中风后遗症 病历
中风病中医病历书写规范范文
中风病中医病历书写规范范文# 中风病中医病历。
一、基本信息。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：65岁。
民族：汉。
职业：退休工人。
婚姻状况：已婚。
住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]二、主诉。
右侧肢体突然无力、言语不利1天。
三、现病史。
患者昨天上午像往常一样在小区里遛弯儿呢，正走着走着，突然就觉得右边的胳膊和腿就跟不是自己的似的，一下子就没劲儿了，走路就开始歪歪斜斜的。
同时啊，嘴巴也不利索了，想说话呢，但是舌头就像打了结一样，只能发出一些含含糊糊的声音，可把自己给吓坏了。
家里人赶紧就把他送到咱们医院来了。
这一路啊，患者右侧肢体的无力感也没有减轻，而且还感觉有点头晕乎乎的。
从发病到现在，患者没有呕吐，没有大小便失禁，意识一直还算是比较清楚的，就是心里头特别着急，也不知道自己这是咋啦。
四、既往史。
患者有高血压病史10多年了，平时就吃着降压药呢，但是血压控制得不是特别好，经常忽高忽低的，就跟调皮的小孩似的。
还曾经被诊断过冠心病，不过症状不是很严重，也没怎么系统治疗过。
否认糖尿病、肾病等其他慢性病史。
以前做过阑尾炎手术，那都是好多年前的事儿了，术后恢复得还不错。
没有药物过敏史，预防接种史按计划进行。
五、个人史。
患者出生并生长在本地，抽烟有40多年了，每天差不多能抽一包烟，烟瘾可不小。
喝酒也喝了几十年了，每天晚饭的时候都得喝上二两白酒，他还说这是他的小乐趣呢。
饮食方面啊，口味比较重，爱吃咸的、油腻的东西，像什么红烧肉、咸鱼之类的都是他的最爱。
平时运动量比较少，就是在小区里溜达溜达，也没有什么特别的爱好，就爱跟老伙计们唠唠嗑。
六、家族史。
家族中父亲有高血压病史，母亲患冠心病去世。
否认家族中有遗传性疾病史。
七、体格检查。
1. 体温：36.8℃。
2. 脉搏：80次/分。
3. 呼吸：18次/分。
4. 血压：160/100 mmHg。
5. 神志清楚，精神欠佳，表情焦虑。
体型偏胖，面色红润。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
董氏奇穴治疗中风后遗症病例
董氏奇穴治疗中风后遗症病例
，66岁，2015年2月底中风，6年前曾中一次，左侧。
此次右侧，右上肢麻木但活动基本不受限，右下肢麻木、无力、足外扫，无法蹲、起，需人抱着蹲下，抱着起身，需用拐行走。
2016.12.16日来我店针灸治疗，
取穴：木火处寻乌筋放血，针灵大、足三重、下三皇，留针1小时，术后竟可无需拐缓慢行走。
病人非常高兴。
12.17二诊，取穴：健侧木火（留针10分钟，让其走动）下三皇、三重，患侧内通关、通山、通天。
之后：1，灵大、下三皇、足三重。
2，阴陵泉透阳陵泉、肾关、四肢、内三通。
两组交替针，10次后可完全不用拐，自行上下楼，坐公交，上厕所，洗澡，蹲起也不需要人抱，走路脚不外扫，病人极满意。
双下肢浮肿时好的坏，第二疗程，两组穴交替扎：一，灵大、水曲、肾关、中上九里。
二，水曲、太冲、四肢、肾关。
第二疗程针八次，患肢可抬起（但膝平不了大腿根）半年后随访，已无须拄拐，不需要人陪伴。
中风病中医病历书写规范范文
中风病中医病历书写规范范文# 中风病中医病历。
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。
民族：[民族]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻状况]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]一、问诊。
1. 发病情况。
患者家属代诉，患者在[发病时间]，突然就感觉半边身子不利索了，左边的胳膊和腿就像不是自己的似的，软绵绵的，还不听使唤。
当时把一家人都吓了一跳，这好端端的，咋就突然这样了呢。
2. 诱因。
家属寻思着，发病前这几天啊，患者可没少生气。
就因为家里那点琐事，和老伴儿吵了好几架。
而且啊，患者平时就喜欢吃那些个油腻的东西，像红烧肉啥的，一顿能吃不少，还不爱运动，整天就坐在沙发上看电视。
3. 既往史。
患者以前身体就不咋好，有高血压病史，都好几年了。
那血压就像调皮的孩子，时高时低的，也没太规律吃降压药。
还得过糖尿病，甜的东西也没太忌口，血糖也是控制得马马虎虎。
4. 家族史。
患者他爸以前也有高血压，后来也是因为脑中风走的。
家里人都担心他也走上这条老路，没想到还是没躲过去。
5. 现病史。
从发病到现在啊，患者左边的肢体还是不能动，话也说不利索，只能含糊地蹦出几个字。
嘴角还歪向右边，口水止不住地流。
这几天吃饭也费劲，只能喝点流食，像米汤之类的。
大小便还失禁了几次，可把家属愁坏了。
患者这精神状态也不好，整天迷迷糊糊的，就想睡觉。
6. 刻下症状。
除了上面说的那些，我再仔细一瞧，患者面色有点红，舌头伸出来啊，偏向左边，舌苔又黄又腻的，就像刚从油锅里捞出来似的。
脉象呢，滑数有力。
患者还老是觉得口苦，嘴里有股怪味，心里头烦热得很，像有团火在烧。
二、望诊。
一进病房，就看到患者躺在病床上，左边肢体瘫软无力。
头发有点乱，眼神也比较呆滞。
面部呢，如前面所述，右侧口角下垂，流着口水。
整体气色看起来比较差，但是面色泛红，就像喝多了酒似的。
再看舌象，舌头红，舌苔黄腻厚浊，伸舌偏左，这一看就是体内有湿热，而且经络气血不通畅的表现。
三、闻诊。
走近患者，能闻到一股口中浊气，估计是因为这几天吃不好、消化不好，再加上体内有热，浊气上泛。
中风入院病历怎么写范文(通用4篇)
中风入院病历怎么写范文(通用4篇)中风入院病历怎么写范文第1篇(1)气虚血瘀型症状：肢体缓纵不举，或见挛卷，或见疼痛，舌质淡或紫暗，舌有瘀斑，舌苔薄白，脉沉细或涩。
方药：补阳还五汤：生黄芪30g，当归、桃仁、赤芍、川芎、炙地龙、红花各15g。
(2)风中经络型症状：半身不遂，口眼弯斜，肌肤不仁，发热恶寒，舌质淡红，舌苔薄白，脉滑或弦。
方药：肉桂6g，炮附子5g，麻黄5g，防风、防己、当归各12g，人参、川芎、白芍、杏仁、黄芪、甘草各10g，生姜5片。
(3)腑气不通型症状：半身不遂，口眼弯斜，脘腹满闷，大便秘结，小便赤黄，或见头晕烦躁，舌红，舌苔黄或腻，脉滑或弦。
方药：厚朴、大黄、枳实、甘草各10g(4)气虚痰阻型症状：半身不遂，口眼弯斜，面色萎黄，语言骞色，痰稀而白，或见头晕目眩，舌质淡有齿痕，舌苔白滑或腻，脉滑或弦。
方药：六君子汤加减：人参、甘草各10g，茯苓、白术、陈皮各15g，半夏、竹茹、胆南星各15g。
(5)邪热壅盛型症状：半身不遂，口眼弯斜，面色潮红，口渴喜冷饮，小便赤黄，舌红苔黄，脉数有力。
方药：川芎、白芍、白术、菊花、桔梗、荆芥穗、连翘、黄芩、寒水石各10g，当归、石膏各15g，砂仁、薄荷、滑石、大黄各5g。
(6)气滞经络型症状：肢体瘫痪或口眼弯斜，胸胁胀满，叹息为快，脘腹满闷，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦。
方药：八味顺气散：人参、白术、白芷、乌药、青皮各10g，茯苓、陈皮各15g，甘草8g。
猜您感兴趣：中风入院病历怎么写范文第2篇主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。
3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。
7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。
中风康复治疗病历
中风康复治疗病历患者信息- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：XX- 诊断日期：XXXX年XX月XX日主诉患者主诉是因突发性头痛、右半身无力、言语不清来院就诊。
现病史患者突发性头痛、右半身无力、言语不清，持续时间超过2小时，家属发现后立即送往医院。
患者基本平日无任何相关疾病史，没有高血压、糖尿病等常见患病史。
既往史患者除突发性头痛、右半身无力、言语不清的症状外，无其他明显疾病史。
体格检查患者入院时，神志清楚，面色苍白，卧位，语言表达异常困难。
生命体征稳定，血压为XXX/XX mmHg，心率为XX次/分钟。
神经系统检查发现右半身肢体活动受限，肌力约为3/5，口舌活动困难。
辅助检查1. 头颅CT（计算机断层扫描）床旋片显示脑卒中病灶，位于左侧大脑半球的中动脉供血区，存在脑缺血区域。
没有出血征象。
2. 脑电图（EEG）脑电图显示脑电活动在左大脑半球受损处存在异常放电。
诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，我们得出以下诊断：- 中风（脑卒中）- 血液循环障碍引起的左侧大脑半球脑缺血区域- 右侧肢体活动受限、言语障碍治疗方案针对患者中风导致的脑缺血，我们制定了以下治疗方案：1. 药物治疗- 抗凝治疗：使用华法林进行抗凝治疗，预防血栓的形成。
- 血管扩张剂：使用尼莫地平，有助于改善脑血流灌注。
- 营养支持：添加B族维生素、维生素C等，促进神经修复和康复。
2. 康复治疗- 物理治疗：包括肢体康复训练、平衡锻炼和口腔康复训练，以促进患者肢体活动恢复、恢复言语能力。
- 言语治疗：通过言语训练、语音复制等方式，帮助患者恢复言语表达能力。
- 心理支持：提供心理辅导和支持，帮助患者应对康复过程中的挑战和心理压力。
随访计划针对患者的康复治疗，我们制定了以下随访计划：1. 一个月后：复查头颅CT，评估脑缺血情况。
2. 三个月后：复查脑电图，评估脑电活动恢复情况。
3. 六个月后：进行康复评估，评估肢体活动和言语表达能力的恢复情况。
中风病例模板
中风病例模板1. 病例信息- 患者姓名：- 性别：- 年龄：- 就诊时间：- 主诉：- 既往病史：- 家族病史：- 健康状况评分：2. 临床表现请详细描述患者中风后的临床症状和体征，包括但不限于以下方面：2.1 神经系统症状- 言语障碍：- 肢体无力：- 面瘫：- 半身不遂：- 视力障碍：- 平衡障碍：- 失语：- 抽搐：- 知觉障碍：2.2 循环系统症状- 高血压：- 心动过缓或过速：- 房颤：- 心绞痛：- 胸闷：- 浮肿：- 心脏杂音：2.3 呼吸系统症状- 呼吸困难：- 咳嗽：- 胸痛：- 喘息：2.4 其他症状- 头痛：- 恶心或呕吐：- 昏迷：- 疲劳：- 失眠：- 体重减轻或增加：3. 实验室检查结果请列举患者中风后的相关实验室检查结果，包括但不限于以下方面：- 血液常规检查：- 血糖：- 脂质代谢指标：- 微生物指标：- 肝肾功能检查：- 凝血功能：- 实验室特殊检查：4. 影像学检查结果请列举患者中风后的相关影像学检查结果，包括但不限于以下方面：- 颅脑CT/MRI：- 脑血管造影：- 心脑血管超声：- 心电图：- 影像学特殊检查：5. 诊断与鉴别诊断请提供患者中风的临床诊断和鉴别诊断，包括但不限于以下方面：- 临床诊断：- 鉴别诊断：6. 治疗方案请提供患者中风的治疗方案，包括但不限于以下方面：- 药物治疗：- 物理治疗：- 康复治疗：- 手术治疗：- 其他治疗：7. 随访与预后请提供患者中风后的随访情况和预后评估，包括但不限于以下方面：- 随访时间：- 随访内容：- 预后评估：8. 注意事项请提供患者中风后的注意事项，包括但不限于以下方面：- 饮食：- 生活方式：- 用药：- 心理护理：以上为中风病例模板，可以根据具体情况进行补充和修改。
中风患者大病历
中风患者大病历患者信息- 姓名：张三- 年龄：60岁- 性别：男性- 职业：退休- 所在地：北京市就诊历史- 就诊日期：2021年1月1日- 就诊医院：北京市人民医院主诉患者主诉头晕、乏力、偏瘫伴言语不清已有一周。
病史患者过去健康状况良好，无长期药物治疗史。
最近一年血压一直偏高，未积极控制。
体格检查- 血压：160/100 mmHg- 心率：80次/分钟- 神经系统检查：- 意识状态：清醒- 头部：无明显外伤- 眼睑：对光反射正常- 眼球运动：双眼活动受限- 语言：言语不清- 牵引：右上肢无力，下肢偏瘫实验室检查- 血常规：- 白细胞计数：正常- 血红蛋白：正常- 血小板计数：正常- 生化指标：- 血糖：正常- 肝功能：正常- 肾功能：正常- 影像学检查：- 脑CT：右侧中大脑动脉梗塞诊断- 主要诊断：右侧中大脑动脉梗塞- 次要诊断：高血压治疗计划- 药物治疗：- 抗血小板药物：阿司匹林，每日口服- 降压药物：卡托普利，每日口服- 改善脑循环药物：曲美他嗪，每日口服- 康复治疗：- 物理治疗：肢体功能恢复训练- 言语治疗：言语康复训练随访计划- 定期复诊：每月一次，评估病情变化和治疗效果- 生活指导：控制血压，改善饮食惯，适量运动，戒烟限酒其他注意事项- 建议患者家人监测血压，并按时服药- 建议患者遵守医嘱，按时接受康复治疗以上为患者大病历，仅供参考。
具体治疗方案还需根据医生的进一步评估和指导进行调整。
中风后遗症病历
入院记录姓名：XXXX 职业：XX性别：XX 入院时间：XXXX年XXX月XX日XX时年龄：XX岁记录时间：XXXX年XXX月XX日XX时民族：汉发病节气：XX婚况：X婚病史陈述者：患者本人出生地：XXX 可靠程度：基本可靠主诉：头晕伴X侧肢体乏力X个月。
现病史：患者于X个前无明显诱因下头晕，伴X侧肢体乏力，吞咽乏力，当时于XXX治疗，诊断为“脑梗塞急性期”，经治疗后症状缓解，现患者仍偶有头晕，伴X侧肢体乏力，吞咽乏力。
入院症见：头晕，伴X侧肢体乏力，吞咽乏力，神清，纳眠可，二便调。
既往史：否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肺结核、肝炎等传染病史及其他重大病史。
青霉素过敏，否认其他药物、食物过敏史。
个人史：出生、居住于韶关市，居住环境好，无血吸虫疫水接触史。
无烟酒嗜好，性情平和。
婚育史：已婚已育，配偶及儿子身体健康。
家族史：无家族遗传病史。
体格检查T：XXX°C P：XXX次/分 R：XXX次/分 BP：XXXmmHg发育正常，营养良好，体形肥胖，精神一般，面容正常，查体合作，对答切题。
全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常。
双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
颈软无抵抗，甲状腺无肿大。
口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。
气管居中，颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，无震颤，心率：XX次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
前后二阴未查，排泄物未见。
生理反射正常，病理反射未引出。
舌红干或胖嫩，苔白，脉沉细。
（心肾阳虚）舌质淡或有瘀点，苔薄白，脉沉细或弦细。
（气虚血瘀型）专科情况：X侧肢体活动受限，X侧肢体肌力约X级，X侧肢体肤温感觉XX，肱二头肌肌腱反射XX，膝、跟腱反射XX。
辅助检查：XXX。
入院诊断：中医：中风后遗症XXXXXX西医：脑梗塞恢复期住院医师：陈轶飞主治医师：科主任：Welcome !!! 欢迎您的下载，资料仅供参考！。
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中风后遗症病历
中风后遗症是指在中风发病后，经过一段时间治疗，患者的功能仍未得到满意恢复的情况。
后遗症可能包括神志障碍、语言障碍、视觉听觉障碍、肢体麻木、肢体无力、偏瘫以及其他表现。
以下是一个中风后遗症病历的示例：
患者男性，60岁，主因“突发左侧肢体无力3个月”就诊。
患者3个月前无明显诱因突然出现左侧肢体无力，无法站立和行走，同时伴有言语不清。
患者被紧急送往医院，经过检查诊断为“脑梗死”。
经过积极治疗，患者的病情稳定，但左侧肢体无力和言语不清的症状仍然存在。
现患者神志清楚，但精神状态一般，情绪较抑郁。
查体发现患者左侧肢体肌力3级，肌张力正常。
左侧巴氏征阳性。
辅助检查包括头颅CT和MRI，结果显示脑梗死病灶。
根据患者的症状和体征，诊断为中风后遗症。
治疗上采取药物治疗、康复训练和心理疏导相结合的方式。
药物治疗包括抗血小板聚集药物、改善脑循环药物等。
康复训练包括物理治疗、言语治疗和作业治疗等，以帮助患者恢复肢体功能和言语能力。
心理疏导则有助于患者调整心态，积极面对疾病。
在治疗过程中，患者和家属需要密切关注病情变化，配合医生的治疗方案，并积极参与康复训练。
同时，预防并发症的发生，如压疮、肺部感染等。
在日常生活中，患者需要保持良好的生活习惯，戒烟限酒，合理饮食，控制血压和血糖，以降低中风复发的风险。