗，因为只有利尿和改善休克状态，乳酸才能下降，酸中毒才能改善。

这应该是指南与专家意见的结合。

血糖的控制可以完全交给护士小姐，国外的研究发现，护士小姐在控制血糖方面优于临床医生。

制定好方案之后，不是就可以放松了，因为我们还必需瞪着患者的参数，2小时后，患者逐渐醒转，也开始烦躁不安，心率很快增快到115次/分，因为呼吸机PEEP（呼气末正压）的不适感和腹腔术后的疼痛，带给患者心理的不安，于是，镇静处理是必要的，短效的丙泊芬（通用名）是经过实践证实非常有效的药物，停止用药后患者很快苏醒，便于观察。

评论和经验循证实践与临床基础是相互联系，缺一不可的。

比如说，sepsis的患者为什么会出现心率增快，究其原因是因为严重感染导致全身炎症反应综合征，早期全身微循环血管扩张，外周血管阻力降低，液体外漏至第三间隙，有效血容量不足。