肾内科学篇病例分析
肾内科学篇病例分析
题目部分，(卷面共有8题,100.0分,各大题标有题量和总分)一、病例分析(8小题,共100.0分)(12分)[1]男，57岁，腰、肩痛数年，发现蛋白尿1周入院。
无水肿，血压正常。
尿常规蛋白+++，红白细胞少量，血红蛋白50g/L，血尿素氮1O.65mmol/L，肌酐230.85μmol/L 。
血钙12.00mg/dl(3.00mmol/L)，血沉60mm/h，血碱性磷酸酶正常。
(1)要考虑哪些疾病?(2)进一步做哪些检查才能确定诊断?(14分)[2]男性，65岁。
咳嗽、高热(右肺炎)后2周出现面部及下肢水肿，尿褐色，泡沫多，血压165/97mmHg。
尿蛋白+++，显微镜下尿红细胞3+～4+/HP。
经中药治疗1月余，食欲减退，面色苍白，查血肌酐400μmol/L ，血红蛋白78g/L。
(1)临床上要鉴别哪些疾病，应进一步做哪些检查?(2)如果此病例，肾活检为系膜增生，肾小囊内细胞性新月体形成达55%，应如何处理?(8分)[3]一肾小管酸中毒病人，但尿pH>6.0，为进一步明确其病变部位在近端还是远端小管，进行了氯化铵负荷试验，服用氯化铵后尿pH降至 6.0以下。
其诊断属哪一型肾小管酸中毒?如何处理?(12分)[4]男性，57岁，患者不明原因出现尿泡沫多、量少伴颜面水肿20余天。
无发热，皮疹，关节肿痛，呕吐，血尿及尿路刺激征，尿量约550ml/d，自服中药方剂，症状无缓解，5天后尿量减至400ml/d，仍服中药，查尿蛋白3+，红细胞3+/HP，为混合型血尿。
WBC6.4G/L，血红蛋白142g/L，PLT178G/L，24小时尿蛋白定量 6.4g，血肌酐398μmol/L，BUN30.0mmol/L，血清蛋白13g/L，球蛋白16g/L，胆固醇8.5mmol/L，甘油三酯 2.42mmol/L，免疫球蛋白及补体均正常，尿渗透量350mOsm/kgH O。
B超双肾大小正常，实质回声增强，腹腔及双侧胸腔积液(漏出液)。
肾内科病例讨论
于12天前骑单车出去游玩时出现车祸（具体情况不详）被送至当地医院就 诊，完善头部CT平扫示：左侧基底节区多发腔隙性脑梗塞；胸部CT示：
双侧肺气肿并右肺上叶小肺大泡形成；查肝功能：AST 794u/l，磷酸肌 酸激酶达15202U/L，予治疗2日后痊愈出院，具体诊治情况不详
心梗3项示：CK-MB 86.79ng/ml，肌红蛋白 112ng/ml
2020/12/2
5
总结病例：
概念
1、老年男性，77岁，因“双下肢肿胀、行走不便1周余伴意识模糊 ”收
入外科，当日因全身多脏器衰竭 转ICU治疗。
2、12天前有车祸外伤史，在外院治疗，治疗2日后出院。
3、查体：生命体征平稳，双肺可闻及散在的湿罗音，心音低钝，双侧足 背可见散在的结痂，无脓疱，双下肢肿胀明显，由足背波及到小腿， 呈凹陷性水肿，无法扪及足背动脉搏动，肢端皮温低
横纹肌溶解症病因：
1．肌肉直接缺血或损伤任何原因造成的肌肉缺血、损伤 2.过量运动过量体育锻炼和军事训练，尤其在闷热潮湿的环境下，容 易导致RM，亦称运动型RM 3.感染因素病毒、细菌和其它病原体感染机体后可以引起。
细菌：主要肺炎球菌和军团菌所致的细菌性肺炎，其中军团菌感染占50%--青年 病毒：流感病毒A和B，患者除流感症状外，伴有严重的肌痛和咖啡色样尿-儿童和老人 疟原虫和钩端螺旋体感染
析：早在1881年Fleche就首先报道了由于肌肉受压迫所致的 RM，但未 受重视。二次世界大战中因为外伤出现了大量的 RM。那时称之为挤压 综合症。以后报道逐渐增多，并出现了许多非外伤因素，如中毒、感染 等0/12/2
12
横纹肌溶解症：
肾病内科疾病的病例分析与诊断思路
肾病内科疾病的病例分析与诊断思路病例一：慢性肾小球肾炎患者信息：性别：男年龄：45岁主诉：蛋白尿、水肿病史：无高血压、糖尿病等慢性疾病史病史回顾：该患者主要表现为蛋白尿和水肿，无高血压和糖尿病等慢性疾病史。
据患者自述，他近几个月来腿部水肿明显，早晨尤甚。
他还注意到他的尿量较以前减少，并有蛋白尿的症状。
体格检查显示患者血压正常，但触诊腿部可见轻度水肿。
实验室检查结果：尿常规检查：蛋白尿（+++）24小时尿蛋白定量：3.5g/24h肾功能血液检查：尿素氮（BUN）正常，肌酐轻微升高（1.2mg/dL）肾病内科诊断思路：根据患者的主诉、病史回顾和实验室检查结果，我们可以初步怀疑该患者患有慢性肾小球肾炎（ chronic glomerulonephritis）。
慢性肾小球肾炎是一种以肾小球病变为特征，多种病因引起的慢性进行性肾功能减退的疾病。
常见的病因包括原发性肾小球肾炎、感染相关性肾小球肾炎等。
针对该患者，由于缺乏相关感染史和其他慢性疾病，我们初步猜测为原发性肾小球肾炎。
为了进一步明确诊断，我们需要进行以下检查和评估：1. 肾活检：肾活检是确诊慢性肾小球肾炎的"金标准"。
通过肾活检可以明确病变的类型、程度和治疗方案。
对于该患者，应考虑进行肾活检以确定肾小球是否存在病变。
2. 免疫学检查：通过免疫学检查可以评估患者免疫状态，特别是肾小球免疫复合物的沉积情况。
这些检查有助于进一步确定病因和疾病类型。
3. 影像学检查：包括超声、CT、MRI等影像学检查，可以辅助判断肾脏大小、形态，排除其他肾脏疾病的可能性。
4. 血压监测：由于肾小球肾炎可合并高血压，需要对患者进行24小时血压监测，评估是否存在高血压。
治疗方案：对于慢性肾小球肾炎的治疗，主要包括以下方面：1. 病因治疗：针对引起肾小球肾炎的病因进行相应治疗，如抗生素治疗细菌感染引起的肾小球肾炎。
2. 控制症状：采取药物治疗或非药物治疗，以控制尿蛋白和水肿症状。
肾内科学篇病例分析1
题目部分，(卷面共有8题,92.0分,各大题标有题量和总分)一、病例分析(8小题,共92.0分)(14分)[1]男性，65岁。
咳嗽、高热(右肺炎)后2周出现面部及下肢水肿，尿褐色，泡沫多，血压165/97mmHg。
尿蛋白+++，显微镜下尿红细胞3+～4+/HP。
经中药治疗1月余，食欲减退，面色苍白，查血肌酐400μmol/L ，血红蛋白78g/L。
(1)临床上要鉴别哪些疾病，应进一步做哪些检查?(2)如果此病例，肾活检为系膜增生，肾小囊内细胞性新月体形成达55%，应如何处理?(10分)[2]女，15岁。
上呼吸道感染后十天出现全身水肿2天伴尿泡沫增多。
尿常规：尿蛋白5.0g/dl，24小时尿蛋白定量6.2g，血压130/80mmHg.肾功能正常，双肾B超无异常。
(1)试述此病例鉴别诊断之步骤。
(2)如果此病例作肾活检报告为微小病变型，使用泼尼松40mg/d后2周，体征和尿蛋未改善，应采取什么措施?(8分)[3]一肾小管酸中毒病人，但尿pH>6.0，为进一步明确其病变部位在近端还是远端小管，进行了氯化铵负荷试验，服用氯化铵后尿pH降至6.0以下。
其诊断属哪一型肾小管酸中毒?如何处理?(12分)[4]女，25岁，已婚。
反复四肢关节肿痛1年，服用双氯芬酸钠治疗，关节肿痛缓解。
近2周发现尿蛋白及白细胞尿，血沉60mm/h。
(1)最可能的两个诊断?(2)应作哪些检查?(3)该怎样处理?(12分)[5]女，35岁。
近1年来常有头、胸背及骨盆疼痛伴四肢无力。
1个月来症状加重，步行困难。
体检未见明显异常。
尿常规正常，血红蛋白135g/L，白细胞5.2×10/L。
血沉21mm/h。
血尿素氮8.00mmol/L，标准碳酸氢盐(SB)19mmol/L，血钾2.9mmol/L，血钠135mmol/L，血氯112mmol/L。
胸部X线片正常。
(1)这种电解质变化首先应考虑由哪种疾病所引起?(2)应做哪些X线检查?(3)为证实诊断还需做哪些生化试验?(4)应如何处理?(14分)[6]男，24岁。
【免费下载】肾内科学篇病例分析2
题目部分，(卷面共有8题,100.0分,各大题标有题量和总分)一、病例分析(8小题,共100.0分)(12分)[1]男，57岁，腰、肩痛数年，发现蛋白尿1周入院。
无水肿，血压正常。
尿常规蛋白+++，红白细胞少量，血红蛋白50g/L，血尿素氮1O.65mmol/L，肌酐230.85μmol/L 。
血钙12.00mg/dl(3.00mmol/L)，血沉60mm/h，血碱性磷酸酶正常。
(1)要考虑哪些疾病?(2)进一步做哪些检查才能确定诊断?(14分)[2]男性，65岁。
咳嗽、高热(右肺炎)后2周出现面部及下肢水肿，尿褐色，泡沫多，血压165/97mmHg。
尿蛋白+++，显微镜下尿红细胞3+～4+/HP。
经中药治疗1月余，食欲减退，面色苍白，查血肌酐400μmol/L ，血红蛋白78g/L。
(1)临床上要鉴别哪些疾病，应进一步做哪些检查?(2)如果此病例，肾活检为系膜增生，肾小囊内细胞性新月体形成达55%，应如何处理?(8分)[3]一肾小管酸中毒病人，但尿pH>6.0，为进一步明确其病变部位在近端还是远端小管，进行了氯化铵负荷试验，服用氯化铵后尿pH降至6.0以下。
其诊断属哪一型肾小管酸中毒?如何处理?(12分)[4]男性，57岁，患者不明原因出现尿泡沫多、量少伴颜面水肿20余天。
无发热，皮疹，关节肿痛，呕吐，血尿及尿路刺激征，尿量约550ml/d，自服中药方剂，症状无缓解，5天后尿量减至400ml/d，仍服中药，查尿蛋白3+，红细胞3+/HP，为混合型血尿。
WBC6.4G/L，血红蛋白142g/L，PLT178G/L，24小时尿蛋白定量6.4g，血肌酐398μmol/L，BUN30.0mmol/L，血清蛋白13g/L，球蛋白16g/L，胆固醇8.5mmol/L，甘油三酯2.42mmol/L，免疫球蛋白及补体均正常，尿渗透量350mOsm/kgH O。
B超双肾大小正常，实质回声增强，腹腔及双侧胸腔积液(漏出液)。
肾内科病例讨论
病例一患者：张XX，男，19岁，辽宁沈阳人，学生主诉：双下肢水肿5个月，加重伴尿少1周现病史：患者5个月前无明显诱因出现双下肢水肿，晨轻暮重，无颜面部水肿，无明显尿量减少，无呼吸困难，于当地中医院就诊，给予中药（具体用药名称及剂量不详）治疗，上述症状未见明显好转。
1周前患者自觉水肿加重，晨起出现颜面部水肿，伴尿量减少，24小时尿量约400-600ml，自觉尿中泡沫多，无血尿，活动后略感气短，咳嗽，咳少量白痰，为求进一步系统诊治而来我院，门诊化验尿蛋白4+，遂以“蛋白尿”为诊断收入院。
近来无发热，无头晕头痛，无胸闷胸痛，恶心，未吐，无腹痛腹泻，无光过敏及易脱发，无反复口腔溃疡及关节疼痛，食欲差，睡眠尚可，大便正常。
既往史：身体健康，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎结核病史，否认食物及药物过敏史。
查体：体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压130/70mmHg，神志清楚，言语流利，步入病房，颜面部水肿，无贫血貌，结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无发绀，颈软，咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺底呼吸音弱，双肺未闻及明显干湿性啰音，心率90次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，双肾区无叩痛，双下肢水肿，双巴氏征阴性。
辅助检查：1、尿常规：蛋白4+，红细胞6-8个/HP，红细胞畸形形态80%，白细胞0-1个/HP，颗粒管型8个/LP2、24小时尿蛋白定量11.1g/d3、血常规：白细胞5.8×10∧9/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白143g/L4、肝功能：白蛋白19g/L，谷丙转氨酶12IU/L，谷草转氨酶10IU/L5、血脂：甘油三酯 3.74mmol/L，胆固醇 7.00mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.94mmol/L6、肾功能：尿素氮4.5mmol/L，肌酐58umol/L7、肝炎标志物：HbsAb+，余为阴性8、胸片：双侧胸腔积液9、双肾、肝胆脾胰彩超未见明显异常讨论：1、该患者诊断是什么？2、诊断依据是什么？3、应与哪些疾病鉴别？4、应采取怎样的治疗方案？5、如给予患者泼尼松60mg／d口服，1周后患者水肿减轻，尿量增多，尿蛋白明显减少，治疗效果满意。
病例分析
急转ICU予无创呼吸机辅助呼 吸，但血氧饱和度仍下降至50%，立 即气管插管行呼吸机辅助呼吸。查 血气分析为：PH 7.265、 PaCO2 12.8mmHg、PaO2 76.6mmHg、HCO35.7mmol/L 、Beb- 18.2 mmol/L。 床旁胸片见图。
当天8月22日行CRRT治疗，患者呼吸 频率逐渐恢复正常，血氧饱和度逐渐上升。 8月23日出现无尿，血肌酐上升 至225.9umol/L。
狼疮的治疗
• • • • 糖皮质激素 免疫抑制剂 丙种球蛋白 控制合并症 及对症治疗 • 一般治疗
病情将发生什么 进展？
•
感染性休克
根据血流动力学休克分类 低血容量性休克 心源性休克 分布性休克 梗阻性休克
SIRS（全身炎症反应综合征）
• • • • SIRS（全身炎症反应综合征） 1.T＞38℃或＜36 ℃ 2.P ＞ 90次/分 3.R ＞ 20次/分或PaCO2 ＜ 32mmHg(4.3KPa) • 4.血WBC ＞ 12000/mm3或＜4000/mm3， 或幼稚型细胞＞10﹪
病例分析
王维彪，男，46岁，2011年10月出现颜面和双下肢浮肿，关节疼 痛，发热，就诊于兰大二院查行相关检查并行肾穿刺活检术，诊断 为：狼疮性肾炎，系统性红斑狼疮。今年5月因头晕伴有恶心呕吐住 我院肾内科。血肌酐最高时达622umol/L，诊断为：急性肾衰竭，狼 疮性肾炎（Ⅳ型），系统性红斑狼疮。行甲泼尼松龙静脉冲击治疗2 疗程，并激素加环磷酰胺治疗，血肌酐渐恢复正常，病情逐渐好转。 8月21日17时30分患者开始出现发热，8月22日8时许患者呼吸频率 增快，烦躁不安，呼吸困难，血压下降至70/40mmHg，心率178-190
细菌培养
• 两次痰培养结果分别为：肺炎克雷伯杆菌， 铜绿假单孢菌。
泌尿病 肾内科临床病例分析
❖ 肾前性因素？近期是否有呕吐、腹泻等导致血容量减少 、低血压等相关疾病
Pre-renal cause? Has he had any recent illnesses which might cause volume depletion or hypotension, e.g. vomiting, diarrhoea?
Previous renal function ❖ 泌尿系统B超
Renal ultrasound
肾衰的原因是什么？
❖ 肾后性因素？尿路梗阻占5%-10%，老年患者高达30%。患者 有无尿频、夜尿增多、排尿等待及尿流变细等。
Post-renal cause？Obstruction is the underlying cause in around 5 – 10% of
详细的病史询问需要着重了解 哪些内容？
患者的化验检查显示明显的肾损害。病史、体格 检查及检查主要 针对以下三个方面： Bloods show signifi cant renal impairment. The history, examination and investigations should aim to answer three main questions.
❖ 保护心肌：10%葡萄糖酸钙 ❖ 降血钾：胰岛素-葡萄糖注射液
刺激细胞膜的钠钾泵将钾离子转入细 胞内
体内的总钾没有减少，只是再分布！
哪些原因能导致高钾血症？
钾从细胞内转移至血液 Movement of K + out of cells
1.酸中毒：H+转入细胞内，K +移出
Acidosis: H+ transported into cells at the expense of K+ efflux
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
题目部分，(卷面共有8题,100.0分,各大题标有题量和总分)一、病例分析(8小题,共100.0分)(12分)[1]男，57岁，腰、肩痛数年，发现蛋白尿1周入院。
无水肿，血压正常。
尿常规蛋白+++，红白细胞少量，血红蛋白50g/L，血尿素氮1O.65mmol/L，肌酐230.85μmol/L 。
血钙12.00mg/dl(3.00mmol/L)，血沉60mm/h，血碱性磷酸酶正常。
(1)要考虑哪些疾病?(2)进一步做哪些检查才能确定诊断?(14分)[2]男性，65岁。
咳嗽、高热(右肺炎)后2周出现面部及下肢水肿，尿褐色，泡沫多，血压165/97mmHg。
尿蛋白+++，显微镜下尿红细胞3+～4+/HP。
经中药治疗1月余，食欲减退，面色苍白，查血肌酐400μmol/L ，血红蛋白78g/L。
(1)临床上要鉴别哪些疾病，应进一步做哪些检查?(2)如果此病例，肾活检为系膜增生，肾小囊内细胞性新月体形成达55%，应如何处理?(8分)[3]一肾小管酸中毒病人，但尿pH>6.0，为进一步明确其病变部位在近端还是远端小管，进行了氯化铵负荷试验，服用氯化铵后尿pH降至6.0以下。
其诊断属哪一型肾小管酸中毒?如何处理?(12分)[4]男性，57岁，患者不明原因出现尿泡沫多、量少伴颜面水肿20余天。
无发热，皮疹，关节肿痛，呕吐，血尿及尿路刺激征，尿量约550ml/d，自服中药方剂，症状无缓解，5天后尿量减至400ml/d，仍服中药，查尿蛋白3+，红细胞3+/HP，为混合型血尿。
WBC6.4G/L，血红蛋白142g/L，PLT178G/L，24小时尿蛋白定量6.4g，血肌酐398μmol/L，BUN30.0mmol/L，血清蛋白13g/L，球蛋白16g/L，胆固醇8.5mmol/L，甘油三酯2.42mmol/L，免疫球蛋白及补体均正常，尿渗透量350mOsm/kgH O。
B 超双肾大小正常，实质回声增强，腹腔及双侧胸腔积液(漏出液)。
心电图正常。
血压131/70mmHg。
予抗生素静滴，扩容(低分子右旋糖酐)，利尿病情无好转。
问题：(1)诊断考虑什么?(2)其急性肾衰竭的原因?(14分)[5]男，24岁。
咽痛、发热1周后出现全程无痛肉眼血尿。
热退后尿常规：显微镜下红细胞++/HP，尿蛋白++++。
眼睑轻度水肿。
血压150/90mmHg。
问题：(1)临床诊断上应考虑哪些疾病?(2)需进一步做哪些检查?(16分)[6]患者，男，45岁。
因反复颜面下肢水肿、蛋白尿5个月，加重伴肾功能不全3个月入院，起病初无镜下血尿，尿糖阴性，而后逐渐出现尿隐血+～3+，曾在外院行肾活检提示肾小球轻度系膜增生性病变，免疫荧光示IgA+，IgM+。
近1个月曾服用不明成分的中药汤剂。
尿量600ml/d。
体检：双下肢水肿，腹部膨隆，移动性浊音阳性。
尿常规：PRO++++，24h尿蛋白定量16.04g/24h。
尿蛋白电泳谱：大分子14.6%，中分子53.7%，小分子31.7%，尿沉渣RBC350万～750万/ml，WBC0～1/HP。
肾小管功能：尿渗量693mOsm/kgH O(正常值>800 mOsm/kgH O)，尿糖3+。
Ccr37ml/min，肾衰指数0.036。
查血常规WBC5.6×10/L，Hb100g/L，PLT329×10/L；网织红细胞1.0%。
活检后复查Hb98 g/L，WBC5.6×10/L，PLT216×10/L。
血生化：ALB15.2g/L，ALT、AST正常；肾功能BUN10.2mmol/L，Cr1.84mg/dl，高脂血症，电解质正常。
免疫检查：自身抗体阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阴性，IgG4.31g/L，IgA.76 g/L，IgM2.16g/L，IgE12.5 g/L，C3/C40.749/0.294，CRP1.58mg/L，ASO<25，RF <20，乙肝大三阳，HBV-PCR阴性。
其他检查，B超：左右肾大小105mm×47mm×52mm/103mm×39mm×50mm，皮质厚度不清，胸片：左侧少量积液，心电图：正常，眼底正常。
腹部B超：肝脾无肿大，腹水。
肾活检病理，光镜：局灶节段性肾小球硬化，小管间质急性病变，15个肾小球中，4个小球出现节段硬化性病变，病变区基质增多，周围脏层上皮细胞增生肿胀，其他非硬化区及肾小球表现为轻度系膜增生性病变。
小管间质急性病变中度，较多小管扁平、再生，空泡变性。
荧光染色IgM，C3，弥漫分布，呈颗粒状沉积于系膜区及血管袢。
IgG、IgA、C1q阴性。
IgM、C3、C4：节段毛细血管袢渗出阳性。
问题：请作出诊断。
应与什么疾病进行鉴别诊断?应如何进行治疗?(14分)[7]男，23岁，面色蜡黄1个月伴恶心、食欲不振，皮肤瘙痒，腰背酸痛而来院就诊，每日尿量约1000ml。
小时候有双眼水肿史，未引起重视。
体检：血压150/95mmHg，神清，面色蜡黄，睑结膜苍白，皮肤弹性差，见抓痕，心率100次/分，心律齐，心前区Ⅱ°吹风样收缩期杂音，肾区无叩击痛，下肢轻度凹陷性水肿。
血红细胞2.0×10/L，血红蛋白60g/L，尿蛋白+++，红细胞O～3个/HP，血浆总蛋白60g/L，清蛋白30g/L，球蛋白3Og/L，胆固醇5.58mmol/L，血钙1.8mmol/L，磷2.1mmol/L，钠125mmol/L，钾5.0mmol/L，血肌酐470μmol/L，BUN20.0mmol/L，，血pH7.20，SB16mmol/L，BE-7mmol/L，PCO40mmHg 。
胸部X线摄片：肺正常，心影稍扩大，腹部平片：两肾大小在正常范围，腰椎片示普遍性脱钙，椎体上下缘增厚。
(1)请作出完整的诊断。
(2)提出五项治疗措施。
(10分)[8]女，15岁。
上呼吸道感染后十天出现全身水肿2天伴尿泡沫增多。
尿常规：尿蛋白5.0g/dl，24小时尿蛋白定量6.2g，血压130/80mmHg.肾功能正常，双肾B超无异常。
(1)试述此病例鉴别诊断之步骤。
(2)如果此病例作肾活检报告为微小病变型，使用泼尼松40mg/d后2周，体征和尿蛋未改善，应采取什么措施?答案部分，(卷面共有8题,100.0分,各大题标有题量和总分)一、病例分析(8小题,共100.0分)(12分)[1]答案(1)骨髓瘤肾病、慢性肾炎、肾小管性酸中毒。
(2)尿本周氏蛋白(凝溶蛋白)，血清蛋白电泳，血清免疫球蛋白定量，血钙及血、尿异常免疫球蛋白测定，脊柱、头颅及骨盆的X线摄片(或全身骨SPECT)，骨髓穿刺涂片。
(14分)[2]答案(1)此病例的临床特点为急性肾炎综合征起病，并在短期内出现肾功能损害，血肌酐高达400μmol/L，已发展为急性肾衰竭。
因起病时先患右肺炎，首先要进一步追问用药史，有否应用肾毒性药物，其剂量和持续时间多久。
同时要追问当时有否药物过敏现象，如药物热、皮疹、关节痛，如有过敏可疑，要检查尿及血中有无嗜酸性细胞升高，必要时作肾活检以鉴别急性药物过敏性间质性肾炎。
如除外药物因素，则推断为急进性肾炎问题。
急进性肾炎包括：①原发性急进性肾炎。
②继发于全身系统性疾病引起的急进性肾炎，则要进一步追问全身各系统的症状和体征及有关的血液生化、代谢、免疫等指标的测定。
③由原发性肾小球疾病的某些病理类型(如系膜毛细血管性肾炎)转化为急进性肾炎。
故对此病例应作肾活检，明确病理类型，及时给予有效的治疗。
(2)当肾活检已明确为细胞性新月体>50%。
临床上已除外继发病因，应选择以下治疗方案：①血浆置换疗法，配合应用肾上腺糖皮质激素及细胞毒药物。
②甲基泼尼松龙冲击疗法，一般应用0.5～1.Og溶于5%葡萄糖溶液250ml中缓慢静脉滴注。
每天或隔天一次，3次为一疗程，据病情需要及许可，间隔1周左右再可用l～2疗程。
大剂量激素冲击时要严防感染，水钠潴溜及消化道出血，冲击疗法之后可口服中小剂量的激素和配合细胞毒药物如环磷酰胺。
③四联疗法：即应用肾上腺糖皮质激素、细胞毒药物、抗凝药物(肝素等)，以及血小板解聚药(潘生丁等)联合应用。
④当急进性肾炎肾功能衰竭已进入透析指征时，应及时进行透析治疗，以改善症状，为以上治疗创造条件。
如经各种治疗方法，已无法逆转肾脏的损害，或肾活检为纤维性新月体，则应作规律性透析的长期打算，待病情静止，至少半年以上可作肾移(8分)[3]答案属近端小管型酸中毒处理：纠正酸中毒口服碳酸氢钠及补充枸橼酸钾，重症病例应服氢氯噻嗪。
(12分)[4]答案(1)起病急、病程短，临床表现典型的“三高一低”及镜下血尿、肾功能短期迅速恶化，无贫血，B超双肾呈急性改变，初步考虑肾病综合征，急性肾衰竭。
(2) 明确诊断要行肾活检，其原因有以下几种可能：①急进性肾炎：由于肾小球疾病的快速发展，出现了急性肾炎综合征、肾病综合征及急性肾衰竭。
②原发性肾病综合征合并特发性急性肾衰竭：年龄偏大，尿蛋白量多，血ALB 低，有明显水肿及体腔积液，存在合并特发急性肾衰竭的客观条件。
③肾病综合征合并药物相关性急性肾衰竭：在治疗过程中使用的某些药物，如抗生素、利尿剂、低分子右旋糖酐、中药等，有引发的急性肾小管坏死或急性间质性肾炎的可能，但无临床过敏的证据。
(14分)[5]答案(1)咽痛、发热后l周出现血尿、蛋白尿、水肿及血压升高，此为急性肾炎综合征。
引起急性肾炎综合征的主要疾病为急性链球菌感染后肾炎、IgA肾病、系膜毛细血管性肾炎、新月体性肾炎、狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等。
(2)首先要进一步追查有否全身多系统受累的临床症状和体征，同时作以下实验室检查：①血清补体C3、CH50有下降。
有四种肾脏病要鉴别：急性链球菌感染后肾小球肾炎(C3及CH50在4～8周内恢复正常)；狼疮性肾炎的活动期；系膜毛细血管性肾炎；细菌性心内膜炎性肾炎。
②测血清抗链球菌“0”(ASO)是否升高。
③血清总蛋白、白蛋白及球蛋白比例，蛋白电泳。
④血清IgG 、IgA、IgM水平。
⑤如疑有系统性红斑狼疮应进一步测定系列自身抗体，如ANA、抗dsDNA、ENA多肽谱、抗心磷脂抗体(ACL)等。
⑥密切观察病情演化及转归，如病程达1个月左右，无自愈倾向，或疑及继发性肾小球疾病时，应及时作肾活检，以明确病理类型，并作出合理治疗方案。
(16分)[6]答案诊断：(1)肾病综合征局灶节段性肾小球硬化慢性肾衰竭(失代偿期)(2)合并急性肾小管坏死鉴别诊断：乙肝病毒相关性肾炎治疗：(1)低盐，低脂优质蛋白饮食，限制饮水，注意休息，避免劳累感染，禁用肾毒性药物。
(2)利尿(人血白蛋白/血浆+速尿)消肿，防止水电解质酸碱平衡紊乱，并监测血压。
(3)纠正贫血(铁剂，叶酸，促红素)。