人工膝关节置换技术常见并发症和意外的处理预案

人工膝关节置换技术常见并发症和意外的处理预案

人工膝关节置换术后的并发症，分为全身性并发症和局部并发症，由膝关节置换所引起的全身性并发症有脂肪栓塞，心肌梗死，尿道感染等，但与髋关节置换术相比较为少见。

一、腓总神经损伤

全膝关节置换术后腓总神经损伤发生率为1%〜5%，其症状多出现在术后头3天。腓总神经损伤后主要表现为胫前肌和趾长伸肌功能障碍。大多发生在严重屈膝挛缩畸形，和(或)膝外翻的矫形过程中。

1.原因①术中拉钩对神经的直接挤压牵拉；②过度牵拉或延长下肢；③术后局部敷料、血肿、石膏压迫；④术后镇痛，肢体的敏感度下降，保护反射丧失，腓总神经受压后不易被患者察觉；⑤止血带使用不当，压力过髙或持续止血时间过长。

2.处理①保守治疗：解除所有敷料，使膝屈曲<30。，并应用神经营养药物；②手术探查：如腓总神经受到进行性增大的血肿的压迫，或保守治疗持续3个月以上神经功能无恢复，应进行手术,切开神经减压；③腓总神经在恢复前，使用踝-足支架，对足有支托，并进行踝关节被动背伸活动，防止足下垂畸形。

3.预防①对有严重屈膝和（或）严重膝外翻畸形的病人，手术中要充分暴露，松解腓总神经，并加以保护;②术中对腓总神经避免直接牵拉挤压;③对膝有严重屈曲和（或）外翻畸形进行矫正时，为防止腓总神经损伤，对软组织要彻底松解，截骨要足够；④术后包扎制动时注意勿压腓总神经，尤其是术后采用硬膜外插管镇痛的病人，用软垫垫高臀部，防止下肢外旋，腓骨头受压。

二、伤口愈合不良

伤口愈合不良包括伤口边缘坏死，皮肤坏死，皮肤糜烂，窦道形成，切口裂开，血肿形成，这种并发症的发生率为2%〜37%。

1.原因①周身因素：病人服用激素，糖尿病等皮肤营养不良的高危因素；

②手术局部因素;包括选择切口不当，皮下潜行剥离过多等。

2.处理一旦发生伤口愈合不良迹象，应及时处理，方法：①血肿较小时可保守治疗，较大的予以清除；②切除伤口坏死的边缘,坏死皮肤，窦道，彻底清创闭合伤口。创面较大，直接闭合困难者可行植皮，用皮瓣，筋膜皮瓣和肌皮瓣转位覆盖。

3.预防①应作膝前正中切口或轻度弧形切口，对原手术切口尽可能沿用;

②手术操作尽量少作皮下潜行剥离，减少外侧髌骨支持带松解;③切口关闭前应彻底止血，防止血肿形成；④闭合伤口时，膝关节应屈曲35度。以减少膝关节伸直时伤口边缘的张力；⑤皮肤条件较差者应延迟功能锻炼时间，放慢康复进度。

三、骨折

全膝关节置换术骨折可发生在髌骨、胫骨干、股骨干、股骨髁或胫骨髁。

(一)髌骨骨折

髌骨骨折的发生率为0.1%〜8.5%，发生的原因：①髌骨假体安置位置不当，力线不正或有半脱位均可增加股四头肌张力和髌股压力；②髌骨截骨层切除过多,处理后的髌骨太薄，不足13mm；③髌骨血供破坏：在软组织松解过程中，误伤髌上外动脉可造成髌骨坏死或骨折；④膝部外伤，过度屈曲等使髌骨损伤。

1.处理髌骨骨折可分为上下极骨折，内外缘骨折，横断性骨折及水平剪切骨折四种，各种骨折的治疗方法是：

(1)髌骨上下极骨折：未累及伸膝装置者，伸膝固定4周，反之则切开复位内固定，修复伸膝装置。

(2)髌骨内外缘骨折,无移位或轻度移位者，伸膝位固定4周，移位较大者，切除骨折片，松解侧方支持带。

(3)髌骨中段横形骨折：如骨折不涉及骨-骨水泥界面，骨折无明显移位,伸膝位固定4〜6周；对髌骨假体松动，或有膝痛，伸膝功能障碍一年以上者,需行软组织松解，部分髌骨切除及伸膝装置修复等手术。

(4)水平剪切髌骨骨折：常引起残存骨质破坏，影响髌骨位置的固定，可行部分髌骨切除术，用筋膜修复缺损部。

2.预防①在缝合关节囊前，检査膝关节在伸屈过程中髌股关节的稳定性，如有髌骨不稳，有半脱位，脱位倾向，应行髌骨外侧支持带松解术；②对关节明显

不稳者，应选用转性假体；③术后体疗不能操之过急，以免引起伸膝装置受力过大，关节积血，缝线断裂等

（二）胫骨干、股骨干及股骨髁骨折

发生率在0.3%〜2.5%，多发生在术后 3年左右。引起骨折的相关因素：①骨质疏松；②手术操作不当，影响骨质的坚固性；③ 术后关节僵硬，暴力手法按摩;④神经源性疾病所致膝关节不稳；⑤假体的类型不同，骨折发生在应力集中的不同部位。

1.治疗

(1)保守治疗：适用骨折无移位或轻度移位但能用手法复位并保持稳定者；行骨牵引或石膏外固定制动3〜4个月。

(2)保守治疗失败者或骨折伴假体松动者，应切开复位内固定。根据骨折的部位，骨折类型不同，可供选择的方法有钢板固定，髓内针固定或特定假体再置换。

2.预防①手术操作轻柔准确，术中不能用暴力，以免术中骨折；尽量保留骨皮质，保留骨质的坚固性；②假体选择大小得当，安装位置无误可减少局部应力遮挡；③术后关节有纤维粘连，进行手法按摩时，勿用暴力。

四、深静脉血栓形成

深静脉血栓是人工膝关节置换术后严重的并发症之一

1.原因下肢静脉血栓形成的因素：① 静脉血流滞缓，血流速度减慢后，血液中的细胞成分停滞在血管壁上，最终形成血栓。术前卧床时间长，术中病人制动，麻醉后周围静脉舒张，术后卧床，石膏制动和膝下衬垫等均可使下肢深静脉血流减慢；②静脉壁损伤，拉钩对静脉的挫伤、撕裂伤及术中过多的使用电烧，特别是电烧尖端接触拉钩，易使血管壁烧伤而破坏，诱发深静脉血栓;③血液高凝状态，大手术本身，某些周身疾病，失血过多或输血过量均可引起血液高凝状态，进而引起深静脉血栓。

2.临床表现与诊断大部分下发生在术后1〜24天之间，以前4天为多，先发生在小腿静脉丛，逐渐向上发展。绝大多数病人症状较轻，当病人单纯感到不适，小腿部模糊的痛感或不适，或后期有低热时应怀疑DVT的发生，并进行必要的辅助检测：①静脉造影，具有较高的敏感性和特异性，但静脉造影是一种有创

检査，会增加病人痛苦，可出现一些并发症，不宜作为常规检查;②多普勒超声检查，是一种简便有效无创伤性检査，简便易行，对大静脉血栓形成有特殊意义，但没有静脉造影敏感；③核素静脉造影，可动态显示DVT形成扩展的全过程，克服了静脉造影的缺点，能同时完成周围静脉检査和肺灌注造影，缺点是准确性稍差;④放射性核素检查，为一种无创检査，操作简单，灵敏度高，准确性好，能了解血栓的演变过程，但具有不能发现陈旧性血栓，不适用于检査骨盆邻近部位的血栓和有可能传播病毒性疾病的缺点。

3.治疗①抬高患肢，卧床休息10天左右。②抗凝治疗，常用抗凝药物为肝素和华法林，用法是先静脉给予肝素100〜150U/ kg，然后给予维持量10〜15U/(kg·h)，使部分凝血酶原时间（APTT）控制在正常值2〜2.5倍以下水平。如果血栓不再扩延，改用华法林持续3〜6个月。③溶栓治疗，常用药物有链激酶和尿激酶，疗效不肯定，可引起伤口出血。④静脉血栓取出术,适用于范围局限，病期在48h以内的原发性髂股静脉血栓。⑤下腔静脉网成形术，该手术在于可预防致命的肺栓塞的发生。适用于DVT病人因某些原因不能采用保守治疗，通过药物治疗无效，不能控制血栓蓃延，下肢深静脉血栓已扩展到下腔静脉且并发肺栓塞，小型肺栓塞反复发作者。⑥辅助方法，长期服用丹参，阿司匹林等。

4.预防①术后早期抬髙小腿，鼓励病人作踝、膝关节屈伸活动，尽早下地，使用抗栓塞的袜子或弹力绷带,压迫下肢浅静脉，使用下肢静脉泵；②对高危病人尽可能采用硬膜外麻醉;有使下肢血管舒张，增加血流的作用；③药物预防，可用的药物有低分子右旋糖酐、华法林、低分子肝素等。

肺栓塞的预防：肺栓塞是导致膝关节置换术后猝死的主要原因，发生时间绝大多数在术后2〜3周。肺栓塞的病人部分没有任何症状，少数可有突发性呼吸短促、青紫、心动过速，低热等，临床诊断困难，动脉血气分析为一种筛选手段。

对已确诊的肺栓塞，应即行气管切开，插管，大剂量应用抗凝、溶栓药物治疗，以及使用循环支持药物,并做好一切抢救准备。

五、关节不稳

造成关节不稳的原因：①术前检查不规范,对有明显的关节不稳定因素的