新版死亡证明excel版

公 家属姓名
tretre
联系电话
22222222222
医师签名
安 局 保
家属住址 或单位
内蒙古呼伦贝尔市鄂伦春自治旗大杨树镇一居委
民警签名
存 医疗机构（盖章）
派出所意见（盖章）
2014年12月1日
2014年12月1日
注：①死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效。
心肌梗死
1小时
位
(b)引起(a)的疾病或情况
冠心病
5年
存 根
II.
(c)引起(b)的疾病或情况
(d)引起(c)的疾病或情况
其他疾病诊断（促进死亡，但与 导致死亡无关的其他重要情况）
动脉周样硬化 高血压
饮酒
8年 10年
25年
生前主要疾病 最高诊断单位 医师签名
乡镇卫生院/社区卫生服务机构
医疗卫生机构盖章
居民死亡殡葬证
行政区划代码: 150724
编号： 121232321321
死者姓名 第 有效身份 四 证件类别 联 死亡日期
rrr 身份证
性别 男
民族
蒙古族
证件 号码
152127197012095118
死亡地点
家中
年龄 44
出生日期 死亡原因
国家或地区
中国
1970年12月09日
心肌梗死
常住地址 内蒙古呼伦贝尔市鄂伦春自治旗大杨树镇一居委
居民死亡医学证明（推断）书
内蒙古省(自治区、直辖市)__呼伦贝尔市(地区、州、盟)鄂伦春自治县(区、旗)
行政区划代码: 150724
编号： 121232321321
死者姓名
rrr
性别
男
民族
蒙古族
国家或地区
中国
有效身份 证件类别
身份证
证件 号码
1521271970Байду номын сангаас2095118
出生日期
1970年12月09日
婚姻状况 第 一 死亡地点
已婚 家中
年 龄 44 文化程度
个人身份
其他
初中及以下 死亡日期
2014年12月16日
死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内
否
联 生 前 工 作 单 位 内 蒙 古 呼 伦 贝 尔 市 鄂 伦 春 自 治 旗 大 杨 树 镇 一居委
户 籍 地 址 内 蒙 古 呼 伦 贝 尔 市 鄂 伦 春 自 治 旗 大 杨 树 镇 一居委
常 住 地 址 内 蒙 古 呼 伦 贝 尔 市 鄂 伦 春 自 治 旗 大 杨 树 镇 一居委
可联系的家属姓名
tretre
联 系电 话 22222222222
填 写
家属住
址或 位
工作
单
内
蒙
古
呼
伦
贝
尔
市
鄂
伦
春
自
治
旗
大
杨
树
镇
一居委
致死的主要疾病诊断
疾病名称（勿填症状体征）
发病至死亡大概间隔时间
单 I. (a)直接死亡原因
死因推断 心肌梗死
调查者签名
调查日期
2014年12月1日
注 ： ①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者； ②被调查者应为死者近亲或知情人； ③调查时应出具以下资料： 被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份 证和/或户口簿、生前病史卡。
居民死亡医学证明（推断）书
行政区划代码: 150724
特 别
出生日期 死亡原因
1970年12月09日 心肌梗死
家属姓名
tretre
联系电话
22222222222
医师签名
死 者
家属住址 或单位
内蒙古呼伦贝尔市鄂伦春自治旗大杨树镇一居委
民警签名
家 医疗机构（盖章）
派出所意见（盖章）
属
保
存
2014年12月1日
2014年12月1日
注：①死者家属持此联到公安机关签章；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效；③死于救治机构以 外的死亡原因系死后推断。
生前主要疾病 最高诊断依据
5临床
(以下由编码人员填写) 根本死亡原因:
填表日期
2014年12月1日
高血压
N04.9
死亡调查记录
死者生前病史 及症 状 体症
气喘，呼吸费力，胸闷2小时，加重1小时。
以上情况属实，被调查者签字:
被调查者 姓名
tretre
与死者 关系
父子
联系电话 22222222222
联 系 地 址 或 工 作 单 位 内蒙古呼伦贝尔市鄂伦春自治旗大杨树镇一居委
编号： 121232321321
死者姓名 第 有效身份 二 证件类别 联 死亡日期
rrr
性别 男
民族
蒙古族
身份证
证件 号码
152127197012095118
2014年12月16日
死亡地点
家中
年龄 44
出生日期 死亡原因
国家或地区
中国
1970年12月09日
心肌梗死
常住地址 内蒙古呼伦贝尔市鄂伦春自治旗大杨树镇一居委
居民死亡医学证明（推断）书
行政区划代码: 150724
编号： 121232321321
死者姓名
rrr
性别 男
民族
蒙古族
年龄 44 国家或地区
中国
有效身份
第 证件类别 三 死亡日期
身份证
证件 号码
2014年12月16日
152127197012095118
死亡地点
家中
联 常住地址 内蒙古呼伦贝尔市鄂伦春自治旗大杨树镇一居委
殡 家属姓名
tretre
联系电话
22222222222
葬 部 门
家属住址 或单位
内蒙古呼伦贝尔市鄂伦春自治旗大杨树镇一居委
医师签名 民警签名
保 医疗机构（盖章）
派出所意见（盖章）
存
2014年12月1日
2014年12月1日
注：①死者家属持此证到殡仪馆办理尸体火化手续；②死于救治机构，医师签字及医疗卫生机构盖章有效；死于非救 治机构，医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章有效。