脑胶质瘤放疗进展(一)

脑胶质瘤放疗进展(一)【摘要】脑胶质瘤由于侵袭性强，与脑组织无明显分界，手术难以彻底切除，易复发、死亡率高。

疗效目前仍不理想，术后放疗非常重要。

本文主要将目前高、低分级脑胶质瘤放射治疗的新进展做一综述。

【关键词】放射治疗；脑胶质瘤【Abstract】Itisdifficulttoresectcompletelybrainofgliomawithsurgerybecauseofthecharacteristicofstronginvasi onandnoobviousvergewiththebraintissue，andresultineasilyrecurrent、，therearestilllowefficacyforbraingliomastherapy，radiotherapyisim【Keywords】radiotherapy；braingliomas脑胶质瘤分为低分级和高分级两种，低分级（low-gradeglioma，LGG）包括Ⅰ～Ⅱ级胶质瘤、毛细胞型，星型及原浆型细胞瘤、少枝胶质细胞瘤等，约占颅内肿瘤的10%～15%，生存时间约5～10年。

高分级胶质瘤（high-gradeglioma，HGG）包括Ⅲ～Ⅳ级胶质瘤、恶性间变胶质瘤、髓母细胞瘤等，在原发脑瘤中占35%～45%〔1〕，好发于20岁后的成人，生存时间约1年，多于治疗数月后复发。

脑胶质瘤治疗以外科手术为主，但难以彻底切除，术后放疗非常重要，现将目前的进展情况做一综述。

1高分级胶质瘤高分级胶质瘤恶性程度高，呈浸润性生长，外科难以彻底切除，局部复发经常导致手术失败。

故如何提高肿瘤局部控制率是提高患者生存率的重要因素，现多主张综合治疗，但疗效仍难令人满意，术后放射治疗现已成为重要手段，但长期生存率仍未明显提高。

常规放射治疗技术给予肿瘤床及周围水肿带外放2cm区域照射46~50Gy，然后瘤外放2cm区域补量10~14Gy。

常规放疗剂量小于60Gy，生存率降低；大于60Gy，放射性脑损伤增加，二者生存率无差异〔2，3〕。

扩大照射野，或改变剂量分割方式均未明显提高生存率。

有学者〔4〕对147例胶母细胞瘤术后放疗，一组为全脑照射44~50Gy后缩野补量至56~70Gy；另一组局部野照射后缩野补量至61~70Gy，结果局部组生存率大于全脑组（）。

还有学者〔5〕探讨放化疗结合的模式，术后放疗55~70Gy后加2~4次卡氮芥（BCNU）与放疗对比，间变性星形细胞瘤（anaplasticastrocytoma，AA）患者中位生存率由个月升至个月，多形性成胶质细胞瘤（glioblastomamultiforme，GBM）患者由个月增至个月。

但Halperin等〔6〕用丝裂霉素化疗加常规放疗，结束后改为BCUN，6-巯基嘌呤（6-MP）继续化疗，未提高疗效。

非常规分割放疗技术由于胶质瘤影像学检查常常伴坏死区，在其周围可能存在乏氧细胞，常规放疗剂量达不到杀死乏氧细胞的目的，而超分割放疗可提高肿瘤组织照射剂量与正常脑组织可耐受剂量的增益比。

Nelson等〔7〕报道，2次/d，次，总剂量、72、、作递增研究显示，中位生存期以72Gy组最长为14个月，且超分割７2Gy的放射损伤与常规放疗60Gy相近。

病理分类后发现，对多形性成胶质细胞瘤（glioblastomamultiforme，GBM）患者各剂量组年生存率无明显差异，但间变性星形细胞瘤(anaplasticastrocytoma，AA)患者72Gy组最好，中位生存期个月，再增加剂量中位生存期反而降低（组个月，组个月）。

此外2次分割间隔4～的患者生存优于间隔～8h者（各个剂量组均提高，尤以组差异大，间隔短者中位生存期个月，间隔长者个月），这与早期Shin等〔8〕的结果一致，Shin采用３次/d，次，间隔，放疗50Gy，一、二年生存率均较常规放疗50Gy组高。

Jeremic等〔9〕采用次，2次/d，间隔，总剂量72Gy治疗AA 患者〔放疗后4周给BCNU＋甲基苄肼（POB）+长春新碱（VCR）+顺铂（DDP）化疗〕，取得很好疗效，三年生存率和三年无进展生存率分别达83％、70％。

而Carsten等〔10〕近期对已发表的超分割或加速超分割的21个临床试验数据进行统计，其中17个试验～次，2～3次/d；4个试验采用～，2～3次/d，没有一个临床试验报道超分割或加速分割技术可明显提高患者生存率。

脑组织的放射性损伤在内已基本修复，而肿瘤的亚致死性放射性损伤在照射后不久已修复得相当完全。

在总剂量较低，短分割所引起的脑组织放射性损伤的增加量尚在可耐受范围内时，短分割间隔可延长患者生存期。

但不同分割剂量、不同总剂量、照射范围与脑组织能耐受的分割间隔的关系尚有待进一步研究。

精确放疗研究显示，三维适形或调强放射治疗即使剂量提高至90Gy，其生存率仍无明显提高。

Chan等〔11〕报道共109例高分级胶质瘤术后患者分别接受三维适形放射治疗70Gy，80Gy和90Gy（均为常规分割，2Gy/次，5次/周），其中位生存期分别为、和个月，2年生存率分别为25％、％、％，差异均无统计学意义。

而Nakagawa 等〔12〕对38例多形胶母细胞瘤术后患者分别进行三维适形放射治疗90Gy与60～80Gy（中位），虽然高剂量组较低剂量组靶区内复发明显降低（31％vs84％），但2年生存率却有所下降（22％vs40％）。

Cardinale等〔13〕对12例患者采用常规放疗44Gy/33d，并用立体放射外科（SRS）同期加量36Gy/33d〔12Gy/(次·周），连续3周〕，总剂量80Gy，3例AA，9例GBM，中位生存期分别为33个月和16个月。

没有明显急性放射反应。

由于SRS 自身的局限性，现有研究多选取本来就预后稍好的小病灶患者，疗效因病例较少尚难下结论，病灶较大者更应慎用。

精确放疗技术主要应用于保护正常脑组织，如常规放疗后的补量照射，应寻找更佳的剂量、剂量分割及正常组织的耐受性以提高疗效。

近年来，研究将PET应用于放射治疗靶区勾画是一项新技术，Grosu等〔14〕对30例术后的胶质瘤患者（其中26例为高分级胶质瘤）适形放疗前进行MRI和PET检查，发现有7例患者的PET的增强像在MRI 的增强像外有异常信号，依据PET勾画的GTV体积超过依据MRI勾画的GTV体积的33％。

PET影像可更真实地反映肿瘤的浸润范围，使GTV勾画更为精确，有利于提高放疗疗效并更好地保护正常组织。

间质放疗颅内肿瘤间质放疗（IntracranialInterstitialorIntracavataryIrradiationorInterstitialBrachytheraphy，BT）与传统手术相比具有安全、副作用轻、并发症少的优点，与目前治疗颅内病灶的X刀或伽玛刀相比，BT 可反复使用，价格低，现已成为现代神经外科的热点之一〔15〕。

1951年Leksell用放射性同位素胶治疗脑肿瘤。

1958年Mundinqer用立体定向方法将182Ta置入脑肿瘤内取得一定效果，同位素的出现进一步促进后装技术的发展，随着计算机技术的发展和CT、MR、DSR等仪器的应用，肿瘤的大小、体积、位置都可计算。

为BT的发展提供了科学方法。

目前常用于BT的放射性同位素：32P、90Y、125I、192Ir、198Au，32P和90Y以胶体形式用于临床，主要用于治疗囊性肿瘤。

125I和192Ir以固体颗粒或金属丝形式用于临床，治疗实质性肿瘤。

Mundinger〔16〕等分别用125I、192Ir对脑干恶性胶质瘤进行间质放疗，随访发现前者疗效较后者好。

Ostertag〔17〕对539例颅内肿瘤用125I内放疗，发现对瘤细胞分化高，肿瘤边界清楚的实体肿瘤疗效最好。

Zamorano〔18〕通过用高剂量率（40cGy/h）和低剂量率（4~7cGy/h）对恶性肿瘤进行治疗，表明低剂量率可使患者能承受高达100~120Gy内照射和5000cGy外照射。

Backlund〔19〕治疗颅咽管瘤囊壁吸收剂量为20000~30000cGy，可以最大限度减少肿瘤复发和丘脑下部及颅神经的损害，故治疗颅咽管瘤时多用20000~30000cGY，而囊性胶质瘤多用40000cGy或更高。

Shrieve〔20〕等认为治疗效果和病人的一般情况、瘤周围的水肿程度、年龄、及手术切除程度直接相关，Agbi〔21〕等认为肿瘤复发往往源于植入源的边缘和远离放射的肿瘤细胞。

BT对颅内肿瘤尤其中线结构和手术难以切除的肿瘤治疗，提供了一个安全可靠的手段，但还不能达到根治目的，其作为一种物理治疗方法，对肿瘤组织代谢和周围正常脑组织和神经有多大程度的影响等深层关系，从分子水平进行研究的报告较少。

总之，BT具有巨大发展潜力，随着方法的改进，有着广阔的前景。

2低分级胶质瘤低分级胶质瘤完全切除术后一般不做放射治疗。

手术是低分级胶质瘤的主要治疗手段，虽然常可获得较长的生存期，但大部分患者最终因为肿瘤复发或进展、或肿瘤恶性程度提高而死亡。

目前，术后放疗是最主要的辅助治疗手段，对于未完全切除术后的早期行放射治疗，还是等肿瘤进展或复发后行放射治疗还存在较大争议。

不同时期放疗的比较部分回顾性研究表明术后早期放射治疗可提高5年生存率约20％，但还没有一个前瞻性研究证明术后早期放射治疗可明显提高患者存在率〔22〕。

EORTC对311例低分级胶质瘤成年人患者进行随机研究，一组为术后放射治疗组，在术后8周内给予瘤床及边缘1~2cm区域54Gy局部照射；另一组为观察组，在观察期间有65％患者因肿瘤复发或进展而接受了放射治疗，中位随访5年，结果显示术后放射治疗组的无进展率提高了7％（44％vs37％，P＝），但生存率差异无统计学意义，术后放射治疗组的5年生存率为66％，观察组为63％〔23〕。

然而，考虑低分级胶质瘤生存期较长，无进展率的提高是否转化为更长期生存率的提高值得进一步研究。

放疗技术照射范围包括病灶边缘2~3cm区域，一般不主张采用左右对穿照射野，应尽可能保护对侧正常组织结构（剂量应小于36Gy）。

目前，对于放疗的最佳剂量尚有争议，但大部分学者主张采用５0～54Gy。

1986~1994年，肿瘤放射治疗组（RTOG）与北方中心癌症治疗组（NCCT）及美国东部肿瘤协作组（RTOOG）联合进行了一项随机临床试验，将203例低分化胶质瘤术后患者分为两组，低剂量组在瘤床及其边缘2cm区域接受照射，高剂量组照射后在瘤床及其边缘1cm区加，结果低剂量组与高剂量组的5年生存率分别为72％与65％（P＝），无进展生存率分别为55％与52％（P＝）；严重脑损伤（如放射性脑坏死）发生率低剂量组为2％，高剂量组为10％〔24〕。