内科学_病例分析

查体：T36.5°C，P82次/分，R19次/分，
BP90/60mmHg。神志清，巩膜无黄染， 睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底细 湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不 齐，可闻及早搏3-5次/分，心音稍低， 未闻及杂音。腹平软，肝脾未及，双下 肢不肿。
辅助检查：心电图：V1-6导联S-T段弓

(一)诊断
大) (二)诊断依据 1.发病急，寒战、高热、 咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩浊，语颤增强， 可闻及湿性罗音 3.化验血WBC数增高， 伴中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断 1.其他类型肺炎：干酪性 肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺 炎等 2.急性肺脓肿 3.肺癌
左侧肺炎(肺炎球菌性可能性
体检：T38.5℃, P100次/分，R20次/分， Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等， 神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽无充血， 扁桃体不大，颈静脉无怒张。气管居中，胸廓 无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强， 可闻湿性罗音。心界不大，心率100次/分， 律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。 化验：WBC11.7109/L, 分叶79%，嗜酸 1%，淋巴20%， Hb130g/L, plt210 109/L, 尿常规(-)，便常规(-)


查 体 ： T37.5°C ， P110 次 / 分 ， R26 次 / 分 ， BP135/70mmHg ，神志清，浅表淋巴结不大， 巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状 胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长， 双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音， 心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm， 触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及， 腹部移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（＋ ＋）。辅助检查：WBC5×109，92%。

㈡、诊断依据
1 、急性起病，突发胸骨后压榨性疼痛，
含硝酸甘油无效 2、突然抽搐，意识丧失 3、双肺底细湿罗音，心音低 4、辅助检查：心电图胸前导联 S-T段弓 背向上抬高，室性早搏， CK 及 CK-MB 增高，肌钙蛋白T增高
二、鉴别诊断 1、心绞痛 2、急性心包炎 3、急性肺栓塞 4、急腹症 5、主动脉夹层
鉴别诊断：支气管扩张咯血；肺栓塞；
上消化道出血。 进一步检查：超声心动图，心电图及动 态心电图，胸部X线，肺部增强CT，肝 肾功能、自身抗体、补体、抗链“O”、 电解质，腹部超声。
治疗原则：一般治疗：坐位、吸氧、限
盐。 药物治疗：镇静剂、利尿剂，对症止血， 阿司匹林抗凝，地高辛控制心率。外科 治疗。
电压；超声心动图：左室各壁均匀性增 厚，舒张功能减低，主动脉硬化；尿： 轻度蛋白尿；血：肌酐正常；眼底：视 网膜动脉变细、动静脉交叉压迫。
诊断：高血压病2级（高危）
诊断依据：高血压病史、头痛、头晕，
BP160/105mmHg， 高危：危险因素（吸烟、肥胖、高血压 家族史）、靶器官损害：心脏、肾、眼 底。 鉴别诊断：继发性高血压、冠心病、脑 血管疾病
3、进一步检查：
* 胃镜检查、上胃肠钡餐检查、24小时食 管pH监测、 质子泵抑制剂（PPI）试验 性诊断、心电图检查

背向上抬高0.3mV，有RonT室性早搏， CK及CK-MB增高，肌钙蛋白 T2.56ng/ml(正常值<0.005ng/ml)。 请回答诊断、诊断依据，鉴别诊断，需 要作的进一步检查和治疗原则。
一、诊断及诊断依据 ㈠、诊断 冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 心脏不大 室性早搏 心功能（Killip）2级 心脏骤停心肺复苏术后
诊断：支气管哮喘 诊断依据：1反复 发作病史；2打喷嚏、流眼泪等 过敏反应表现；3呼气性呼吸困难；4氨茶碱有效。 鉴别诊断：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支 气管肺癌、变态反应性肺浸润。 进一步检查：痰涂片、心电图、动脉血气分析、呼 吸功能 检查、超声心动图、特异性变应原检查。

治疗原则：
查体：T37C，P78次/分，R18次/分，
BP120/70mmHg，神志清，全身皮肤 黏膜无皮疹出血点。浅表淋巴结未及肿 大。口唇无苍白无紫绀，咽无充血，扁 桃体不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿 罗音。心界不大，心率98次/分，律绝对 不整，心音强弱不等，心尖部闻及3/6级 吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音。腹平 软无压痛无反跳痛，肝脾肋下未及，双 下肢无水肿。
1、脱离变应原 2、药物治疗：缓解哮喘发作--支气管舒张药 （2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类）；控 制哮喘发作—糖皮质激素等；其他药物。
病例3
男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天。患者
五天前洗澡后受凉，出现寒战，发热体温高 达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色 粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节 痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍 高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差， 睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体 健，个人史、家族史无特殊。
3年来，前述症状间断于秋冬季节复发，均以
雷尼替丁、硫糖铝及口服抗生素治疗缓解。 近2周症状复发，餐后反酸、烧心明显；干咳 频繁，影响睡眠；进馒头等干食时胸骨后吞 咽痛较剧。体重减轻1.5kg。
体格检查：体型肥胖。咽部充血，
扁桃体 I 度肿大；颈部及腋下未触及 肿大淋巴结。双肺呼吸音粗，未闻 及干湿罗音； HR82 次 / 分，律齐， 未闻及杂音及异常心音。腹部平软， 全腹无压痛，未触及包块；肝脾肋 下未及， Murphy ’ s （墨菲氏征） 征（ - ）；肝区及双肾区无叩痛，移 动性浊音（－）；肠鸣音正常。双 下肢无水肿。
三、进一步检查
1.X线胸片 2.痰培养+药敏试验 四、治疗原则 1.抗感染：抗生素 2.对症治疗
病例4

男性，60岁，胸骨后压榨性疼痛4小时。 4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛， 伴胸闷、大汗、恶心，未吐。旁人给予 硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解， 遂来急诊，在连接心电监护仪时， 病人 突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经 急诊医生胸外按压后，意识恢复。既往 无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药 物过敏史，无烟酒嗜好。
病例2
女性，22岁，反复发作性呼吸困难两年。 患者两年前夏季无诱因出现打喷嚏、流泪，
随之出现呼吸困难，端坐呼吸伴大汗，自觉 呼气明显费力。到当地医院就诊应用氨茶碱 后缓解。以后两年经常出现上述类似发作。 为进一步诊治来诊。
查体：双肺呼吸音粗，可闻及中等量双期哮
鸣音，以呼气相明显，并伴呼气相明显延长。 心脏检查无异常所见。 辅助检查：胸部正侧位X线检查未见明显异 常；血常规WBC5.6x109，N75%。
2、阻塞性肺气肿
①、活动后气促10年
②、体检肺气肿体征 3、慢性肺原性心脏病、心功能失代偿期 ①、右心扩大体征 ②、右心功能衰竭的临床表现（颈静脉
怒张、肝大、肝颈静脉逆流征阳性、下 肢水肿）
二、鉴别诊断 1、支气管哮喘 2、冠心病 3、心肌病 4、心包积液
辅助检查：心电图： HR76 次 / 分，
正常形态心电图。胸片：肺纹理增 粗。上消化道造影：食管裂孔疝？
1、初步诊断：胃食管反流病
诊断依据 （1）
有明显的反流症状，反酸、烧心， （2）应用抑酸治疗有效。 2、鉴别诊断：食管炎、消化道溃疡、食 管癌、胆道疾病、心源性胸痛、非心源 性胸痛、呼吸道疾病。
纠正心衰 5、心肌梗死的Ⅱ级预防
病例5
男，46岁，头晕、头痛5年。患者于5年
前出现头晕、头胀痛、嗜睡，精神紧张 时加重，未予特殊诊治。3年前于较强 精神刺激后头晕头痛明显加重，在当地 医院就诊，发现血压达190/110mmHg。
经降压治疗，头晕头痛减轻。此后
未规律服用降压药物，血压波动在 160-140/100-95mmHg。发病以来 无活动后心悸气短，无少尿与下肢 水肿，无心前区不适及疼痛。本人 吸烟20年，20支/日。父亲高血压， 60岁时急性心肌梗死去世。
辅助检查：血常规WBC8.26X109/L，
N81.2%，L13.9%，HB146g/L， PLT285X109/L。空腹血糖5.4mmol/L， ALB34.8g/L。
诊断:风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄并
关闭不全，心房颤动，心功能II级。 诊断依据：反复上呼吸道感染和关节痛； 劳累后心悸气短及咯血；心尖区闻双期 杂音；心律绝对不整，心音强弱不等。
一、诊断及诊断依据 ㈠、诊断 1、慢性喘息性支气管炎急性发作 2、阻塞性肺气肿 3、慢性肺原性心脏病 4、心功能失代偿期
㈡、诊断依据 1、慢性喘息性支气管炎急性发作 ①、慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰
加重，伴发热 ②、长期大量吸烟史 ③、双肺干湿性罗音 ④、中性粒细胞比例增高
内科病例分析
病例分析目的
诊断和诊断依据 鉴别诊断 进一步检查 治疗原则
一、诊断及诊断依据：通过提供的病例摘要，结合掌 握的医学知识和临床实践经验做出初步诊断。正确 的临床思维极为重要。 病例摘要由主诉、现病史、查体、辅助检查四部分 组成。
病例1
病史摘要 男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年， 活动后气促10余年，下肢水肿1周。30年来每年冬 季咳嗽、咳痰、喘息，持续3-4个月，经抗感染及 平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现 活动后心悸、气促。1周前感冒后症状加重，并出 现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以 来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所 减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、 结核病、肝病等病史，吸烟40余年，每日20支。
三、进一步检查 1、动态观察心电图 2、动态观察血清心肌酶 3、血气分析，凝血功能检查 4、血常规检查，血脂、血钾
5、超声心动图
6、胸部X片
四、治疗原则
1、一般治疗：休息、吸氧，监测、护理 2、解除疼痛，扩冠抗凝 3、再灌注治疗：溶栓或介入治疗 4、对症治疗：消除心律失常，控制休克，
进一步检查：胸部X线、动态心电图、
动态血压、血浆肾素活性、血尿醛固酮、 血脂、头部CT。 治疗原则：非药物治疗—限盐、限脂肪 摄入，减体重，增加运动。 药物治疗—降血压药物。
病例6
女性，43岁，劳累后心悸气促10年，咯血3
小时。10年前患者开始出现劳累后心悸气促， 无胸痛咳嗽。平时易“感冒”，间断服头孢 类抗生素。3小时前劳动中突然咯血3次，鲜 红色，总量约50ml,伴乏力及心悸气短。病来 精神食欲可，无发热胸痛，睡眠二便正常。 既往有间断双肩膝关节肿胀，活动略受限。 余无特殊。
三、进一步检查 1、胸片 2、血气分析 3、电解质、肝肾功能 4、痰培养＋药敏
5、心电图
பைடு நூலகம்、超声心动图
四、治疗原则
1、持续低流量吸氧 2、抗感染治疗（联合使用抗生素或广谱
抗生素） 3、化痰、平喘（支气管舒张剂） 4、控制右心衰（间断利尿） 5、支持对症治疗
病例7 男性，51岁。 因“间断反酸、胸骨 后痛、咳嗽 3 年，再发伴吞咽疼痛 2 周”就诊。
患者3年前出现反酸、烧心、胸骨后隐
痛，多于进食后约1-2小时发生，尤以进 甜食后为著，每次发作持续约数小时后 缓解。伴咳嗽，以夜间刺激性干咳为主。 于外院就诊，查心电图未见明显异常， 胸片示“肺纹理增粗”，上消化道造影 未见异常，予口服雷尼替丁0.15 b.i.d.. 及头孢呋辛 0.75 t.i.d. 2周，症状缓解停 药。
查体：意识清楚，身高172cm，体重
80kg，BP160/105mmHg，P92次/分， R16次/分，T36.4C。无颈静脉怒张， 颈部无血管鸣。双肺听诊无异常，心界 不大，心率92次/分，主动脉区第二心音 亢进，心律齐无杂音。腹平软，肝脾肋 下未及，腹部无血管鸣，双下肢无水肿。
辅助检查：心电图：窦性心律、左室高