消毒隔离质量考核评分标准
手术室护理质量标准及考核评价标准
手术室护理质量标准及考核评价标准一、手术室科室管理质量标准1、工作人员着装整齐，穿戴符合要求，规范服务。
2、按规定着内外工作服。
3、护士在岗,无串岗、聊岗现象，工作井然有序，做到三轻，医护配合好.4、护士对岗位、班次职责明确,各项制度执行到位(参观、消毒隔离、安全、接送病人、腕带、手术清点、安全核查单、输血、标本送检、污物及医疗废物、感染、气体源管理）.5、能结合实际，对本科室护士有培训计划并按计划逐步落实。
有计划进行应急预案的演练,做好记录备查。
6、每月对年轻护士有理论和操作考核，有试卷及考核记录。
7、做好进修、实习护士的带教工作：有计划、有考核，有小讲座，计划落实率达95％以上,进修、实习护士对带教满意率达95％以上。
8、非手术室工作人员不得随意入内。
9、各区域保持清洁、温、湿度适宜,登记规范，地面无积水,物品摆放整齐，垃圾管理规范，符合要求，突发事件应急处理及时。
10、有菌与无菌手术分室进行,表面抗原阳性等特殊感染手术按消毒隔离常规执行。
11、各种腔镜、器械定数、定点存放，有专人管理，帐物相符，无私自外借,保持清洁，注意保养.12、各种抢救物品、器材定位放置,班班交接，性能完好，贵重仪器帐物相符,有使用登记。
13、病人服务:术前物品准备齐全，清洁处于备用状态；接待病人热情，核对无误，病人体位正确;器械护士熟悉病人情况;做好病人手术前后的心理护理;巡回、器械护士熟悉手术过程，熟悉手术器械;操作规范，配合及时，遵守无菌操作原则；巡回护士工作认真主动，及时提供所需物品.14、手术护理记录单：项目齐全,字迹清楚可辨认，无涂改，记录客观真实，器械清点无误,输血实行双签名.15、病区反馈无投诉。
1手术室科室管理质量考核评价标准考核考核标准分值考评方法扣分标准项目1、工作人员着装整齐,穿戴符合要求，规范服务。
2、按规定着内外工作服。
3、护士在岗,无串岗、聊岗现象，工作井然有序，做到三轻，医护配合好。
4、护士对岗位、班次职责明确，各项制度执行到位(参观、消毒隔离、安全、接送病人、腕带、手术实地查看清点、安全核查单、输血、标本送检、污物及医疗废现场考核物、感染、气体源管理)。
5、消毒隔离质量管理质控本
消毒隔离
质量管理质控本科室：
医院护理部
年
消毒隔离质量管理组
组长：
成员：
职责：1、按消毒隔离质量考核标准，进行督查质控。
2、每周对全科进行一次消毒隔离检查。
3、对存在的问题进行总结、评价、分析、反馈，提出改进措施。
要求：1、实行一人一针一管一带一巾。
2、干消无菌钳（镊）缸，启用时间不超过4h。
3、无菌物品专柜存放，无过期。
4、护士手卫生正确率达100% 。
5、生活垃圾与医用垃圾分别存放及处理。
6、消毒隔离质量管理合格率≥90% 。
月
月份消毒隔离质量检查小组会议记录
月
月份消毒隔离质量检查小组会议记录。
新手术室质量考核标准及评价方法
(5)隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒
(6)手术废物应置黄色垃圾袋内严密封装，标识明显，封闭运送至固定地点无害化处理
3．用后医疗器械及物品的处理
(1)用后的医疗器械应加酶浸泡去污、彻底清洗干净，再消毒或灭菌
手术室质量考核标准及评价方法
标准与要求
分值
检查方法
扣分标准
一、手术室管理要求30分
（一)环境管理
1．清洁
(1)手术间所有物体表面无尘无血
(2)辅助室内无尘无杂物
(3)更衣室清洁、地面无积水、无杂物，洗手衣及时清理
(4)休息室床铺整洁、无杂物
(5)护士办公室整洁、安静，各类物品归类放置
(6)手术区域清洁、明亮
１０
10
10
30
３０
现场查看
1．查看病房安全规章制度
2．查看各项制度落实情况
现场查看
1．现场查看环境和布局
2．检查洗手设施
3．检查消毒隔离等制度
4．提问有关理论知识
5．现场查看手术室人员数
6．检查感染病人术后处理情况
7．现场查看器械处理情况
8．测试消毒剂浓度
１、现场查看
２、询问病人
1处不符合要求扣1分
1．无安全制度扣5分
2．安全措施落实不到位1处扣1分
１处不符合要求扣１分
1．布局不符合要求扣2分
2．洗手设施不符合要求扣5分
3．制度不全1项扣2分
4．回答问题不完善1人次扣1分
5．感染病人术后处理不符合要求扣5分
6．感染病人术后处理不符合要求扣5分
临床科室(普通病室)医院感染质量控制考核评分标准
标准分 检查方法
3、 扫 床巾 一 床一 套（ 巾 ） ，抹 布一 床 一柜 一 用， 用 后 浸 泡 于 4 查看现场 250mg/L含氯消毒剂中30分钟，清洗晾干备用。多重耐药菌的病人 抹布（至少3张）拖布与其它病人的分开。
扣分标准
缺一样扣0.5分
得分
检查情况 检查情况
4、体温计一人一用一消毒，用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂浸 4 查看现场 泡30分钟。各类监护仪定期进行清洁消毒。
检查者签名：
注：本标适用于自贡市二级及以上医院。评价标准为：三级医院≥95分，二级医院≥92分。
2 查看现场
3、每日进行空气消毒有记录，地面每日湿拭清扫2次，遇污染时 4 查看现场 先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。
4、进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手（无明显污迹时可用 4 查看现场 快速手消毒剂）戴口罩帽子，执行无菌操作规程。无菌物品必须 一人一用一灭菌。
5、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超 4 查看现场 过2h不得使用；启封抽吸各种溶媒超过24h不得使用，溶酶瓶上不 得插针头与外界相同。
临床科室（普通病室）医院感染质量控制考核评分标准
科室：
时间： 年 月 日
得分：
质量考核内容
标准分 检查方法
一、病房院感管理与制度建设
20
1、各级各类医院感染管理文件齐全，科室建立医院感染管理控制 4 查看资料 小组，科主任为第一责任人职责明确，认真履责。
扣分标准
得分
未建立不得分，不合要求 一项扣1分
7、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一 4 查看现场 用一消毒灭菌。各种治疗、护理及换药操作应按清洁-感染-隔离伤 口依次进行。
消毒供应室医院感染质量考核评分标准
4.空气消毒机、空调机、排风机定期清洁维护，
并做好有关记录。
1.手卫生设施完善完善覆盖率≥90%，医务人员手
卫生依从性≥70%，正确率≥95%，手卫生知识知
4
手卫生及 环境卫生 、消毒灭 菌效果检 测 （12分）
晓率100%，医务人员掌握手卫生指征及洗手方法 2.积极开展或参与各项监测；正确掌握采样方法 及执行标准，按要求注明培养皿；各项监测均达 标。对监测不合格的项目，有原因分析、整改措 施、追溯结果且记录详实。 3.正确掌握消毒剂浓度配制方法；消毒液现配现 用，每日或使用前监测浓度，有记录。
1.实地查看、随机抽考 2.每项不合格扣2分
1.书面反馈不及时扣2
9
持续改进 对上级部门及医院感染管理科检查出的问题，在 （5分） 规定时间内进行书面反馈并及时整改。
分。 2.存在的问题一项未整
改扣10分
10
参加抽查 考试或院 感防控监 督志愿者
1.积极参加上级部门抽查考试每人加2分。 2.考试成绩优秀者（达满分）加3分。 3.积极参与院感防控监督志愿者加3分.
序号 检查项目
医院感染质量考核评分标准
使用科室：消毒供应室
（标准分100分，合格分≥90分）
检查内容
评分标准
1
1.科室成立监控小组并制定各成员职责，按时完 成院感手册记录，并按院感管理的要求开展工作 组织管理 2.制定本科室各项操作规程、消毒隔离、质量管 （10分） 理、监测、设备管理、器械管理及职业安全防护 等管理制度和突发事件的应急预案，符合医院感 染预防与控制的工作流程。
2分。 2.未按时组织培训及未 完善培训资料扣2分。 3.感控知识回答不正确
扣2分。
1.建筑布局符合要求，区域划分明确，符合医院
消毒隔离质量考核评价表
抽查一项不合要求扣0.5分
无菌技术消毒30 分
3
换药、注射、穿刺、插管等各项侵入性操作要严格执行无菌操作规程
10
不合标准一件或一处扣1分
4
实行一人一针一管一带一消毒；每操作一人后应用快速手消毒剂消毒手
10
不合要求及手卫生执行不合
要求，酌情扣1-4分
5
无菌包应小于30cm×30cm×50cm；内放化学指示卡，外贴3M胶带，标明灭菌日期、有效期、
分值
扣分
职业防护20分
11
生活垃圾与感染垃圾分别存放及处理，严格执行医疗废物交接制度，认真填写交接本；
5
一项不合要求扣0.5分
12
医务人员掌握职业暴露后报告、处理程序，严格执行标准预防；
5
漏报或不掌握扣1分；掌握
不全扣0.5分
13
病房内换下的被服必须丢入污衣袋内，不得在病区、走廊清点；
5
不合标准扣1分
锅次、责任者、物品名称；按有效期顺序专柜保存；物品符合消毒，灭菌要求
10
不合要求，每项扣1分
物品消毒处理20 分
6
凡病人用过的湿化瓶每日更换（一次性湿化瓶按要求更换），按照要求消毒，备用于清洁盘中
4
一项不合要求扣0.5分
7
电动吸引器使用后及时按照要求消毒；备用情况下按时消毒，瓶外标明消毒日期
4
不合要求一个扣0.2分
消毒隔离质量考核评价表
考核项目
分值
扣分
床单元处理10分
1
病床湿式清扫，一床一套，床头柜一柜一巾(每天擦拭一次)，用后放入消毒液中浸泡→清洗→
拧干备用
5
抽查一项不合要求扣0.5分
2
终末处理及时；出院、转科病人病床单元用500mg／L含氯消毒液擦拭；死亡及传染病病人病床
传染病考核评分标准
传染病考核评分标准一、组织管理（20 分）1、成立传染病防控领导小组（5 分）有明确的小组成员名单和职责分工，得 3 分。
小组成员熟悉自身职责并能有效履行，得 2 分。
2、制定传染病防控工作计划和方案（5 分）工作计划和方案具有针对性和可操作性，得 3 分。
能根据实际情况及时修订和完善，得 2 分。
3、定期召开传染病防控工作会议（5 分）每月至少召开 1 次会议，有会议记录，得 3 分。
会议内容能有效解决实际问题，推动工作进展，得 2 分。
4、保障传染病防控工作经费（5 分）有专项经费预算，并能足额落实，得 3 分。
经费使用合理、规范，有明确的账目记录，得 2 分。
二、疫情监测与报告（30 分）1、规范设置传染病监测点（5 分）监测点布局合理，能覆盖重点区域和人群，得 3 分。
监测设备齐全，运行正常，得 2 分。
2、及时发现和报告传染病疫情（10 分）首诊医生能准确诊断传染病，并在规定时间内报告，得 5 分。
报告内容完整、准确，无漏报、谎报、迟报现象，得 5 分。
3、开展传染病疫情监测数据分析（5 分）定期对监测数据进行分析，形成报告，得 3 分。
能根据分析结果提出针对性的防控措施和建议，得 2 分。
4、配合上级部门开展疫情调查和处置（10 分）能及时提供相关资料和信息，协助调查工作顺利进行，得 5 分。
按照要求落实疫情处置措施，效果显著，得 5 分。
三、防控措施落实（30 分）1、消毒隔离工作（10 分）有完善的消毒隔离制度和操作规范，得 3 分。
消毒设备和用品配备齐全，能正常使用，得 3 分。
消毒工作记录完整，消毒效果符合要求，得 4 分。
2、医疗废物管理（10 分）医疗废物分类收集、存放、运输符合规定，得 4 分。
医疗废物交接记录完整，处置规范，得 4 分。
相关人员能掌握医疗废物管理知识和技能，得 2 分。
3、个人防护措施（5 分）为医护人员和相关工作人员配备必要的个人防护用品，得 2 分。
护理质量检查表及标准
目录第一部分护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法第二部分护理质量检查表1. 三级质控护理质量改进记录表2. 二级质控护理质量改进记录表3. 二级质控护理质量检查汇总表4. 一级质控护理质量改进记录表（1）一级质控护理质量改进记录表（特殊区域用）（2）一级质控护理质量改进记录表（供应室用）（3）一级质控护理质量改进记录表（门诊用）（4）一级质控护理质量改进记录表（病房用）第三部分各项护理质量考核评分标准1. 普通病区管理质量考核评分标准2.分级护理质量考核评分标准2.1 特级护理质量考核评分标准2.2 一级护理质量考核评分标准2.3 二级护理质量考核评分标准2.4 三级护理质量考核评分标准3. 急救物品管理质量考核评分标准4. 护理文书书写质量考核评分标准5. 消毒隔离质量考核评分标准6. 消毒供应室工作质量考核评分标准7 手术室工作质量考核评分标准8. ICU工作质量考核评分标准9. 急诊室工作质量考核评分标准10 门诊部工作质量考核评分标准11. 输液室、注射室工作质量考核评分标准12. 抽血室工作质量考核评分标准13.血透室工作质量考核评分标准14. 产房工作质量考核评分标准15. 新生儿病房工作质量考核评分标准16. 节假日前护理安全检查评分标准17. 夜班护士工作质量考核标准第四部分患者对护理工作满意度调查表1、患者对护理工作满意度调查表第一部分护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法第二部分护理质量检查表1. 三级质控护理质量改进记录表病区：2. 二级质控护理质量改进记录表科室：项目：存在问题：检查人：年月日原因分析：改进措施：护士长年月日质量改进效果评价：科质控组年月日注：1、检查者及时将检查结果反馈当事人及护士长2、科室一周内根据存在问题进行原因分析提出和落实整改措施3、护士长及质控组成员一周后检查整改落实情况3.二级质控护理质量检查汇总表检查人员检查时间 20 年月日备注：1.存在问题项目拦内写“有”“无”2.“有”详见科二级质控护理质量改进反馈单4. 1 一级质控护理质量改进记录表（特殊区域）科室：年月日注：护士长组织每半月检查1次区域管理检查包括：护士管理、环境管理、物品药品管理、专科管理。
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用后器械未作特殊处理或处理不当
输血输液反应处理不符要求
新生儿沐浴未一人一巾一布一消毒
婴儿暖箱、蓝光箱终末处理不符要求
各种记录内容有缺陷及其它
1分/人
1分/处1分/件
2分/种
2分/种1分/处
1分/项1分/件2分/次
1分/人
2分/处1分/处
2分/人1分/处0.5/处
污物
处理
23分
2
3
6
12.出现输血输液反应处理符合要求,登记规范
现场查看、检查资料并监测一种消毒液浓度
闲人进入配置室、治疗室、清创室
地面、台面或诊疗床不洁
湿化瓶、螺纹管保管使用不符要求
消毒液配制方法、浓度不正确
消毒浓度监测不合格
更换时未弃去残余碘酒、酒精
紫外线消毒不符要求
细菌学监测缺漏
物品洁污混放
未一床一巾湿扫或一桌一巾湿擦
2
2
3
5
1.处置室地面、台面保持整洁
2.医疗垃圾、生活垃圾、包装纸(盒)应分类入袋
锐器放入耐刺防渗容器内
3.一次性医疗用品用后处理符合管理要求
4.污被服分类入袋处理，送洗符合要求
5.便器消毒符合制度要求
6.拖把分区使用，标记明显，用后处理符合要求
7.出院病人终末处理符合要求
现场查看各种污物处理情况并抽查近日出院病床4张，询问终末处理程序等
5.无菌包、贮槽启用有开包日期、时间、签名，有效期24h
6.无菌容器更换每周2次，登记符合要求
7.一次性物品管理符合要求
8.无菌物品无过期
实地检查无菌物品及一次性物品管理
无菌包及一次性物品过期
无菌物品及一次性物品放置不符
无菌物品混放
无菌柜不洁或柜门未关
无菌包未按顺序摆放
无菌包标签包布不符要求(责任科室)
6.紫外线消毒符合要求
7.空气、物表、医护人员手、使用中消毒液及高危器械细菌学监测每月一次，并符合要求
8.各类物品区分洁污，分别放置
9.实行一床一套湿性扫床，一桌一巾湿擦床头柜（用500mg/L有效氯消毒液擦拭消毒）
10.感染与非感染病人分开安置，床边隔离有标记，使用过的物品、器械应特殊消毒处理
11.婴儿暖箱、篮光箱终末处理符合要求；婴儿沐浴用物实行一婴一份一用一消毒，婴儿沐浴池清洁
备注：此表适用于病区和急诊科，满分100分，95分合格。
30分
2
2
3
3
3
3
3
2
3
2
2
2
1.配置室、治疗室、清创室定期空气消毒，闲人莫入，及时关门
2.台面、桌面、地面等物表每日式打扫2次,（用500mg/L有效氯消毒液擦拖一次）
3.吸氧湿化瓶、螺纹管消毒、保存等处理符合要求
4.各种消毒液配制方法正确，浓度监测合格
5.体温表、器械等物品浸泡方法、消毒时间正确，定期更换，有记录碘酒、酒精每周更换2次
废物混放
医疗废物袋无警示标识或垃圾袋使用错误
锐刺未按规定放置
一次性医疗用品使用后处理不符要求
污物未放指定地点
被服落地、未入袋放置
便器消毒不符合规范
拖把未分区使用
拖把使用后处理不符要求
终末处理流程有缺陷
终末处理不到位
拖把标记缺陷及其它
1分/处
1分/只
0.5/件
0.5/处
0.5/件
1分/处
2分/把
1分/把
贮槽关闭不严
无菌包开启未注明日期、时间、签名
开启无菌溶液＞2h、溶媒＞24h
无菌镊钳启用＞4h或无菌包、贮槽＞24h
无菌钳罐不配套或未加盖
无菌容器更换缺少
物品标签不清、记录不符及其它缺陷
5分/件1分/处
1分/种
1分/柜
1分/只
1分/只
2分/只
1分/只
2分/例
2分/只
1分/只1分/次0.5/处
院感
管理
1分/处
1分/处
0.5/处
洗手
7分
2
2
3
1.办分室、治疗室有非手触式水龙头，洗手用品Байду номын сангаас备齐全
2.使用液体皂，容器定期清洁和消毒
3.掌握洗手和手消毒指征，不便洗手应配备快速消毒剂，洗手符合要求
现场查看
未使用非手触式水龙头，洗手用品配备不全
容器未定期清洁或添加使用液体皂
未掌握洗手指征
护士洗手不规范
其它缺陷
进行各种操作后，未进行手消毒
注射未做到一人一针一管一巾一消毒
其它缺陷
3分/人
1分/次
0.5/件
1分/次
1分/项
1分/处
无菌
物品
管理
25分
2
3
3
3
3
3
8
1.无菌物品专柜放置（离地20cm、距墙5cm），定期检查
2.无菌包有物品名称、灭菌标志、灭菌日期、有效期和签名
3.无菌包按日期顺序摆放
4.无菌镊罐干燥保存,有防尘盖，有效期4h
1分/只
1分/人1分/人0.5/处
理论
提问
5分
5
1.掌握消毒灭菌原则及用过的医疗器材和物品的消毒灭菌程序
2.掌握消毒剂的选用原则，常用消毒液的名称、浓度、配置方法及注意事项
3.掌握手卫生和手消毒指征
4．掌握多重耐药菌株的隔离预防措施
5．掌握其他院感相关知识
提问护士1个问题
回答错误
回答不全
1分/处
按比例扣分
消毒隔离质量考核评分标准
项目
分值
基本要求
检查方法
缺陷内容
扣分
无菌
操作
10分
5
3
2
1.严格执行无菌操作规程
2.无菌操作前洗手戴口罩
3.治疗车上层为清洁区，下层为污染区，洁污物品区分放置，治疗车进病房使用快速消毒剂
现场查看
无菌操作违反原则性错误
无菌操作前、后未洗手或口罩不规范
治疗车上洁污未分
静注、肌注针筒未放无菌盘