孕前检查妊娠结局表附件4填报说明
孕前优生健康检查检验单双方样表
0.34-5.60uIU/mL 阴性 / 阳性
报告日期：
年 月日
项目
结果
参考值
18、MCV
82-100fL
19、MCH
27-32pg
20、HbA2
2.5-3.5%
21、HbF 23、地贫筛 查
0-2.3% 阴性 / 阳性
24、尿常规 未见异常/
25、BG
A、 B、 O、 AB
26、RH
阴性 / 阳性
20-40% 5-15%
三、乙肝、生化、甲状腺
项目
结果
参考值
27、血糖GLU
3.33-6.11mmol/L
阴性 / 阳性 ( ① HBsAg ②
28、乙肝血清 HBsAb ③ HBeAg ④ HBeAb
检查
⑤ HBcAb)
29、谷丙ALT
＜31U/L（酶法）
30、肌酐Cr
44-80umol/L
31、促甲TSH 32、风疹病毒 IgG
阴性 / 阳性
（胶体金）
二、血常规、血型（玻片法）、地贫筛查、尿常规
项目
结果
参考值
9、Hb
110-150g/L
10、RBC
3.5-5.0×1012/L
11、PLT
100-300×109/L
12、WBC
4.0×10.0×109/L
13、N
50-70%
14、E
/////
%
15、B
//////
%
16、L 17、M
0-2.3% 阴性 / 阳性
参考值 ＜31U/L（酶法）
44-80umol/L
报告日期：
年 月日
检验医生：
孕前优生健康检查结果及评估建议告知书
孕前优生健康检查结果及评估建议告知书孕前优生健康检查结果及评估建议告知书一、在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。
建议定期接受健康教育与指导。
1.有准备有计划的怀孕，避免大龄生育。
2.合理营养，控制饮食，科学增补叶酸、碘、铁、钙等营养素及微量元素。
3.积极预防慢性疾病和传染病。
4.谨慎用药，计划受孕期间尽量避免服用药物。
5.避免接触生活及职业环境中的有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、农药等）6.避免密切接触宠物。
7.保持健康生活方式和行为。
8.保持心理健康。
二、在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险意素，建议进一步咨询及查治。
具体发现的建议：1.女方年龄＞35岁：受孕率降低，流产率增加，建议规范孕前及产前检查，怀孕15-20周进行唐氏综合症产前诊断。
2.女方有自然流产史、死胎、死产史、胎儿畸形史：建议再次妊娠前至医疗机构从遗传、感染、免疫、内分泌等方面尽量查找原因，以避免流产的再次发生。
3.男方吸烟、饮酒：建议戒烟、戒酒，减少女方被动吸烟。
4.男、女方体重指数＞28：建议控制体重，控制饮食，调整膳食结构，增加运动量，必要时询问营养师，在专业技术人员的指导下降低体重。
建议女方在体重恢复后再怀孕，如不能凑效，应增加叶酸的补充计量，建议/天，孕期注意补充维生素D。
5. 男、女方体重指数＜：建议排除疾病外，增加营养，待体重恢复正常后再考虑怀孕。
6.女方阴道、宫颈急性、慢性炎症：建议暂不怀孕，积极治疗急性炎症之后再考虑怀孕。
7.女方超声检查异常（子宫肌瘤、卵巢囊肿、盆腔积液）：建议定期复查，必要时抗炎治疗或行手术治疗。
8.女方带有宫内节育器：建议女方停用宫内节育器3-6个月后再怀孕。
血型不和：女方为O型血，男方为A、B、或者AB型血，有可能引起胎儿和新生儿溶血。
建议怀孕后至医疗机构进行特异性抗体检测以及早预防母婴血型不和而至溶血病的发生。
10.女方Rh阴性：女方为Rh阴性，男方为Rh阳性，容易发生胎儿和新生儿溶血。
孕前优生健康检查报告单
孕前优生健康检查报告单镇江市孕前优生健康检查检验报告单编号女方姓名男方姓名女□白带检查清洁度ⅰⅱⅲⅳ滴虫感染阴性阳性念珠菌感染阴性阳性□血细胞分析 hb g/lrbc x1012/l plt x109/l wbc x109/l n % l % m % □尿液常规检查未见异常异常□血型 abo a型 b型 ab型 o型□ rh 阳性阴性□血糖mmoi/l□梅毒螺旋体筛查阴性阳性□hiv抗体筛查阴性待复检□淋球菌筛查阴性阳性□沙眼衣原体筛查阴性阳性□乙肝血清学检查：0阴性1阳性□ hbs-ag □hbs-ab □hbe-ag □hbe-ab □hbc-ab □肝肾功能检测：谷丙转氨酶（alt） u/l 肌酐（cr）umoi/l □甲状腺功能检测：促甲状腺激素（tsh）uiu/ml □风疹病毒 igg 阴性阳性□巨细胞病毒 igg 阴性阳性□igm 阴性阳性□弓形体 igg阴性阳性□igm 阴性阳性男□血型 abo a型 b型 ab型 o型□ rh 阳性阴性□尿液常规检查未见异常异常□梅毒螺旋体筛查阴性阳性□hiv抗体筛查阴性待复检□乙肝血清学检查： 0阴性 1阳性□ hbs-ag □hbs-ab □hbe-ag □hbe-ab □hbc-ab □肝肾功能检测：谷丙转氨酶（alt） u/l 肌酐（cr） umol/l 检查日期：年月日检验医师签名：审核医师签名篇二：免费孕前优生健康检查自查报告免费孕前优生健康检查自查报告免费孕前健康检查是国家计划生育政策由少生向优生优育转变的重要决策，我区自2012年7月被国家定为第三批开展免费孕检的单位以来，我单位注重软硬件设备优化、人员培养，为免费孕检工作提供保障,针对免费孕前优生健康检查的需要，安排业务骨干到青医附院、滨医附院针对性的进修学习，不断提高技术人员的服务能力，在局级领导的督导下，我单位技术服务人员完成了从想服务、能服务到既能服务、又会服务、主动为孕检对象提供免费优质医疗优生服务蜕变2012年区党委、政府高度重视免费孕前优生健康检查工作，将其作为深入践行科学发展观，提上高度，摆上位置，纳入政府民生工程予以重点推动，实施组织保障、实施运行、绩效监控战略，初步形成了"政府主导、部门配合、技术支撑、立足于乡镇、面向家庭"的孕前优生工作长效机制。
孕期检查报告
孕期检查报告
报告编号：XXXXXX
检查人：XXX 女士
检查日期：XXXX年XX月XX日
孕周：XX周
概述：
本次检查，XXX女士孕周为XX周，体重XXkg，身高XXcm，孕前体重为XXkg。
基本健康状况良好，孕期并未出现明显不适。
检查结果：
1. 宫高：XXcm，符合孕周。
2. 腹围：XXcm，符合孕周。
3. 胎心监测：胎儿心跳频率为XX次/分，明显规律，胎心压力正常。
4. 血压：XXX/XXX mmHg。
5. 尿常规：无异常情况。
6. 血常规：各项指标均在正常范围内。
7. 生化指标：血红蛋白XX g/L，红细胞计数XXX×10¹²/L，白细胞计数XXX×10⁹/L，血糖XXXX mmol/L，肝功、肾功、电解质、甲状腺等相关生化指标均正常。
8. B超检查：胎儿发育正常，未见明显畸形或异常。
建议：
1. 建议继续坚持合理膳食和适度活动，维持健康的孕期体重。
2. 建议按照医生的建议，定期进行孕期检查，保持健康稳定状态。
3. 注意观察孕期不适症状，如出现头痛、恶心、呕吐、腹泻等不适，及时就诊。
4. 建议继续接受相关产前保健知识和技能培训，提高孕期保健和生育技能。
总结：
XXX女士的孕期检查结果良好，未见明显异常情况，胎儿发育正常。
建议继续保持良好的生活方式和孕期保健，注意观察孕期症状，及时就诊。
孕产妇妊娠风险筛查表
孕产妇妊娠风险筛查表
项目
筛查阳性内容
1.基本情况
1.1 周岁≥35 或≤18 岁
1.2 身高≤145cm，或对生育可能有影响的躯体残疾
1.3 体重指数（BMI）＞25 或＜18.5
1.4 RH 血型阴性
2. 异常妊娠及分娩史
2.1 生育间隔<18 月或>5 年
2.2 剖宫产史
2.3 不孕史
6.6 尿糖阳性且空腹血糖异常（妊娠 24 周前≥7.0mmol/L；妊娠24 周起≥5.1mmol/L）
6.7 血清铁蛋白＜20μg/L
7. 需关注的表现特征及病史
7.1 提示心血管系统及呼吸系统疾病：
7.1.1心悸、胸闷、胸痛或背部牵涉痛、气促、夜间不能平卧
7.1.2哮喘及哮喘史、咳嗽、咯血等
7.1.3长期低热、消瘦、盗汗
2.4 不良孕产史（各类流产≥3 次、早产史、围产儿死亡史、出生缺陷、异位妊娠史、滋养细胞疾病史、既往妊娠并发症
及合并症史）
2.5 本次妊娠异常情况（如多胎妊娠、辅助生殖妊娠等）
3. 妇产科疾病及手术史
3.1 生殖道畸形
3.2 子宫肌瘤或卵巢囊肿≥5cm
3.3 阴道及宫颈锥切手术史
3.4 宫/腹腔镜手术史
5. 既往疾病及手术史
5.1 各种重要脏器疾病史
5.2 恶性肿瘤病史
5.3 其他特殊、重大手术史、药物过敏史
6. 辅助检查
6.1 血红蛋白＜110g/L
6.2 血小板计数 ≤100×109/L
6.3.5 清洁中段尿常规异常（如蛋白、管型、红细胞、白细胞）持续两次以上
7.3.2慢性肾炎、肾病史
7.4 提示血液系统疾病：
早孕检查报告单
早孕检查报告单
概述
早孕检查报告单是一份用于确认女性是否怀孕的医学报告。
早孕检查通常包括初期的血液和尿液检查，旨在检测人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平和其他指标，以确认是否受孕。
1. 检查日期和患者信息
•检查日期：[填写检查日期]
•患者姓名：[填写患者姓名]
•性别：女性
•年龄：[填写患者年龄]
•联系方式：[填写患者联系方式]
2. 早孕检查指标
2.1 人绒毛膜促性腺激素（hCG）检测
•检测方法：血液检测
•检测结果：阳性
•参考范围：阴性 (参考范围是在非孕妇女的情况下确定的)
•说明：阳性结果表明患者可能怀孕。
2.2 尿液分析检查
•检测方法：尿液分析仪
•检测结果：阴性
•说明：尿液分析检查结果阴性表明没有发现异常，与血液检测结果一致。
3. 医生建议
基于早孕检查的结果，医生可能会提供以下建议：
•通知患者其怀孕的事实，并给予恭喜和祝福。
•建议患者进行更进一步的产前检查，以确保妊娠的安全和健康。
•参考患者的个人情况，给予相应的孕期保健建议，包括饮食、运动、用药等方面。
4. 注意事项
•请患者妥善保管好早孕检查报告单，将其作为重要参考文件。
•如患者有任何问题或疑虑，请及时咨询医生。
•患者应按照医生的建议，及时参加产前检查和妊娠保健计划。
注意：该报告仅供参考，具体结果以医生的诊断和进一步检查为准。
产前筛查结果报告单
产前筛查结果报告单编号：姓名：报告日期：检查项目：NT（mm）：PAPP-A（mIU/L）：fβ-HCG（IU/L）：结果：风险评估：备注：产前筛查是一种常规的产前检查方法，旨在评估孕妇在妊娠期内可能面临的风险，以及婴儿在出生后可能出现的异常情况。
本报告单为您提供了产前筛查的结果，以及对风险评估的解读。
本次产前筛查共检查了NT、PAPP-A和fβ-HCG三个项目。
依据您的检查结果，您的NT为××mm，PAPP-A为××mIU/L，fβ-HCG为××IU/L。
我们的专业医师对您的结果进行了分析，具体如下：对于NT检测结果，如果孕妇的NT值超过2.5mm，那么就意味着婴儿可能有患有先天性心脏病或染色体异常的风险。
在您的检查结果中，NT值为××mm，未超过正常范围。
对于PAPP-A和fβ-HCG检测结果，这两项指标主要反映孕妇体内的蛋白质和荷尔蒙水平。
根据您的检查结果，我们对您的结果进行了科学的计算和分析，综合评估了您的风险水平。
在此次评估中，您的风险水平为××，具体解释如下：1.您的风险为低风险，表示您的孕期胎儿发育情况和健康状况良好，孕期注意事项和保健措施与正常孕妇相同。
2.您的风险为中等风险，表示您的孕期存在某些健康问题或风险，需要针对性的检查、治疗或孕期护理。
3.您的风险为高风险，表示您或您的胎儿存在严重的健康问题或风险，需要紧急采取措施，并进行系统化的诊疗管理。
在您的检查结果中，我们发现您的风险等级为低风险，这意味着您和胎儿都处于比较健康的状态，不需要额外的检查或治疗。
我们建议您在孕期中保持良好的饮食和生活习惯，按时进行产前检查，听从医生的建议，合理计划您的孕期生活和生产计划。
备注：本报告仅为产前筛查结果的参考，如有任何疑问或需要进一步了解，请与您的医生或专业服务机构联系。
妊娠妇女产检记录表
妊娠妇女产检记录表姓名：年龄：住址：联系电话：孕周数：预产期：产检医院：医生姓名：日期孕周数体重血压腹围胎动尿常规血红蛋白血糖其他指标备注（例如：)2023/01/15 12 60kg 110/70mmHg 80cm ++次/天见附件 130g/L 5.2mmol/L - 无明显异常产检记录解读：日期：记录产检日期，方便随时追踪孕妇的孕周变化以及身体状况的变化。
孕周数：记录孕妇的孕周数，用于了解孕妇所处的孕期，及时判断胎儿的发育情况。
体重：记录孕妇的体重变化，以便确认孕期中的体重增长是否正常，体重过轻或过重都有可能对胎儿和孕妇的健康带来不利影响。
血压：记录孕妇的血压情况，高血压可能会引发孕期并发症，及时监测血压有助于防止高血压疾病的发生。
腹围：记录孕妇腹围的大小，通过观察腹围的增长情况，可以初步了解胎儿的生长和发育。
胎动：记录孕妇胎儿的胎动情况，胎动是胎儿生命活动的表现，正常的胎动可以体现出胎儿的健康状况。
尿常规：记录孕妇尿液的常规检查结果，通过尿常规检查，可以初步判断孕妇是否患有尿路感染等疾病。
血红蛋白：记录孕妇的血红蛋白水平，血红蛋白是衡量孕妇贫血程度的重要指标，孕妇贫血对胎儿和孕妇的健康都有影响。
血糖：记录孕妇的血糖水平，血糖异常可能会导致孕妇妊娠糖尿病等疾病的发生，监测血糖有助于早期诊断和治疗。
其他指标：记录孕妇其他需要关注的指标，例如血脂、尿蛋白等，这些指标的异常可能会影响到孕妇和胎儿的健康。
备注：记录其他需要特别说明的事项，例如特殊症状、用药情况、产检医生的建议等，以便于后续的产检和孕期管理。
本妊娠妇女产检记录表的目的在于记录孕妇的各项指标和产检情况，为产后随访和健康监控提供数据依据。
建议孕妇每次产检后妥善保管产检记录表，及时与医生沟通产检情况，并妥善保管重要化验单及影像资料等相关医疗资料。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件4
填表说明
一、填报单位
（一）本表由从事免费孕前优生健康检查的县、乡级服务机构起报；
（二）从事免费孕前优生健康检查的乡级服务机构填写本表后报送
乡级计生办，乡级计生办审核汇总后，报送县级人口计生部门。
（三）从事免费孕前优生健康检查的县级服务机构填写本表后报送
县级人口计生部门。
（四）县级人口计生部门审核汇总后，按月报送省级人口计生委,
同时抄送地（市）级人口计生委；
（五）省级人口计生委审核汇总后，按月报送国家人口计生委科技
司，同时报国家人口计生委科研所。
二、统计期限和报送时间
（一）统计期限：每月1日0时至本月最后一天24时止；
（二）报送时间：县级人口计生部门于每月10日前，将本地区上
月统计报表报送省级人口计生委，同时抄送地（市）级人口计生委；省
级人口计生委汇总后于每月15日前，将本省上月统计报表报送国家人
口计生委科技司，同时报国家人口计生委科研所。
三、填报说明
（一）表1—国家优生项目技术服务工作月统计报表
表中“农村夫妇”指符合《国家人口计生委财政部关于开展国家免
费孕前优生健康检查项目试点工作的通知》（国人口发[2010]29号）（以
下简称《通知》）规定，可享受免费孕前优生健康检查服务的农村计划
怀孕夫妇，包括流动人口中农村计划怀孕夫妇。
表中“城镇夫妇”指符合当地人口计生、财政部门规定，由地方财
政出资，可享受免费孕前优生健康检查服务的城镇计划怀孕夫妇。
1.“本年度计划怀孕夫妇人数（1）”指上一年10月1日至当年9
月30日内本地区计划怀孕夫妇人数。一对夫妇按2人统计。
2.“检查人数（2）”指统计期限内，在优生健康教育、病史询问、
孕前医学检查、咨询指导四项服务中，接受其中一项及一项以上服务，
并建立孕前优生健康检查技术服务家庭档案的计划怀孕夫妇人数。
若夫妇中只有一方接受服务，按1人统计；若夫妇双方均接受服务，
按2人统计。
3.“优生健康教育人次（5）”指统计期限内，参加“优生知识讲座”
的计划怀孕夫妇人数。依据各级服务机构保存的载有计划怀孕夫妇签到
表的《优生知识讲座记录表》统计填写。
若夫妇中只有一方参加优生知识讲座，按1人统计；若夫妇双方均
参加优生知识讲座，按2人统计。
4.孕前医学检查
①统计“淋球菌检测阳性人数（17）”、“沙眼衣原体检测阳性人数
（19）”、“梅毒螺旋体筛查阳性人数（37）”、“风疹病毒IgG抗体测定阳
性人数（39）”、“巨细胞病毒IgM抗体测定阳性人数”（41）、“巨细胞病
毒IgG抗体测定阳性人数（43）”、“弓形体IgM抗体测定阳性人数（45）”
和“弓形体IgG抗体测定阳性人数（47）”时，若检测结果为“可疑”，
按“阳性”统计。
②统计“乙型肝炎血清学五项检测人数„（30）、（31）‟”时，“正常”
指五项检测结果均阴性或只有HBsAb为阳性；其余检测结果为“异常”。
③统计“妇科超声常规检查异常人数（49）”时，若检测结果为“不
能确定”，按“异常”统计。
5.逻辑关系
①2栏=3栏+4栏。
②6栏=7栏+8栏。
③9栏=10栏+11栏+12栏+13栏+……+48栏+49栏。
④50栏=51栏+52栏。
⑤2栏≥5栏，2栏≥6栏，2栏≥50栏。
⑥“检查人数合计（2）”大于、等于或小于孕前医学检查单项检查
人数。
（二）表2—国家优生项目妊娠结局月统计报表
本表统计怀孕妇女的妊娠结局，包括接受免费孕前优生健康检查和
未接受免费孕前优生健康检查妇女的妊娠结局。
表中“农村妇女”指按照国家人口计生委、财政部《通知》规定，
可享受国家免费孕前优生健康检查服务的农村妇女,包括流动人口中的
农村妇女。
表中“城镇妇女”指符合当地人口计生、财政部门规定，由地方财
政出资，可享受当地免费孕前优生健康检查服务的城镇妇女。
1.“分娩及终止妊娠人数（1）”指统计期限内本地活产新生儿数和
因自然流产、医学性人工流产、治疗性引产、异位妊娠、死胎死产等终
止妊娠的胎婴儿数之和。
2.“正常活产儿”指出生时经检查未发现明显异常的婴儿；
3.“新生儿早产”指孕满28周但不足37周分娩的新生儿。
4.“新生儿低出生体重”指新生儿出生时体重小于2500克。
5.“出生缺陷儿”指婴儿出生前即已存在身体结构、功能或代谢的
异常。包括：无脑畸形、脊柱裂、脑膨出、先天性脑积水、腭裂、唇裂、
唇裂并腭裂、小耳（包括无耳）、外耳其它畸形（小耳、无耳除外）、食
道闭锁或狭窄、直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）、尿道下裂、膀胱外
翻、马蹄内翻足、多指（趾）、并指（趾）、肢体短缩（包括缺指（趾）、
裂手（足））、先天性膈疝、脐膨出、腹裂、联体双胎、唐氏综合征（21-
三体综合征）、先天性心脏病等。
6.“自然流产”指妊娠不足28周，因自然因素而终止的妊娠。
7.“医学性人工流产”指妊娠14周以内，因优生或疾病等原因而
采用手术方法终止的妊娠；
8.“治疗性引产”指妊娠14周及以上,因优生或疾病等原因而采用
手术方法终止的妊娠。
9.“异位妊娠”指受精卵在子宫腔以外任何部位着床发育的妊娠。
10.“死胎死产”指孕满28周及以上，胎死腹中或胎儿娩出时无呼
吸、无心跳等生命征象的分娩。
11. 若随访时发现一次分娩同时具有两项或两项以上不良妊娠结
局，每项不良妊娠结局均需计入对应项目。
12.逻辑关系
①2栏=3栏+6栏+7栏+8栏+11栏。
②3栏=4栏+5栏。
③8栏=9栏+10栏。
④11栏=12栏+13栏+14栏+15栏+16栏+17栏。
⑤1栏≥2栏。