中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022修订版）
中国多发性骨髓瘤诊断和治疗指南(2020年版)
第2 位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法
治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，
MM 的诊断和治疗得以不断改进和完善。本次指
南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相
关注意事项，在难治复发性MM 部分增加了嵌合
抗原受体T 细胞免疫疗法，强调自体造血干细胞
移植对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。
肾功能正常［肌酐清除率＞40ml/min或血清肌酐水平＜177umol/L（2.0mg/dl）］ 肾功能不全［肌酐清除率≤40ml/min或血清肌酐水平≥177umol/L（2.0mg/dl）］
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020 年修订）
本次指南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部 分及相关注意事项，在难治复发性MM 部分增加了嵌合 抗原受体T 细胞（chimeric antigen receptor T cell， CAR-T）免疫疗法，强调自体造血干细胞移植 （autologous hematopoietic stem cell transplantation， ASCT）对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。 本文是对该指南分析解读，供同行学习
·标准与讨论·
中国医师协会血液科医师分会
中华医
学会血液学分会
中国医师协会多发性
骨髓瘤专业委员会
通信作者：黄晓军，北京大学人民医院 北京大学
血液病研究所 国家血液系统疾病临床医学研究中
心100ห้องสมุดไป่ตู้44，Email：xjhrm@
【提要】 多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细
胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统
【关键词】 多发性骨髓瘤； 指南； 诊断； 治疗
一：临床表现
骨髓瘤相关器官功能损害 “CRAB”症状 C——血钙增高 R——肾功能损害（轻链管型肾病，蛋白尿，肌酐清除率下降） A——贫血（常为单纯正细胞正色素性贫血，少数伴白细胞、血小板减 少） B——骨病（骨痛、局部肿块、病理性骨折） 其他——免疫力下降、高粘滞血症、淀粉样病变等
MAYO诊所初发多发性骨髓瘤指南版解读
17-20 ）
在两个疗程后，患者的M蛋白水平可以平均减少80%，2个 疗程后CR或者nCR比例为39%，VGPR以上的占61% ，4个疗 程后，CR或者nCR比例为46%，VGPR以上的占71%。后期研 究显示，如果将硼替佐米改为每周给药，可以在不明显降低疗 效的同时，明显减低不良反应并提高治疗舒适度。
San Mignel发现：S期浆细胞比例＞3%的MM患者发 生贫血、高血钙、高β2M、肾功能损害等机率多，对 治疗反应的持续时间及生存时间均短，预后差。
VRd
每个疗程3周 1. bortezomib 1.0 or 1.3 mg/m(2) (days 1, 4, 8,
11) 2. lenalidomide 15 to 25 mg (days 1-14) 3. dexamethasone 40 or 20 mg (days 1, 2, 4,
含硼替佐米的方案作为初始治疗（ Ⅰ，B）
中危组非移植患者
MPV（Ⅰ，A） CyBorD（Ⅱ，B） 使用硼替佐米作为维持治疗（Ⅲ，B）
高危组非移植患者
使用VRd直至疾病进展（Ⅲ，B）
在非移植患者治疗方面的重要趋势
因为更多新药的成功应用，马法兰在一线治疗 中的地位有所降低
硼替佐米单周给药模式取代一周两次给药模式 硼替佐米皮下给药 延长初始治疗
在可移植患者治疗方面的重要趋势
随着新药的应用，ASCT的地位受到了一定冲 击，目前一个前瞻性随机国际试验正在对比延 长VRd巩固治疗和ASCT的差异，但是最终结 果尚未得出。
CyBorD每周给药方案
1. bortezomib 1.5 mg/m(2) 2. cyclophosphamide 300 mg/m(2) orally 3. dexamethasone 40 mg orally
骨髓瘤指南
英国骨髓瘤论坛和北欧骨髓瘤研究小组UK MYELOMA FORUM AND THE NORDIC MYELOMA STUDY GROUP多发性骨髓瘤诊断和治疗指南GUIDELINES ON THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OFMULTIPLE MYELOMA2005由英国-北欧指南工作组制作Prepared by the UK – Nordic Guidelines Working Group英文缩写词：ABMTR：autologous blood and marrow transplants registry，自体血液和骨髓移植小组登记处ASCT：autologous stem cell transplantation，自体干细胞移植AUC：area under the curve，曲线下面积BCSH：British Committee of for Standards in Haematology，英国血液学标准委员会BSH：British Society for Haematology，英国血液学会ASCT：autologous stem cell transplantation，自体干细胞移植术CC：conventional chemotherapy，常规化疗CIDP：chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根性神经病CR：complete response，完全缓解CRP：C- reactive protein，C反应蛋白CSF：cerebrospinal fluid，脑脊液CT：computerized tomography，电子计算机断层摄影DEXA：dual energy X-ray absorptiometry，双能X-线吸收仪DLI：donor lymphocyte infusions，供者淋巴细胞输注EBMT：European Group for Blood and Marrow transplantation，欧洲血液和骨髓移植小组EFS：event-free survival，无事件生存EPO：erythropoietin，促红细胞生成素ESR：blood sedimentation rate，红细胞沉降率FBC：full blood count全血计数FDG：fluoro-deoxyglucose，氟代-脱氧葡萄糖FISH：fluorescence in situ hybridization，荧光原位杂交FLC：free immunoglobulin light chain，游离免疫球蛋白轻链GFR：glomerular filtration rate，肾小球滤过率GVHD：graft-versus-host disease，移植物抗宿主病GvM：graft versus myeloma，移植物抗骨髓瘤IBMTR：international bone marrow transplant registry，国际骨髓移植登记处IF：immunofixation，免疫固定法IVIG：intravenous immunoglobulin，静脉输注免疫球蛋白HDD：high-dose dexamethasone，大剂量地塞米松HDT：high dose therapy，大剂量治疗IFN：interferon，干扰素IMF：International Myeloma Foundation，国际骨髓瘤基金会LDH：lactate dehydrogenase，乳酸脱氢酶MGUS：Monoclonal gammopathy of undetermined significance，意义不明的单株峰 球蛋白病MRI：magnetic resonance imaging，磁共振成像MRD：minimum residual disease，微小残留病变MUD：matched unrelated transplants：匹配的无关供者移植NMSG：Nordic Myeloma Study Group，北欧骨髓瘤研究小组OS：overall survival，总的生存PBSCT：peripheral blood stem cell transplantation，外周血干细胞移植PET：positron emission tomography，正电子发射断层摄影PFS：progression-free sunvival，无进展生存PR：partial response，部分缓解QAL Y：quality-adjusted life years，生活质量调整寿命年RIC：reduced intensity conditioning，低强度预处理ROTI：myeloma-related organ or tissue impairment，骨髓瘤相关的器官或组织受损RR：relapse risk，复发率SRE：skeletal related event，骨骼相关事件TRM：treatment-related mortality，治疗相关死亡率TTP：time to progression，进入疾病进展的时间UKMF：UK Myeloma Forum，英国骨髓瘤论坛VTE：venous thrombo-embolism，静脉血栓栓塞引言和指南制作方法2001年英国骨髓瘤论坛（UK Myeloma Forum, UKMF）的指南工作组代表英国血液学标准委员会（British Committee of for Standards in Haematology, BCSH）发表了骨髓瘤诊断和治疗指南。
VRD方案与PAD方案在多发性骨髓瘤临床治疗中的效果分析
VRD方案与PAD方案在多发性骨髓瘤临床治疗中的效果分析2.聊城市东昌府人民医院 252000摘要：目的：分析研究在多发性骨髓瘤临床治疗中，VRD方案与PAD方案的应用效果。
方法：随机从我院在2020年1月-2023年1月治疗的多发性骨髓瘤患者中选取58例，并以数字表法平分为对照组与研究组，分别应用PAD方案与VRD方案治疗，对比近期疗效与不良反应情况。
结果：研究组患者近期治疗总有效率为89.66%，显著高于对照组（X2=6.026，P=0.014）；研究组患者周围神经病变发生率为27.59%，明显高于对照组（X2=4.350，P=0.037）。
结论：VRD方案与PAD方案治疗多发性骨髓瘤均能取得一定疗效，VRD方案治疗效果更为显著，但易引发不良反应，需注意患者是否出现周围神经病变。
关键词：多发性骨髓瘤；VRD方案；PAD方案；近期疗效；不良反应多发性骨髓瘤是恶性肿瘤的一种，主要因骨髓因浆细胞异常增生导致，其临床特征是伴有轻链或单克隆免疫球蛋白过度生成的骨髓浆细胞异常增生。
目前，临床上根据其治疗特征，分为初治性与难治性两种，初治性患者是尚未接受治疗的初次诊断患者，其对化疗药物比较敏感，因此初治性患者的化疗治疗方案是血液科热点研究项目[1]。
多发性骨髓瘤具有起病慢的特点，患病初期无特异性症状，随着病情发展患者器官或相关组织会受到损伤。
目前，化疗是多发性骨髓瘤的主要治疗方法，但传统的化疗方法治疗效果有限。
随着医疗技术提升，免疫调节剂等药物在临床上得到了广泛的应用[2]。
基于此，本研究将对58例2020年1月-2023年1月在我院治疗的多发性骨髓瘤患者治疗情况进行分析研究，探究VRD方案与PAD方案的治疗效果，详细报告如下。
1资料与方法1.1一般资料本研究样本选取时间段为2020年1月-2023年1月，从我院此段时间治疗的多发性骨髓瘤患者中选取58例，并使用数字表法分为研究组与对照组，各29例。
研究组最大年龄患者为57岁，最小年龄则为33岁，患者年龄均值区间为（40.31±4.69）岁，其中有16例男性患者，13例女性患者；对照组最大年龄患者为59岁，最小年龄则为34岁，患者年龄均值区间为（42.77±3.73）岁，其中15例男性患者，14例女性患者。
【标准与讨论】中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017年修订)
标准与讨论】中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017 年修订)作者：中国医师协会血液科医师分会中华医学会血液学分会中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会本文刊于：中华内科杂志, 2017,56(11) : 866-870 多发性骨髓瘤(multiple myeloma ，MM) 是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2 位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。
随着新药不断问世及检测手段的提高，MM 的诊断和治疗得以不断改进和完善，每两年一次的中国MM 诊治指南的更新对于提高我国MM 的诊治水平具有重要意义。
临床表现MM 常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即'CRAB'症状[血钙增高(calcium elevation)，肾功能损害(renal insufficiency),贫血(anemia),骨病(bone disease),详见诊断标准] ，以及淀粉样变性等靶器官损害等相关表现。
诊断标准、分型、分期一、诊断所需的检测项目(表1)[1,2] 对于临床疑似MM 的患者,针对MM 疾病要完成基本检查项目的检测,有条件者可进行对诊断病情及预后分层具有重要价值的项目检测。
二、诊断标准参考美国国立综合癌症网络(NCCN) 及国际骨髓瘤工作组(IMWG) 的指南[3],诊断无症状骨髓瘤(冒烟型骨髓瘤)和有症状骨髓瘤(活动性骨髓瘤)的标准见表2,表3。
三、分型依照异常增殖的免疫球蛋白类型分为：IgG 型、IgA 型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。
进一步可根据轻链类型分为K型和入型。
四、分期按照传统的Durie-Salmon(DS) 分期体系[4] 和修订的国际分期体系(R-ISS)[5]进行分期(表4,表5)。
鉴别诊断MM 需与可出现M 蛋白的下列疾病鉴别：意义未明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS) 、华氏巨球蛋白血症(WM) 、冒烟型WM 及IgM 型MGUS、AL 型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤(骨或骨外)、POEMS 综合征、反应性浆细胞增多症(RP)、浆母细胞性淋巴瘤(PBL)、单克隆免疫球蛋白相关肾损害(MGRS)[6] ，骨损害需与转移性癌的溶骨性病变等鉴别。
多发性骨髓瘤的诊断和处理指南
２ 骨 髓 瘤 一 正 文
２ １流 行 病 学和 发 病 率 ． 骨 髓 瘤 是 一 种 浆 细 胞 肿 瘤 ， 国 的 年 发 病 率 约 英
１ 方 法
的准确 ， 而 ， 然 ｆ 实 践 和 研 究 工 作 不 断 积 累 所 引 起 的 临床 信 息 知 识 的改 变 ， 间 肯 定 会 有 观 点 不 同 以 及 文 字 编 辑 之
本指 南 由英 国 骨 髓 瘤 论 坛 （ ＵＫＭＦ） 南 工 作 组 代 指 表 英 国血 液 学标 准 制 订 委 员 会 （ Ｃ Ｈ） 定 。制 定 过 程 Ｂ Ｓ 制 包括以下步骤 ：
下 一 步 的指 南 将 包 括 孤 立 性 浆 细 胞 瘤 和 ＡＬ型 淀 粉 样 变 的 处理 以 及 影 象 技 术 在 骨 髓 瘤 中 的 使 用 标 准 。
这些 指南 的 目的 是 制 定 出 骨 髓 瘤 有 效 临 床 处 理 的
主要 策 略 。证 据 水 平 和 推 荐 等 级 见 表 １ 。本 文 不 包 括
・
பைடு நூலகம்
从 随机对 照 荟萃分 析所 获得 的证据
从 至 少 一 个 随 机 对 照 试 验 获 得 的 证 据 从 至 少 一 个 设 计 良 好 的 非 随 机 试 验 ， 括 Ⅱ期 包 试验 和病 例对 照研 究 中获得 的证据 从 至 少 一 个 其 他 类 型 设 计 良 好 的 模 拟 性 实 验 研 究 （ 没 有有 计划 的 干 预研 究 ， 括 观察 研 究 ） 即 包 中 获 得 的 证 据 从 设 计 良 好 的 非 实 验 性 描 述 研 究 中 获 得 的 证 据 。 从 仅 以 摘 要 形 式 发 表 的 荟 萃 分 析 或 随 机 对 照 研 究 实 验 或 Ⅱ期 研 究 中 获 得 的 证 据
骨髓瘤指南共识解读：多发性骨髓瘤的疗效评估(全文)
骨髓瘤指南共识解读：多发性骨髓瘤的疗效评估（全文）MM疗效评估指标概述多发性骨髓瘤（MM）的疗效评估体系最初是来自欧洲骨髓移植协作组（EBMT）的疗效标准，之后，国际骨髓瘤工作组（IMWG）采纳了这一标准，并做了一定程度的修订。
中国多发性骨髓瘤诊治指南也基本上参考IMWG的疗效标准，并且原则上建议在治疗期间，每隔30-60天进行一次疗效评估。
骨髓瘤的疗效评估相比白血病要复杂很多，主要是因为骨髓瘤的生物学特点比较特殊，骨髓瘤细胞在骨髓里面的分布是局灶性的，它的评估指标大体上可以分为三个部分，肿瘤细胞分泌产物、肿瘤细胞、整体影像学。
肿瘤细胞分泌产物看M蛋白，治疗以后M蛋白数量下降，下降的比例可作为疗效评估的一个重要基石。
但是精确检测M蛋白并不容易，因为会有多克隆正常浆细胞分泌的免疫球蛋白混杂其中。
M蛋白的检测方法进行M蛋白定量最常见的方法就是免疫比浊法，其原理是当可溶性抗原与相应抗体特异结合，二者比例合适时，在特殊的缓冲液中它们快速形成一定大小的抗原抗体复合物，使反应液体出现浊度。
利用现代光学测量仪器对浊度进行测定从而检测抗原含量。
它的优点是简便、快速。
缺点是测得的结果为免疫球蛋白的总量，所以没有办法区分它是单克隆的，还是多克隆的免疫球蛋白。
而血清蛋白电泳能够克服这一缺点，测定时可以进行M蛋白比例的计算。
对于IgG型MM，如果在血清蛋白电泳上出现M蛋白条带，M 蛋白条带的定义是高与底之比大于2，就可以认为它是M蛋白的片段，即单克隆的免疫球蛋白。
计算血清M蛋白就是用总蛋白乘以M蛋白在整体当中所占的比例。
对于轻链型MM，轻链分子量较小，容易进入尿液，所以轻链型MM疗效判断应该着重进行尿液检测，它的计算跟血中M蛋白类似，先测得24小时尿的总蛋白量，然后再乘以尿蛋白电泳当中M蛋白片段的比例，即得出24小时尿M蛋白的量。
有的中心不能进行尿蛋白电泳的检测，可测定替代尿M蛋白的量进行评估，即受累型尿轻链浓度，乘以24小时总尿量，得出来替代尿M蛋白的量。
多发性骨髓瘤的诊断进展与分期
多发性骨髓瘤的诊断进展与分期杨蕊雪;高露;施菊妹【摘要】Multiple myeloma (MM) is a plasma cell malignancy. With the development of the understanding of MM, the diagnosis is no more limited to bone marrow biopsy and imageological examination. Serum free light chain, cytogenetic analysis and molecular biology study are becoming increasingly widely used, which give us a deeper under-standing of the mechanisms of MM and provide us with a clearer prognosis evaluation. Here is to make a review of the diagnosis and its development of MM from laboratory examination, diagnosis criteria and classiifcation.%多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一种浆细胞恶性肿瘤，随着研究的深入，对MM的诊断不再局限于骨髓活检与影像学检查，而是向血清游离轻链、细胞遗传学和分子生物学检测方向发展，这使医务人员对该疾病的发生机制有了更深的了解，同时为预后评估提供了重要依据。
下面主要从MM的实验室检查、诊断标准和分期3个方面对近年MM的诊断及其进展进行综述。
【期刊名称】《中国癌症杂志》【年(卷),期】2014(000)010【总页数】5页(P727-731)【关键词】多发性骨髓瘤;诊断;分期【作者】杨蕊雪;高露;施菊妹【作者单位】同济大学附属第十人民医院血液科，上海200072;同济大学附属第十人民医院血液科，上海200072;同济大学附属第十人民医院血液科，上海200072【正文语种】中文【中图分类】R733施菊妹，教授，主任医师，博士研究生导师，留美助理教授。
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中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022修订版）
多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）》在诊断部分删除了活动性骨髓瘤诊断必须血/尿免疫固定电泳阳性，增加了少见类型骨髓瘤的描述；对危险分层部分进行了细化；对于难治复发患者治疗增加了包含卡非佐米、泊马度胺、塞利尼索方案的推荐，仍强调自体造血干细胞移植对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。
支持治疗部分增加了血栓预防的推荐以及地舒单抗在骨髓瘤骨病中的应用。
新诊断多发性骨髓瘤的治疗
1. 冒烟型骨髓瘤（SMM）：暂不推荐治疗，高危冒烟型骨髓瘤可根据患者意愿进行综合考虑或进入临床试验。
2.多发性骨髓瘤如有CRAB或SLiM表现需要启动治疗。
如年龄≤70岁，体能状况好，或虽>70岁，但经全身体能状态评分良好的患者，经有效的诱导治疗后应将自体造血干细胞移植（ASCT）作为首选。
对于年龄在65~70岁的患者，应在经验丰富的治疗团队进行仔细的体能状态评估后再进行ASCT。
拟行ASCT的患者，在选择诱导治疗方案时需避免选择对造血干细胞有毒性的药物，含来那度胺的疗程数应≤4个疗程，尽可能避免使用烷化剂，以免随后的干细胞动员采集失败和/或造血重建延迟。
目前诱导多以蛋白酶体抑制剂联合免疫调节剂及地塞米松的三药联合方案为主，三药联合优于二药联合方案，为达到更好的诱导后疗效尤其MRD转阴率，可考虑加入达雷妥尤单抗的四药联合方案，但目前在中国尚未批准为初诊适于移植MM患者的一线治疗。
硼替佐米皮下使用可减少周围神经病变发生率。
3.诱导后主张早期序贯ASCT，对中高危的患者早期序贯ASCT意义更为重要。
ASCT前需进行干细胞的动员，动员方案可用大剂量CTX 联合粒细胞集落刺激因子或CXCR4的拮抗剂，每次ASCT所需
CD34+细胞数建议≥2×106/kg，理想细胞数是5×106/kg，建议采集可行2次移植所需的细胞数供双次或挽救性第2次移植所需。
预处理常用方案马法兰140~200 mg/m2。
对于高危的MM患者，可考虑在第1次移植后6个月内行2次移植。
移植后是否需巩固治疗尚存争议，建议在ASCT后进行再分层，对于高危患者使用巩固治疗，采用巩固治疗一般再用有效的诱导方案2~4个疗程，随后进入维持治疗。
对于不行巩固治疗的患者，良好造血重建后需进行维持治疗。
对于年轻的具有高危预后因素且有合适供者的患者，可考虑异基因造血干细胞移植（Allo-SCT）。
4.不适合接受ASCT的患者如诱导方案有效，建议继续使用有效方案至最大疗效，随后进入维持阶段治疗。
适合移植的诱导方案均适用于不适合移植的患者，除以上方案外尚可选用以下方案。
三药方案的疗效优于两药，但也需注意，不适合ASCT的患者中有很大一部分为老年衰弱的患者，选择治疗时可先予两药，待一般情况改善后可考虑给予三药联合。
5.维持治疗可选择来那度胺、硼替佐米、伊沙佐米、沙利度胺等，对于有高危因素的患者，主张用联合蛋白酶体抑制剂的方案进行维持治疗2年或以上。
高危患者不可单独使用沙利度胺。
来那度胺的维持治疗对细胞遗传学标危及中危患者获益更多。
适于移植患者的诱导治疗可选下述方案：
· 硼替佐米/地塞米松（Vd）
· 来那度胺/地塞米松（Rd）
· 来那度胺/硼替佐米/地塞米松（RVd）
· 硼替佐米/阿霉素/地塞米松（VAd）
· 硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松（VCd）
· 硼替佐米/沙利度胺/地塞米松（VTd）
· 沙利度胺/阿霉素/地塞米松（TAd）
· 沙利度胺/环磷酰胺/地塞米松（TCd）
· 来那度胺/环磷酰胺/地塞米松（RCd）
不适合移植患者的初始诱导方案，除以上方案外尚可选用以下方
案：
· 马法兰/醋酸泼尼松/硼替佐米（VMP）
· 马法兰/醋酸泼尼松/沙利度胺（MPT）
· 达雷妥尤单抗/马法兰/醋酸泼尼松/硼替佐米（Dara-VMP）
· 达雷妥尤单抗/来那度胺/地塞米松（DRd）
以上内容摘自：中国医师协会血液科医师分会, 中华医学会血液学分会. 中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订） [J] . 中华内科杂志, 2022, 61(5) : 480-487。