新版本电子病历质控系统操作说明.doc

v1.0可编辑可修改资料类别：操作手册

资料级别：无

资料文件名：新版质控系统操作说明手册.docx

数据用例文件名：无

新版质控系统操作说明手册

资料拟订记录：

拟制 :岳华良日期:2014-02-25

审核 :日期:

批准 :日期:

资料修订记录：

日期修订内容简述修订人审核人

前言

产品介绍

中联新版电子病历系统已经开发完成，并逐步进行完善和推广工作，但仅有的病历编辑及

管理系统并不能完全满足客户对病历实际业务管理需要；2013 财年初，产品中心、研发中心共同提出重新梳理病历质控业务并参照同行，开发与新版电子病历系统配套的电子病历质控系统，形成完整应用，提高市场竞争力，为后续新版电子病历普及推广打下基础。

资料内容提要

1.新版质控系统业务流程介绍

2.新版质控系统各个流程操作说明

资料学习目标

熟悉并掌握新版质控系统各个模块操作流程

阅读对象及建议阅读内容

v1.0可编辑可修改

对象角色阅读基础建议阅读内容

具有新版电子病历系统实施经验，熟

实施人员

全文

悉医院病历质控业务流程。

临床病历书写经验，熟悉病历书写基

第 4， 9， 10，11 章节

病历书写人员

本规范。

质控医师 / 科室质控人员熟悉病历质控业务第 5， 6， 10，12 章节

病案质控人员熟悉病历质控业务第 7， 8， 11 章节

目录

前言 (3)

产品介绍 (3)

资料内容提要 (3)

资料学习目标 (3)

阅读对象及建议阅读内容 (3)

目录 (4)

1 质控业务 (6)

1.1 业务流程 (6)

1.2 业务人员角色 (7)

2 系统参数说明 (8)

3 质控规则管理 (9)

3.1 质控方案管理 (10)

3.1.1 新增质控方案 (10)

3.1.2 修改质控方案 (11)

3.1.3 启用质控方案 (11)

3.1.4 质控方案导入 / 导出 (11)

3.1.5 质控方案引入 (12)

3.2 质控规则管理 (12)

3.2.1 编辑分组 (12)

3.2.2 新增规则 (13)

3.2.3 修改 / 删除规则 (17)

3.2.4 调整规则顺序 (17)

4 病历自检 (17)

4.1 病人病历自查 (18)

4.2 本次质控缺陷浏览 (18)

4.3 缺陷历史记录 (19)

4.4 缺陷定位 (20)

5 环节质控 (21)

5.1 自动检查 (22)

5.2 人工检查 (22)

5.3 病历查阅 (23)

5.4 院级抽查 / 科级抽查 (24)

6 终末质控评分 (24)

6.1 病历完成 (24)

6.2 终末质控评分 (25)

6.3 病历提交与撤销 (27)

7 病历接收管理 (28)

8 终末抽查管理 (29)

8.1 终末抽查评分 (30)

8.2 抽查清单 (30)

8.2.1 生成抽查清单 (31)

9 质控清单 (32)

10 病历超时管理 (33)

10.1 超时申请 (33)

10.2 超时审批 ........................................................................................................................ 34 11 病历召回管理 (35)

11.1 病历召回申请 (35)

11.2 病历召回审批 ................................................................................................................ 35 12 报表系统 .. (36)

1 质控业务

1.1 业务流程

病历修订

病历自查

缺陷清单

在线质控

病历文件

环节质控

病历完成

终末质控

病历提交 / 接收 终末抽查

图 1-1

1. 在线质控

通过文档内容校验、文档书写任务设置、流程控制管理手段对病历进行质控。

文档内容校验：在编辑病历过程中，通过文档校验动作，对文档内容进行

校验。

文档书写任务设置：设置文档书写任务，包括书写时限、书写科室等。

流程控制管理：通过文档依赖、超时管理等手段实现病历质控。

2.病历自查

病历书写人，按照既定的质控方案，对病人病历的质量进行自我检查，参照检查

结果，对病历进行修改。

3.环节质控

在病人全部病历完成前，由相关的质控人员对病历进行抽查管理。抽查管理的结

果生成缺陷清单供病历书写人员参考，并进行修改。

4.终末质控

在病历提交到病案室前，由本科室的质控人员对本科室所有完成的病历进行质量

控制。终末质控结果生成缺陷清单供书写人参考修改。质控完成病历提交到病案

室。

5.终末抽查

病案室质控人员对提交到病案室的病历进行病历质量抽查，按照一定的抽查规则

生成抽查的对象。终末抽查的结果生成缺陷清单供病历书写人进行参考，有书写

人发起病历召回，读病历缺陷进行处理。

1.2 业务人员角色

整个新版质控系统涉及的人员角色分析如下表格所示：

参与角色参与业务业务说明人员组成

1.病历自查

对已书写所有病历进行质量自

写人 2. 病历召回申请临床医生查，发出超时、召回申请。

3.病历超时申请