急性缺血性脑卒中
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
中国急性缺血性脑卒中诊治指南急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%-70.8%。
急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内，轻型1周内，重型1个月内。
我国住院急性缺血性脑卒中患者发病后1个月内病死率约为2.3%-3.2%，3个月时病死率9%-9.6%，致死/残疾率为34.5%-37.1%，1年病死率14.4%-15.4%，致死/残疾率33.4%-33.8%。
急性缺血性脑卒中的处理包括早期诊治、早期预防再发（二级预防）和早期康复。
2015年4月中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（下简称《指南》），《指南》总结了截至2014年7月以前的研究进展和临床共识，对指导和规范我国急性缺血性脑卒中诊治起到了重要作用。
自《指南》发布以后，缺血性脑卒中的诊治方法有了新的较大进展，国内外指南也随之进行更新或编写。
2015年5月，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组发布了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》；2015年9月美国心脏/卒中学会发布了《急性缺血性脑卒中早期诊治指南更新》；2018年1月，美国心脏/卒中学会发布了《2018年急性缺血性脑卒中早期处理指南》。
基于此背景，中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织编写组，结合国内外相关领域进展，对《指南》进行更新，以期体现急性缺血性脑卒中的最新诊治规范，指导临床医师工作。
修订原则与方法1. 在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，根据2014版《指南》使用经验和新研究证据，结合国情和可操作性进行更新修订。
推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准（表1）。
2. 对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询（文献检索至2018年6月）、归纳和分析评价，然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。
3. 推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如A级证据），缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。
急性缺血性脑卒中
静脉溶栓的禁忌证
9. 主动脉弓夹层 10. 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 11. 血压升高:收缩压彡180 mm Hg，或舒张压彡100 mm Hg 12. 急性出血倾向，包括血小板计数低于100 x 109
/L或其他情况 13. 24 h内接受过低分子肝素治疗 14. 口服抗凝剂且INR>1.7或PT >15 s 15. 48 h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种实验室检
FAST 检查
是否是 卒中
FAST检查
Facial Weakness (面部无力） 能笑吗？ 嘴歪吗？
Arm Weakness （上肢无力） 双上肢可以上举吗？
Speech problems （语言问题） 能清楚说话和理解语言吗？
Tell 120or999（呼叫救护车）
中国也有早期识别方法
中风120
特异性治疗--改善脑血循环
扩张血管
推荐意见: 对大多数缺血性脑卒中患者，不推荐 扩血管治疗。
特异性治疗--改善脑血循环
其他改善脑血循环药物
推荐意见: 促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流，改善脑缺血区微循环。 代表药物：丁基苯酞、人尿激肽原酶（国产）。尤瑞克林（进口）。
特异性治疗--他汀药物
推荐意见: （1）急性缺血性脑卒中发病前服用 他 汀 类 药 物 的 患 者 ， 可 继 续使用他汀治疗。 （2）在急性期根据患者年龄、性别、 卒中亚型、伴随疾病及耐受 性等临床特征，确定他汀治疗的种类及强度
溶栓治疗时间窗：
1、发病时间应假定为患者知道无症状的最后 时刻；
2、睡醒后发现卒中症状的患者，发病时间应 假定为患者就寝前知道的无症状的最后时刻；
3、有轻微症状，但在随后数小时加重，发病 时间应假定在出现症状的时间；
脑梗死(急性缺血性脑卒中)健康教育
脑梗死（急性缺血性脑卒中）的健康教育一、概述脑梗死（急性缺血性脑卒中）是最常见的缺血性脑卒中类型，占全部脑卒中的60%～80%, 是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损伤，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。
脑梗死包括脑血栓形成和脑栓塞。
二、治疗原则缺血性脑卒中一般先行非手术治疗，包括卧床休息、扩血管、抗凝、血液稀释疗法及扩容治疗等。
脑动脉完全闭塞者，在2小时内进行手术治疗，可行颈动脉内膜切除术、颅外/颅内动脉吻合术等，以改善病变区的血供情况。
三、术前指导1．术前一天颅内血管搭桥患者需剃头，颈内动脉血管剥脱术患者颈部需备皮,介入手术前行双侧腹股沟备皮，清洁会阴区。
2．术前禁食水8小时。
3．术前一天晚保证充足睡眠，必要时可遵医嘱服用地西泮片。
四、术后指导1．心电监护期间不可自行调节，如有心慌、呼吸困难等不适、电极片及导线脱落监护仪报警，及时告知护士。
2．术后遵医嘱吸氧，吸氧时切勿自行调节氧气流量，室内严禁明火及放置易燃物品。
3．穿刺部位：穿刺部位未缝合者，拔出动脉鞘后，穿刺部位以弹力绷带加压包扎压迫止血，穿刺肢体制动24小时，穿刺侧膝盖不能弯曲。
伤口缝合者，制动8小时，8小时后可在床上自由活动，禁止下床。
4．伤口加压：伤口处沙袋加压2～4小时后可自行取下。
5．伤口敷料：常规术后24小时拆绷带，绷带拆除后2 天内禁止洗澡，防止感染。
6．缓解疼痛：术后给予使用镇痛泵。
7．自我观察：若出现肢体活动力减弱等症状时及时告知医护人员。
8．引流管：翻身时注意避免牵拉、反折引流管，妥善固定引流管，防止脱出。
9．饮食：术后6小时后可进流食，术后第二天起可进半流食及普食，以高蛋白、高维生素、低脂、低盐饮食为宜，若进食时发生呛咳或呕吐时需禁食水。
五、出院指导1．遵医嘱服药，服药期间若出现不适症状及时就诊。
坚持服药，包括抑制血小板凝集药、降血压药、降血脂药等。
2．以低盐、低脂饮食为宜，多食高纤维素食物，如粗粮、芹菜等，保持大便通畅。
急性缺血性脑卒中的病因、症状及治疗
急性缺血性脑卒中，也被称为急性脑梗死，是最常见的脑血管疾病。
它是由于脑血管的狭窄阻塞导致脑部血液供应不足而引起的。
这种疾病会导致脑部组织缺氧和缺血，从而引发神经功能障碍，有的由心脏赘生物或者主动脉弓上斑块脱落栓塞所致。
急性缺血性脑卒中是脑血管疾病中最常见的类型，约占所有脑卒中病例的80%。
它的发病突然，症状严重，需要紧急治疗。
及时诊断和治疗对于减少脑损伤和促进康复至关重要。
急性缺血性脑卒中的病因大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化是导致脑梗死的最主要原因。
它是一种慢性疾病，其特征是血管壁内脂质沉积物（斑块）的形成。
斑块由胆固醇、脂蛋白和钙等物质组成。
随着时间的推移，斑块逐渐增大，血管壁变得狭窄和僵硬。
当斑块破裂或溃疡形成时，血小板和凝血因子会聚集在该区域，形成血栓。
随着时间的推移，纤维蛋白和其他凝血因子也会聚集在血小板上，形成稳定的血栓。
这个血栓可以阻塞血管，导致脑部血液供应不足，引发脑梗死。
心源性疾病比较常见的是心源性的脑栓塞、房颤或者卵圆孔未闭导致右向左的分流，引起栓塞的疾病等，在临床上主要是由于心源性疾病产生的栓子导致脑动脉的闭塞，心源性栓塞约占急性缺血性脑卒中的20%，心源性栓塞往往起病更加迅速，数分钟内即可出现严重的神经功能缺损，而且静脉溶栓效果相对欠佳。
小动脉闭塞小动脉闭塞是急性缺血性脑卒中的另一个常见病因。
临床上比较常见的主要是小脑动脉闭塞以及腔隙性脑梗死。
急性缺血性脑卒中的症状偏瘫或肢体无力偏瘫或肢体无力是急性缺血性脑卒中的常见症状之一。
它通常发生在脑梗死的侧面，即脑卒中发生的一侧。
这种症状导致身体的一侧（通常是面部、手臂和腿部）出现无力或瘫痪。
当脑部的血液供应受到阻断或减少时，相关运动区域的神经功能受损。
这可能是由于脑血管阻塞或狭窄导致的。
偏瘫的程度可以因脑梗死的严重程度和受影响的脑区域而有所不同。
患者可能无法控制受影响的肢体，出现运动障碍。
例如，如果脑梗死发生在左侧脑部，患者的右侧肢体可能会出现无力或瘫痪。
急性缺血性脑卒中诊疗规范
应进行血管病变检查(Ⅱ)，但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机。
03
05
推荐：
CT检查 ：脑梗死
CT检查 ：脑出血
MRI检查：脑梗死
脑梗塞诊断标准：
即有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状/体征持续时间长短都可诊断脑梗死，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续超过24 h为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数TIA患者症状不超过0．5～1 h。
1.溶栓治疗（发病时间在6h内）
对缺血性脑卒中发病3 h内(I，A)和3～4.5 h(I，B)的患者，应按照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA 阿替普酶溶栓治疗。
阿替普酶使用方法：
rtPA 0.9 mg/kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10％在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1h。用药期间及用药24 h内应严密监护患者。
2
(三)体温控制
准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180 mmHg、舒张压<100 mmHg。
01
缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。
02
血压持续升高，收缩压≥ 200 mmHg或舒张压≥110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。
No.2
No.1
如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查
01
鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置
03
如收缩压≥180 mmHg或舒张压≥100 mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
• MRA和CTA可提供有关血管闭塞或狭窄的 信息。以DSA为参考标准，MRA发现椎动 脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度为 70%~100%。MRA可显示颅内大血管近端 闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。
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• DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检 查的金标准，但主要缺点是有创性和有一 定风险。
• （2）是缺血性还是出血性脑卒中？除非特殊原因不能检 查，所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学（CT或 MRI）检查，排除出血性脑卒中、确立缺血性脑卒中的诊 断。
• （3）是否适合溶栓治疗？发病时间是否在4.5或6h内，有 无溶栓适应证（见Ⅳ中相关内容）。
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楔形 三角形
二、处理
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（二）脑病变与血管病变检查
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1．脑病变检查：
• （1）平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝 大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病 变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选 的影像学检查方法。
• （2）多模式CT：灌注CT可区别可逆性与 不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。 但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚 未肯定。
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一、修订原则
• 1．在循证医学原则指导下，参考国际规范， 结合国情、可操作性、第1版使用经验和新 研究证据进行修订。推荐强度和证据等级 标准参考了国际指南和常用标准，并结合 国情和实用性制定。
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• 2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当 前研究证据（文献检索至2009年11月）的 归纳和分析评价，然后根据证据等级和共 识给出推荐意见。
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2．血管病变检查：
• 颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中 的发病机制及病因，指导选择治疗方案。 常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普 勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、 CT血管成像（CTA）和数字减影血管造影 （DSA）等。
中国急性缺血性脑卒中诊治2017版
中国急性缺血性脑卒中诊治2017版急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）指的是因脑血管的急性阻塞导致大脑血液供应不足而引起的脑功能障碍。
脑卒中是导致残疾和死亡的主要原因之一，因此及时准确地诊断和治疗对患者的康复至关重要。
为了与时俱进并提高对急性缺血性脑卒中的诊治水平，中国制定了2017版的诊治指南。
本文将介绍中国急性缺血性脑卒中诊治2017版的重要内容。
一、概述中国急性缺血性脑卒中诊治2017版是基于临床研究和实践经验制定的。
该指南着眼于脑卒中患者的早期诊断和治疗，目的在于最大限度地减少患者的神经功能损害，提高康复率。
二、诊断标准根据2017版指南，急性缺血性脑卒中的诊断需要满足以下条件：突发性神经功能障碍，持续超过24小时或导致患者死亡，排除其他疾病的可能性，并通过头颅磁共振成像（MRI）或头颅计算机断层扫描（CT）等影像学检查确认缺血灶的存在。
三、治疗原则1. 急诊治疗：对于首次发作的急性缺血性脑卒中患者，应立即进行评估并采取相应的治疗措施，包括快速获取影像学检查结果、评估患者的卒中严重程度，以及确定是否适合静脉溶栓治疗。
2. 血液凝块溶解治疗：在满足溶栓治疗门诊时限和禁忌症的前提下，可以考虑采用静脉溶栓治疗。
常用的药物有组织型纤溶酶原激活剂（tissue plasminogen activator，tPA），需要根据患者的具体情况来确定溶栓治疗的方案。
3. 血管重建治疗：对于一些特定的患者，如大血管阻塞引起的重度缺血性脑卒中，可以考虑介入治疗，包括血管造影和机械取栓等技术。
这种治疗方法需要在专业医疗机构进行并由专业团队来操作。
4. 抗血小板治疗：急性缺血性脑卒中患者在诊断确认后的早期阶段，可以考虑给予抗血小板治疗，以减少再发卒中的风险。
常用的抗血小板药物有阿司匹林和氯己定等。
5. 辅助治疗：除了上述主要治疗手段，患者还需要接受护理支持和康复治疗。
这包括定期监测患者的血压和血糖水平，以及提供营养、物理和语言康复等方面的支持。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南(最全版)
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（最全版）关键字：急性缺血性脑卒中脑卒中诊治指南急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60％- 80％。
其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。
急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。
由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。
因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。
为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。
撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。
在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。
一、修订原则1.在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。
推荐强度和证据等级标准参考了国际指南[2-3]和常用标准，并结合国情和实用性制定。
2.对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。
3.推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。
4.对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。
注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方国素。
二、推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施)l推荐强度(分4级，I级最强，IV级最弱): I级: 基于A级证据或专家高度一致的共识; II级: 基于B级证据和专家共识; III级: 基于C级证据和专家共识;IV级:基于D级证据和专家共识。
急性缺血性脑卒中
急性缺血性脑卒中
1.识别 2. 病史采集 3.一般体格检查 4.辅助检查 5.神经系统检查和卒中评分
1.AIS识别
患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能 1）.一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木 2）.一侧面部麻木或口角歪斜 3）.说话不清或理解语言困难 4）.双眼向一侧凝视 5）.单眼或双眼视力丧失或模糊 6）.眩晕伴呕吐 7）.既往少见的严重头痛、呕吐 8）.意识障碍或抽搐
护理课件
急性缺血性脑卒中
急性缺血性脑卒中是各种原因导致的脑组织血液供应 障碍，并由此产生缺血缺氧性坏死，进而出现神经功 能障碍的一组临床综合征，是最常见的脑卒中类型， 约占脑卒中的69.6%~70.8%。
患者主要表现为局灶性神经功能缺损症状体征，如失 语、偏瘫、感觉障碍、共济失调等，也可有头痛、呕 吐、昏迷等全脑症状。轻者预后良好，严重者可危及 生命。
2.基线评估可以评估卒中严重程度，治疗后可以定期评估治疗效果。 基线评估>16分的患者很有可能死亡，而<6分的很有可能恢复良好；每 增加1分，预后良好的可能性降低17%；
3.用于脑梗死溶栓的治疗评定： 常用溶栓的评分时间点：溶栓前；溶栓后2小时；溶栓后24小时；溶栓
后7天；溶栓后90天。溶栓24小时候NIHSS全部评分下降4分或以上， 认为溶栓有效
2. 病史采集
着重询问患者症状出现的时间，即患者此前无症状状 态的时间。其他病史包括神经系统症状的进展特征， 动脉粥样硬化和心脏病的危险因素，药物滥用、偏头 痛、癲痫发作、感染、创伤及妊娠史等。之前有没有 出现颅内占位性病变、颅脑外伤、意识障碍以及脑卒 中相关疾病。
AIS处理
1. 处理气道、呼吸、循环问题 2.心脏监护 3.建立静脉通道 4.吸氧 5.评估有无低血糖
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2/3卒中患者致死或致残
现存卒中患者：700万, 70%为缺血性脑卒中 每年花费医疗费用：120亿人民币
很常见，危害大，负担重
主血管
心脏：血泵 主动脉
升主动脉 主动脉弓 降主动脉
胸主动脉 腹主动脉
颈总动脉 锁骨下动脉（由根 部发出椎动脉）
骼动脉
髂内动脉 髂外动脉
颅内出血的分类：
症状性颅内出血（SICH)
可以出现新的神经功能缺损表现，病情加重，住院 时间延长，导致残疾和死亡。
非症状性颅内出血 (aSICH)
颅内出血无明显不良影响，不影响患者预后状况。
但rt-PA不增加总体死亡率, 且恢复良好率高于安慰剂组
3小时时间窗
症状性颅内出血 恢复良好（mRS 0,1) NINDS(<3h) ECASSIII(3-4.5h) 病死率
管理
颅内压
血糖
发热的管理
并发症
一般处理
立即停用或调整溶栓、抗凝、扩血管药，以免出血加重。
气道、呼吸和循环。 气道和给氧
需要插管：病人意识水平减退或脑干损伤征象提示需积极的气道管理。 插管指征是PO2＜60mmHg或PCO2＞50mmHg，或者无氧合问题的明显的呼吸困难。 软气管一般维持不超过2周。长时间昏迷或肺部并发症病人在2周后应进行气
Placebo
1.1%
r-tPA
5.8%
Delta
+4.7%
26% 45.2%
21.0%
39% 52.4%
18.0%
＋13% 合计＋20.2％ ＋7.2%
-3%
所有的溶栓治疗都会增加出血的风险
(抗凝治疗也是如此） 爱通立的出血风险要低于尿激酶4/22(18%)、链激酶
如何减少继发性脑出血
选择rt-PA作为溶栓药物 把握治疗时间窗：3小时
控制血压——SBP>185mmHg,DBP>110mmHg 为禁忌
控制高血糖——血糖<2.7mmol/l或>22.2mmol/l为禁忌 头颅CT排除梗塞范围大的征象（明显的占位效应伴中线移位；急性低密度灶或脑来自消失>MCA供血区1/3)
头颅CT排除颅内出血，颅内肿瘤，动静脉畸形，蛛网膜下腔出血 血液学检查:
在急性缺血性脑卒中早期患者 首选静脉溶栓治疗
特征： 1. 与人体内源性的t-PA几乎完全 一 致，安全高效 2. 纤维蛋白特异性针对血栓， 对正常凝血功能影响不大 3. 半衰期短（4’-5’)起效快， 体内无蓄积
爱通立®
爱通立，快速可靠的溶栓剂
爱通立，有效改善神经功能 爱通立，明显改善脑梗塞预后
优势
用药剂量小 局部药物浓度高 血管开通率高 对全身纤溶系统影响小 • • •
劣势
时间延误：诊断性的血管造影和输 送导管到合适的位置必然花费大量 时间，延误溶栓的启动 血管壁损伤：在脑血管内操作导管， 会损伤血管壁，增加出血风险 使用肝素：在操作中需要使用肝素 来防止导管诱导的血栓形成（潜在 增加出血风险） 只有部分开展血管内介入治疗的中 心才能实施 需要有昂贵的仪器，专业的介入医 师和团队 费用更加昂贵
椎－基底动脉闭塞综合征
基底动脉闭塞或双侧椎动脉闭塞是危及生命的严重脑血管事件。可引起 脑干梗塞，出现：眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷和高热等。可 以合并颅神经损害症状（面瘫、眼肌麻痹）和小脑梗塞（眩晕、呕吐、 眼球震颤、共济失调、站立不稳、肌张力下降。
延髓背外侧综合征、基底动脉尖综合征
是脑干梗塞较常见的类型。导致眩晕、呕吐、眼球震颤、交叉性感觉障 碍等。
脑细胞缺血缺氧受损 电生理活动障碍 细胞膜功能障碍 形态破坏
脑梗塞——临床表现
偏瘫
偏盲 偏身感觉障碍 失语 共济失调
颅神经症状
其他
脑梗塞——临床表现
颈内动脉闭塞综合症：
一过性黑朦，对侧偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍，失语或体象障碍
大脑中动脉闭塞综合征
主干闭塞：三偏征；优势半球出现完全性失语，非优势半球出现体象障 碍。
• 神经功能缺失有 所改善但仍有症 状； • 时间窗:4.5-6小 时 • >80岁
获益较少
• CT检查有大范围 改变；
• 符合溶栓禁忌 • >6小时时间窗
受治疗；
有中度至重度神
经功能缺失；
CT上没有大量早
期梗塞的改变；
<75岁
HT的处理(2010年指南）
推荐： sICH：停用抗栓治疗等出血药物（I,C）；按脑出
脑梗塞——治疗
原则：
1. 2. 3. 4.
超早期溶栓治疗 个体化治疗 防治并发症：感染、褥疮、抑郁、脑心综合征、下肢深静脉血栓等 整体化治疗：支持治疗、对症治疗、早期康复治疗、干预卒中的危险因 素 对症治疗：降压、抗感染、脱水降颅压、控制血糖水平、控制癫痫发作
脑保护治疗：胞二磷胆碱、依达拉奉、亚低温治疗
强化血压控制
MAP≤105mmHg (～20%的降低,至发病前水平）
血压管理的药物
降压：首选静脉药物
拉贝洛尔或艾司洛尔(beta blockers) 尼卡地平(calcium channel blocker) 依那普利(ACE inhibitor) 非诺多泮(dopamine agonist)
治疗时间窗长
• • •
Cerebrovas Dis, 2009, 27:162-167
指南推荐——颅内血管神经介入治疗的适应症
美国心脏协会心血管放射学和介入委员会、卒中委员会、心血管外科和麻醉委员会 等联合学术声明
目前进行动脉溶栓的适应症
动脉溶栓适用于经过选择的发病6小时内的由大脑中动脉闭塞引起的重
rFVIIa (诺其，NovoSeven) 氨基己酸 (抗纤维蛋白溶解) 抑肽酶 (丝氨酸蛋白酶抑制剂) 新鲜冰冻血浆 维生素K
血压的目标
AHA 1999指南 有高血压病史的患者，维持MAP<130mmHg 刚手术后，保持MAP<110mmHg ICP增高的患者，脑灌注压（CPP=MAP-ICP）>70mmHg
脑动脉血供--颈内动脉和椎动脉
左颈总动脉
左椎动脉
右椎动脉
左锁骨下动脉
头臂干
Willis 环
前交通动脉
大脑前动脉
后交通动脉
大脑中动脉 大脑后动脉
基底动脉
椎动脉
内囊–脑卒中好发部位
聚集大量上下行传导束
下行：运动 上行：感觉
视放射，听放射等
三偏：
偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲
脑梗塞发病机制
血管的堵塞
血处理。 何时开始抗栓治疗：病情稳定后7～10d开始。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志，2010，43（2）：146-153
sICH治疗方案的影响因素
血肿扩大
凝血异常 血压和血流动力学的
癫痫的管理
镇静剂的应用 肺部组织 消化道、营养组织 感染的监控和管理
sICH的血压管理
血压太低：
首先补液，使用等张盐或胶体液，监测中心静脉压或肺动
脉楔压。如果持续低血压与血容量不足有关，应持续加压 静点，特别是收缩压<90mmHg时。 苯福林2-10 μg/kg/min 多巴胺2-20 μg/kg/min 去甲肾上腺素0.05-0.2 μg/kg/min
脑卒中
本套幻灯片仅供内部培训适用
脑血拴形成
脑栓塞
脑出血 蛛网膜下腔出血 （脑溢血）
急性缺血性脑卒中 （脑梗塞）
(75%)
急性出血性脑卒中
(25%)
脑卒中/急性脑血管疾病/脑血管意外
急性发生 致残性/致死性
高血压，高血脂，糖尿病，心脏病等
中国---脑卒中高发国家
每年新发卒中患者：200万
年脑卒中死亡率：58-142/10万人口 占人口死亡原因的第二位，成人致残原因第一位。
方法简单，使用方便 可以快速启动溶栓 不需要特殊的介入设备，无需
劣势
• • • 治疗时间窗较窄 更多溶栓药物用量 更多影响全身纤溶系统
血管造影
经过培训后，多数医院都可以
开展
开通血管疗效确切，可以改善
预后
拥有充分、坚实、可靠的循症
医学证据
费用相对动脉溶栓便宜
动脉溶栓优势和劣势
管切开。 病人都要吸氧。
一般处理
头位抬高至30°
只用生理盐水（0.9%的氯化钠） 控制体温
预防癫痫
防治脑水肿：
选择: 3%盐水(1.0 mL/kg/hr) or 甘露醇(0.5 g/kg/q6h)
渗透压目标：300-320 mOsms/L
超早期防止血肿扩大
目标：阻止继续出血，减小血肿体积 可能的止血剂
度脑卒中患者（I级推荐，B级证据）
动脉溶栓适用于对静脉溶栓有禁忌证的患者，如近期有手术史（IIa级
推荐，C级证据）
如具备动脉溶栓的条件，对于其他方面符合静脉溶栓标准的患者，不应
以此为由拒绝rt-PA静脉溶栓（I级推荐，A级证据）
动脉溶栓治疗要求患者入住经验丰富的卒中治疗中心，能立即进行脑血
瞬间溶栓，生机再现
概念
脑梗死出血性转化( hemorrhagic transformation, HTI)又称
出血性脑梗死( hemorrhagic infarction, HI)
是指缺血性脑卒中梗死区内继发性出血, 脑CT显示在原有的
低密度病灶内出现散在或局限性高密度影
溶栓出血转化的发生机制
高血糖的治疗
高血糖对损伤的脑组织有害。高血糖也与血肿增大、缺血性