中医病案分析试题与答案

病案分析题

1、赵某某，女，51岁，干部，已婚。2002-07-26上午，初诊。患者自绝经二年来，情绪不稳，容易发火，心烦焦虑，面部烘红，口干口苦，夜寐不安，早醒梦多，时觉胃脘灼痛，痛势急迫，伴嗳气泛酸，喜喝冷饮，胃纳尚可，大便偏干，三、五日一行。有“高血压”病史五年，常服降压药物。父亲及哥哥有高血压史。一周前因胃痛复发在外院就诊，胃镜检查提示为“胃角溃疡，幽门螺杆菌阳性”，腹部B超检查提示为“胆囊结石”。服用过“达喜、吗叮啉”等西药，胃痛反复不止，今特来要求中医治疗。查体：T：37℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：18/13kPa。面红目赤，腹软，中上腹剑突下压痛，肝脾肋下未及，墨非氏征（—)，舌质红，苔黄腻，脉弦数。未见其它阳性体征。实验室检查：血常规：白细胞总数9.5×109/L，中性53%。大便常规（—)，大便隐血：隐性

答案：

诊断：胃痛

证型：肝胃郁热

治法：疏肝理气泄热和胃

方药：丹赤逍遥散加减

丹皮12克栀子 12克柴胡 12克陈皮12克

白术12克茯苓15克白芍15克甘草19克黄连9克吴茱萸6克7剂水煎服

分析：辩病辩证依据：肝主疏泄而喜条达，患者自绝经二年来，情绪不稳，心烦易怒，肝气郁结，日久化热，邪热犯胃，故胃脘灼痛，痛势急迫；肝胃郁热，逆而上冲，故嗳气泛酸；肝胆互为表里，肝热夹胆火上乘，则口干口苦；肝火上扰心神，则夜寐不安，早醒梦多；大便干结，喜喝冷饮，舌质红，苔黄腻，均为里热之象；脉弦数，乃肝胃郁热之征。

2、病案举例余某，女， 3 9岁。2 0 0 6年 6月初诊，腹泻已 3 年，常因受冷、饮食不慎而反复发作，曾多次就诊，服用中药、西药抗生素治疗，虽有好转，但停药后很快复发，难以治愈。诊见：面色萎黄，倦怠乏力，口渴，纳差，大便稀溏，日5～ 6次，小便清长。舌淡，苔薄腻，脉细缓。

答案：

诊断：泄泻

证型：脾肾阳虚、水湿运化失职之泄泻。

治法：健脾补肾化湿

方药：四君子汤合四神丸加减：党参 2 0 g ，炒白术 1 5 g ，茯苓 1 2 g ，山药 1 0 g ，芡实 1 5 g补骨脂 8 g ，肉豆蔻5 g ，吴茱萸 5 g ，五味子 3 g ，焦山楂 6 g ，焦麦芽 6 g ，藿香 1 0 g ，炙甘草 8 g 。日1剂， l 0剂

分析：脾胃虚弱所以不能腐熟水谷，输布精微，除脾胃本身之外，同时亦需赖肾阳之温煦，“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭皆肾主，今肾中阳气不足，则命门火衰，阴虚盛极之时，即令人洞泻不止也。泄泻日久，脾虚益甚，脾胃虚弱不能运化精微，聚水成湿，“湿盛则濡泻”，所以健脾补肾化湿为主要治则。

3、24患者男,15岁,学生。患者自幼偏食，经常性的饮食不调，两年来长感头晕，神疲乏力心慌气短，四肢倦怠，多梦夜寐不安。近一周复习应考而头晕加重，遂来就诊。查体：T37，P70，R21，BP90（60）。神志清，精神可，形体偏瘦，面色苍白，唇甲色淡，心肺未见异常，腹平软，无触痛，二便正常，舌质淡红苔薄白，脉象细弱。西医检查：轻微缺铁性贫血，其余正常。

答案

诊断：眩晕

证型：气血亏虚，心失所养

方药：归脾汤加减

黄芪20克白术20克茯苓15克当归12克川芎15克枣仁12克木香6克合欢花12克骨碎补20克熟地20克山楂12克甘草5克

分析：神疲乏力、气短，四肢倦怠－气虚

头晕，心慌、形体偏瘦，面色苍白，唇甲色淡－血虚，

多梦夜寐不安－心失所养（心主神志）

4、25，张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg.舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp.血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%.清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml.

答案

诊断：淋证

证型：热淋

治则：清热利湿通淋

方药：八正散加减：

萹蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g

辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。

5、29卢某某，男，48岁，职员，2003.1.28入院，有饮酒，吸烟史。患者有高血压病史3年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。下午回家突感左侧肢体麻木无力，伴头痛眩晕，口苦咽干，恶心，休息后无好转。第二天感左侧肢体无力加重，且出现言语不清，来我院就诊。整个发病过程神清，无呕吐、四肢抽搐、两便失禁。查体：T：37.0C，P：98次/分，R：20次/分，BP：160.0/80.0mmHg.神志清，面红耳赤，两肺呼吸音稍粗，HR98次/分，律齐，腹软，无压痛，反跳痛。双下肢无浮肿。舌红，苔黄腻，脉弦有力。构音障碍，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌张力减低，左侧腱反射+，右侧腱反射++，左上肢肌力0-1度，左侧髂腰肌肌力4度，股四头肌肌力3度，胫前肌，腓肠肌肌力2度，左侧划跖无反应，全身皮肤针刺觉无异常。实验室检查：右基底节高密度灶。

答案

诊断：中风

证型：肝阳上亢，脉络瘀阻

治则：平肝潜阳熄风

方药：天麻钩藤饮加减

天麻10g 钩藤（后下）15g 生石决明（先）30g 夏枯草30g 黄芩10g 牛膝15g 山栀10g 菊花10g水煎服分析：年近半百，失于调养，损及肝肾之阴，阴虚无以制阳，肝阳上亢，迫血妄行，上扰清窍，下阻筋脉，故见半身不遂，言语不利，其舌红，苔黄腻，脉数滑为肝阳上亢，脉络瘀阻之象，病位元神，与肝肾有关，属本虚标实。