中风后遗症病历
中风入院病历怎么写范文(通用4篇)
中风入院病历怎么写范文(通用4篇)中风入院病历怎么写范文第1篇(1)气虚血瘀型症状：肢体缓纵不举，或见挛卷，或见疼痛，舌质淡或紫暗，舌有瘀斑，舌苔薄白，脉沉细或涩。
方药：补阳还五汤：生黄芪30g，当归、桃仁、赤芍、川芎、炙地龙、红花各15g。
(2)风中经络型症状：半身不遂，口眼弯斜，肌肤不仁，发热恶寒，舌质淡红，舌苔薄白，脉滑或弦。
方药：肉桂6g，炮附子5g，麻黄5g，防风、防己、当归各12g，人参、川芎、白芍、杏仁、黄芪、甘草各10g，生姜5片。
(3)腑气不通型症状：半身不遂，口眼弯斜，脘腹满闷，大便秘结，小便赤黄，或见头晕烦躁，舌红，舌苔黄或腻，脉滑或弦。
方药：厚朴、大黄、枳实、甘草各10g(4)气虚痰阻型症状：半身不遂，口眼弯斜，面色萎黄，语言骞色，痰稀而白，或见头晕目眩，舌质淡有齿痕，舌苔白滑或腻，脉滑或弦。
方药：六君子汤加减：人参、甘草各10g，茯苓、白术、陈皮各15g，半夏、竹茹、胆南星各15g。
(5)邪热壅盛型症状：半身不遂，口眼弯斜，面色潮红，口渴喜冷饮，小便赤黄，舌红苔黄，脉数有力。
方药：川芎、白芍、白术、菊花、桔梗、荆芥穗、连翘、黄芩、寒水石各10g，当归、石膏各15g，砂仁、薄荷、滑石、大黄各5g。
(6)气滞经络型症状：肢体瘫痪或口眼弯斜，胸胁胀满，叹息为快，脘腹满闷，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦。
方药：八味顺气散：人参、白术、白芷、乌药、青皮各10g，茯苓、陈皮各15g，甘草8g。
猜您感兴趣：中风入院病历怎么写范文第2篇主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。
3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。
7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。
中风康复治疗病历
中风康复治疗病历患者信息- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：XX- 诊断日期：XXXX年XX月XX日主诉患者主诉是因突发性头痛、右半身无力、言语不清来院就诊。
现病史患者突发性头痛、右半身无力、言语不清，持续时间超过2小时，家属发现后立即送往医院。
患者基本平日无任何相关疾病史，没有高血压、糖尿病等常见患病史。
既往史患者除突发性头痛、右半身无力、言语不清的症状外，无其他明显疾病史。
体格检查患者入院时，神志清楚，面色苍白，卧位，语言表达异常困难。
生命体征稳定，血压为XXX/XX mmHg，心率为XX次/分钟。
神经系统检查发现右半身肢体活动受限，肌力约为3/5，口舌活动困难。
辅助检查1. 头颅CT（计算机断层扫描）床旋片显示脑卒中病灶，位于左侧大脑半球的中动脉供血区，存在脑缺血区域。
没有出血征象。
2. 脑电图（EEG）脑电图显示脑电活动在左大脑半球受损处存在异常放电。
诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，我们得出以下诊断：- 中风（脑卒中）- 血液循环障碍引起的左侧大脑半球脑缺血区域- 右侧肢体活动受限、言语障碍治疗方案针对患者中风导致的脑缺血，我们制定了以下治疗方案：1. 药物治疗- 抗凝治疗：使用华法林进行抗凝治疗，预防血栓的形成。
- 血管扩张剂：使用尼莫地平，有助于改善脑血流灌注。
- 营养支持：添加B族维生素、维生素C等，促进神经修复和康复。
2. 康复治疗- 物理治疗：包括肢体康复训练、平衡锻炼和口腔康复训练，以促进患者肢体活动恢复、恢复言语能力。
- 言语治疗：通过言语训练、语音复制等方式，帮助患者恢复言语表达能力。
- 心理支持：提供心理辅导和支持，帮助患者应对康复过程中的挑战和心理压力。
随访计划针对患者的康复治疗，我们制定了以下随访计划：1. 一个月后：复查头颅CT，评估脑缺血情况。
2. 三个月后：复查脑电图，评估脑电活动恢复情况。
3. 六个月后：进行康复评估，评估肢体活动和言语表达能力的恢复情况。
中医完整病历中风
新建县xxxxx院入院记录姓名:xxxxx 出生地:江西省新建县性别:男入院日期:2012年03月21日9时年龄:68岁记录日期:2012年03月21日11时婚姻:已婚发病节气:春分第二天职业:无病史陈述者:本人可靠民族:汉住址:新建县xxxxx主诉：右侧肢体活动不利二月现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。
住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。
现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。
既往史：高血压病史10余年。
无吸烟史。
否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。
预防接种史不详。
其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。
22岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。
体格检查T ：℃ P ：85次/分 R： 21次/分 BP：140/80mmHg 发育正常,营养良好,神清，精神软。
舌淡，苔白腻，脉弦。
全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。
伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。
辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：中风气虚血滞，脉络瘀阻新建县xxxxx院姓名：xxxxx 性别：男年龄：68岁科别：中医科床号：八床住院号：2035首次病程记录2012-03-21 09:00Am 患者xxxxx，男，68岁,农民，江西新建人，右侧肢体活动不利二月2012年03月21日9时由门诊拟“中风”收我科住院治疗。
中风患者大病历
中风患者大病历患者信息- 姓名：张三- 年龄：60岁- 性别：男性- 职业：退休- 所在地：北京市就诊历史- 就诊日期：2021年1月1日- 就诊医院：北京市人民医院主诉患者主诉头晕、乏力、偏瘫伴言语不清已有一周。
病史患者过去健康状况良好，无长期药物治疗史。
最近一年血压一直偏高，未积极控制。
体格检查- 血压：160/100 mmHg- 心率：80次/分钟- 神经系统检查：- 意识状态：清醒- 头部：无明显外伤- 眼睑：对光反射正常- 眼球运动：双眼活动受限- 语言：言语不清- 牵引：右上肢无力，下肢偏瘫实验室检查- 血常规：- 白细胞计数：正常- 血红蛋白：正常- 血小板计数：正常- 生化指标：- 血糖：正常- 肝功能：正常- 肾功能：正常- 影像学检查：- 脑CT：右侧中大脑动脉梗塞诊断- 主要诊断：右侧中大脑动脉梗塞- 次要诊断：高血压治疗计划- 药物治疗：- 抗血小板药物：阿司匹林，每日口服- 降压药物：卡托普利，每日口服- 改善脑循环药物：曲美他嗪，每日口服- 康复治疗：- 物理治疗：肢体功能恢复训练- 言语治疗：言语康复训练随访计划- 定期复诊：每月一次，评估病情变化和治疗效果- 生活指导：控制血压，改善饮食惯，适量运动，戒烟限酒其他注意事项- 建议患者家人监测血压，并按时服药- 建议患者遵守医嘱，按时接受康复治疗以上为患者大病历，仅供参考。
具体治疗方案还需根据医生的进一步评估和指导进行调整。
中风后遗症（脑梗死、腔隙性脑梗死）医案
中风后遗症（脑梗死、腔隙性脑梗死）医案女，80岁，10月22日初诊。
诉右侧肢体无力、活动不利半年。
CT示：左丘脑腔隙性脑梗死，动脉硬化性脑病。
心电图示：冠状动脉供血不足。
住院治疗月余，症状未减，后转中医治疗，服补阳还五汤等中药百余剂，疗效不佳。
诊见：右侧肢体无力、麻木、活动不利，舌强语蹇，口角左歪，伴头晕目眩，心悸健忘，气短乏力，面色萎黄，形体消瘦。
舌质淡、苔白，脉细缓。
查：右侧肢体肌力Ⅱ级。
松原市中医院治未病科赵东奇中医诊断：中风后遗症，心悸。
方用归脾汤加减。
处方：五爪龙60g，黄芪50g，白术、当归、炒酸枣仁、茯苓、杜仲、巴戟天、地龙各15g，全蝎、炙甘草各6g。
水煎服，每天1剂。
服上药15剂后，头晕目眩、心悸健忘、气短乏力等症状明显减轻，舌强语蹇、口角歪斜好转，右侧肢体无力、麻木缓解，患肢肌力增至Ⅲ级。
药已中的，继守上方加减治疗2月余，语言流利，右侧肢体肌力Ⅳ级，诸症悉除，CT复查提示：左丘脑腔隙性脑梗死消失。
随访1年未复发。
【杏林迷悟】体会：归脾汤出自《妇人良方》，由黄芪、人参、白术、茯苓、龙眼肉、炒酸枣仁、木香、炙甘草、当归、远志组成，具有益气补血、宁心安神之功，主治心脾两虚证。
本例患者以右侧肢体无力、语言不利、伴头晕心悸为主症，属中风后遗症之中经络、心悸的范畴。
西医诊断为腔隙性脑梗死，冠心病。
因患者年届八旬，面色姜黄，形体消瘦，气短乏力，心悸健忘，脉细缓。
为气血两亏表现。
脉络空虚，筋脉失养而致肢体偏枯症。
前医迭进补阳还五汤，此方虽是治疗脑中风后遗症之良方，但只能顾及气虚血瘀方面，未可概治其余，余抓住气血亏虚、筋脉失养之病机。
不局限于肤体病症，而更着眼于整体脏腑气血阴阳的辨证。
在归脾汤气血双补的基础上，重用温而不燥、补而不滞之五爪龙加强补气生血；加地龙、全蝎通经活络；再加杜仲、巴戟天强筋健骨。
全方具补气血、通血脉、强筋骨之功，使气血充，经脉通，筋骨健，诸症缓解而告痊愈。
中风门诊病历书写范文
中风门诊病历书写范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]主诉：左侧肢体无力[X]小时（或表述为突发左侧肢体活动不利等具体时长和表现），伴言语不清。
现病史：患者于今日上午[具体时间]在安静状态下（或描述当时正在做某事如起床时等）突然出现左侧肢体无力，上肢不能抬举，手握物不能，下肢行走拖曳，同时伴有言语含糊不清，吐字困难，但能理解他人话语。
无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无大小便失禁。
发病后由家属急送我院就诊，急诊行头颅CT检查（结果未回报或已回报未见出血等情况）。
发病以来，患者精神稍紧张，未进食，小便正常，未解大便。
既往史：高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]mmHg，规律服用[降压药物名称]，血压控制情况[良好/一般/不佳]；糖尿病病史[X]年，口服[降糖药物名称]或皮下注射胰岛素（具体剂型和剂量），血糖控制情况[描述控制水平]；否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史。
否认药物过敏史。
个人史：有吸烟史[X]年，平均[X]支/日；饮酒史[X]年，平均[饮酒量，如白酒X两/日]。
婚育史：[已婚/未婚，育有子女情况]。
家族史：家族中否认类似疾病患者，否认遗传性疾病家族史。
体格检查：体温：[T]℃，脉搏：[P]次/分，呼吸：[R]次/分，血压：[BP]mmHg。
神志清楚，精神稍差，言语欠流利。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。
左侧肢体肌力Ⅲ级（上肢、下肢分别描述具体检查情况，如上肢不能抵抗阻力，下肢可在床上平移等），右侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常。
左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。
感觉系统检查：左侧肢体浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）减退（具体描述减退范围和程度），右侧肢体感觉正常。
辅助检查：1. 头颅CT（[检查时间]）：[描述检查结果，如未见明显出血灶，建议进一步完善头颅MRI检查]。
初步诊断：1. 急性脑梗死（右侧大脑半球可能性大）2. 高血压病（[分级]）3. 2型糖尿病。
中风后遗症（吴南京医案）
中风后遗症（吴南京医案）吴南京医案：中风后遗症第⼀案病⼈吴某，男，丽⽔云和⼈。
素来脾⽓急燥，患⾼⾎压12年，2006年2⽉份脑出⾎，经医院抢救，出⾎控制，但留下半⾝不遂，经中西医治疗⼏个⽉⽆⼨功。
因其⼥跟我师弟习武，2006年5⽉1号，师弟武管开业，我去云和，故⽽求治于我。
见患者躺于床上不能转⾝，体胖，⾆胖嫩多津，两边瘀紫，苔厚腻，脉弦数濡，两尺重取全⽆，问得⼤便秘结，患肢疼痛。
拟：通腑逐痰枳壳15g厚朴15g⽣⼤黄（后下）15g怀⽜膝30g枸杞⼦30g⾁桂5g全⽠蒌30g⽵茹20g⽯菖蒲15g2剂。
另加鲜⽵沥，每次20ml。
每天三次。
⼆诊，患者⼤便得通，患肢稍可活动。
⾆脉如前。
原⽅再进三剂。
三诊，患者可起床，⾆苔稍退，脉弦数濡。
党参30g⽣⽩术30g苍术20g茯苓30g半夏20g制南星20g⽯菖蒲15g全⽠蒌30g怀⽜膝30g⾁桂5g枸杞⼦30g⽣⼤黄30g蜈蚣2条10剂。
四诊，⾆苔⼤退，脉弦数濡。
患者在⼈⼿扶下可⾏⾛⼏步，但患肢疼痛稍减。
拟：补⽓活⾎，化痰通络。
⽣黄芪150g当归30g鸡⾎藤50g制南星20g怀⽜膝30g巴戟天30g枸杞⼦30g⽣⽩芍20g苍术20g茯苓30g⾚芍15g⽯菖蒲15g蜈蚣2条10剂。
五诊，患肢⼒量增加，疼痛已不明显。
上⽅加减治疗。
期间鲜⽵沥⽤了两个⽉，其它药物还⽤了杏仁、桃仁、⽔蛭、地龙、⽩僵蚕等。
经治疗九个⽉，患者⽀⼀拐杖⾃⾏⾛路，⽣活可以⾃理。
但⾆边上还有瘀斑没化尽。
2008年2⽉，因和妻⼦吵架吃敌⿏强出⾎，经医院抢救，⾆头瘀斑使化尽，患肢功能也明显增强。
第⼆案病⼈赵某，男，76岁，东阳魏⼭⼈。
2009年5⽉份九德堂诊，患者⼉⼦和他的⼀个亲戚抬来。
⼉⼦代述，2008年5⽉份脑出⾎在东阳某医院急救，后遗半⾝不遂，患肢重痛难受，不能⾔语，在东阳某中医处中医治疗，⽆效。
2008年到杭州某名中医处医治三个⽉也没有明显效果，后经⼈介绍来⾦华问诊于我。
刻下：见患者患肢⼤脚指红肿热痛，问知是得⾼⾎尿酸痛风，⾎常规中⾎糖也偏⾼。
中风出院病历
今日查房，患者神志清，精神一般，饮食可，二便正常，睡眠一般，头晕偶有发作，
恶心呕吐消失，病人病情好转，继给予营养脑细胞，活血治疗。
2012-4-110；00
今日查房，患者一般情况可，头晕消失。病情稳定，今日出院。
3.西医本病可与脑供血不足，梅尼耳氏症鉴别。，
4.治疗上：中医治宜：滋阴通络，活血化瘀。西医给予抗凝、抗血小板聚集，改善循环，扩血管剂及对症治疗
5.避风寒，勿劳累，调节情志。
副主任医师查房记录
2012年3月20日刘志宏副主任医师查房
今日查房，患者神志清，精神欠佳，头晕减轻。饮食可，夜眠可，大、小便正常.
4.中医中药：
①活血化瘀：血塞通0.4，静脉滴注，一日一次。
5.西医治疗:
①抗凝：阿司匹林肠溶片0.1g， 每晚一次，口服。
6.对症治疗。
经治医师：
主治医师查房
2012年3月19日郑红银主治医师查房
今日查房，患者入院第二天，症见：头晕，神志清，精神可，饮食可，夜眠欠佳，大、小便正常。
郑红银主治医师详细询问病史，查看病人情况后作出如下指示：
中医鉴别诊断：中医本病可与头痛鉴别。头痛和眩晕可单独出现，亦可同并见，
根据何者为主而确立诊断。如头痛甚，兼有眩晕者，可诊断为头痛，若以眩为主，兼
头痛者，可诊断为眩晕。头痛病因有外感，内伤，眩晕病因以内伤为主。辨证方面头
偏实者为多，眩晕以虚证为主。
中医诊断：眩晕
肝阳上亢
西医诊断依据：
1.头晕3天，加剧1天。
婚姻史：20岁结婚，爱人已故。
家族史：母亲，父亲健在。1兄1妹均体健，2儿1女均体健，无其它家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查
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入院记录之樊仲川亿创作
姓名：XXXX职业：XX
性别：XX入院时间：XXXX年XXX月XX日XX时
年龄：XX岁记录时间：XXXX年XXX月XX日XX时
民族：汉发病节气：XX
婚况：X婚病史陈述者：患者自己
出生地：XXX 可靠程度：基本可靠
主诉：头晕伴X侧肢体乏力X个月。
现病史：患者于X个前无明显诱因下头晕，伴X侧肢体乏力，吞咽乏力，当时于XXX治疗，诊断为“脑梗塞急性期”，经治疗后症状缓解，现患者仍偶有头晕，伴X侧肢体乏力，吞咽乏力。
入院症见：头晕，伴X侧肢体乏力，吞咽乏力，神清，纳眠可，二便调。
既往史：否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肺结核、肝炎等传染病史及其他重大病史。
青霉素过敏，否认其他药物、食物过敏史。
个人史：出生、居住于韶关市，居住环境好，无血吸虫疫水接触史。
无烟酒嗜好，性情平和。
婚育史：已婚已育，配偶及儿子身体健康。
家族史：无家族遗传病史。
体格检查
T：XXX°C P：XXX次/分 R：XXX次/分 BP：XXXmmHg
发育正常，营养良好，体形肥胖，精神一般，面容正常，查体合作，对答切题。
全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋凑趣未触及肿大。
头颅大小正常。
双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
颈软无抵抗，甲状腺无肿大。
口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。
气管居中，颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，无震颤，心率：XX次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
前后二阴未查，排泄物未见。
生理反射正常，病理反射未引出。
舌红干或胖嫩，苔白，脉沉细。
（心肾阳虚）舌质淡或有瘀点，苔薄白，脉沉细或弦细。
（气虚血瘀型）专科情况：
X侧肢体活动受限，X侧肢体肌力约X级，X侧肢体肤温感觉XX，肱二头肌肌腱反射XX，膝、跟腱反射XX。
辅助检查：XXX。
入院诊断：
中医：中风后遗症
XXXXXX
西医：脑梗塞恢复期
住院医师：陈轶飞主治医师：
科主任：。