重度抑郁发作,伴有精神病
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睡眠障碍。
3、依据《ICD-10》标准，该患者符合重度
抑郁发作，伴精神病性症状。
鉴别诊断：
1、脑器质性或躯体疾病以及精神活性物 质或非成瘾性物质所致精神障碍所致精神 障碍：患者病程中无重大躯体及颅脑伤病 史。无发热、昏迷、抽搐、意识障碍史。 理解、智能正常，体检及神经系统未见明 显异常，患者无烟酒不良嗜好，无药物滥 用、毒品摄入史。结合其临床特点故可排 除以上疾病。
诊疗计划:
2、患者患者入院第二天，主治医师查房 ，患者表现全身不适，拒绝再次服药，称 胃部发胀，恶心，不想吃饭，夜眠在阿普 唑仑帮助下较入院前改善，激越表现比较 明显，表现大吵大闹，行为紊乱，给予劝 说不能听从。
诊疗计划:
主治详悉病史后分析如下：
患者系青年男性，以“情绪低落，自伤”
为主要表现，病程2-3年，患者在长期手淫及 出入黄色场所基础上产生自责自罪感，感觉 对不起自己的父母，和领导协调不好，觉得 自己很无用，并出现被害妄想，总怀疑领导 要伤害自己，觉得自己活着没意思，最后表 现出激越，自伤的行为。
诊疗计划:
在心理治疗方面，作为本次治疗的重点，
与药物治疗并驾齐驱。建议疾病缓解期给
予系统心理支持治疗及认知治疗，充分解
释和分析出现抑郁的原因，应用“合理情
绪疗法的A.B.C 理论”来引导患者对此次疾
病的全面分析技巧。
诊疗计划:
因患者有明显自伤行为，如果抗抑郁药物治疗 无效，可采用电抽搐治疗。在药物治疗的同时 合并心理治疗，尤其有明显心理社会因素作用 的抑郁发作患者，可以采用心理支持治疗，通 过倾听，解释、指导，鼓励和安慰等方法帮助 患者正确认识和对待自身疾病，使其主动配合 治疗，通过认知疗法，逐渐改变信念的构建系 统，对认知加工过程中不合逻辑之处达到领悟 ，识别和改变认知歪曲矫正患者适应不良行为 ，改善患者人际交往能力和心理适应功能提高 患者对生活的满意度。
危险性评估：有冲动自伤言行。（4级）。 诊初步诊断：重度抑郁发作，伴精神病性
症状
诊断依据： 1、患者系青年男性，27岁，病程2-3年； 2、精神检查见：情绪低落，思维迟缓，注
意和注意的能力下降，反应迟钝。存在被
害及自罪妄想，自我评价低，自罪、自卑
和无价值感。存在自伤行为，体重下降，
鉴别诊断：
3.疑病障碍：患者坚持认为自己有一种或多种
严重进行性的躯体疾病，正常的感觉被患者视 为异常，表现很苦恼；常把注意力集中在身体 的一或两个器官或系统；患者总是拒绝接受多 为不同医生关于其症状并无躯体疾病的忠告和 保证，并频换换医寻求保证；而该患者病史中 虽有苦恼，但没有过多的把自己的不适倾诉于 自己的父母亲，其严重程度达到自伤，产生自 责自罪，担心领导要害他等，一般疑病障碍是 不会出现的，故可排除；
生于并长于原籍，有冶游史：出入过黄
色场所，独子，大学本科文化，无烟酒不良
嗜好，病前性格内向。无血吸虫病疫水接触
史，无其他地方病或传染病流行地区及其接
触史，否认"下疳"、"淋病"、"梅毒"等病史，
无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
家族史：
否认二系三代精神异常史，
否认近亲婚育史。
体格检查:
T:36.9℃ ，R:20次/min，P:80次/min，
BP:106/64mmHg 。发育正常，营养一般，神
智清楚，查体欠合作。手腕有多道4-5cm割伤， 有渗血，阴茎有3-4cm伤口，已缝合。皮肤无黄 染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无 畸形，手腕有多道4-5cm割伤，有渗血，阴茎有 3-4cm伤口，已缝合。
体格检查:
扁桃体不肿大，气管居中，甲状腺不肿大 ，咽部无充血。胸廓对称无畸形，胸骨无 压痛，对称无压痛，未触及包块。双肺呼 吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆 起、无异常搏动，心率80次/min，律齐， 瓣膜区未闻及病理性杂音。腹壁柔软，无 压痛及反跳痛。脊柱无畸形，四肢活动可 ，肌张力正常。病理反射未引出。
精神检查：
意识清晰，年貌相称，仪表一般。接触被 动，对答切题。卫生需督促，进食差，大 小便正常。无感觉过敏、减退、倒错。 存内感性不适，经常感觉浑身不适。未查 及幻觉、错觉及其他感知觉障碍。语量少 、语速慢，声音低沉，思维迟缓，反应迟 钝，认为自己肾结石会影响肝脏，胰脏等 ，存在被害及自罪妄想，担心领导要害他 ，放他血等，觉得自己犯了淫戒罪。
鉴别诊断：
对病程中疑病的症状，可以解释为： 患者存在出入黄色场所的心理压力无
法释放 ，用躯体不适的表现来释放压
力的方法。
鉴别诊断：
4.患者既往无心境高涨，活动及语言
增多等表现且为首次发病，可排除双
相情感障碍的诊断。
诊疗计划:
1、完善入院后的相关检查：血细 胞，各项生化、心电图、双肾肝脏 、胸片及头颅CT均未见明显异常， 胆囊见胆囊结石（泥沙样）；
鉴别诊断：
2、精神分裂症：该患者以心境低落为原发症状
，精神病性症状是继发的，思维，情感及意志活 动等精神活动是协调的。首次发病，精神病性症 状是发生在心境障碍的极期，综上精神分裂症诊 断可排除。另一方面，与精神分裂症伴发抑郁鉴 别，本患者虽然情感淡漠经耐心询问可得某些间 断，切题的回答，患者表情动作虽缓慢，但眼神 及欲语却难以表达的表情表明患者和周围仍然有 情感上的交流，而精神分裂症伴有抑郁的病人不 管你作出多大努力均不能引起患者相应的行为和 情感反应的 。
诊疗计划:
患者入院第三天，副主任医师查房，详悉病史后
，接触患者查体：手腕有多道4-5cm割伤，有渗
血，阴茎有3-4cm伤口，已缝合，余未见明显异
常。精神检查：多问少答，语速慢，语音低，反
应呆板迟钝，注意力不集中，认为活着没意思， 对不起自己的父母，自责自罪、自我评价较低， 存在自罪、被害妄想，情绪低落，自伤和明显激 越行为。
重度抑郁发作，伴有精神病性 症状的病案分析
典型病案：
患者张某，男性，27岁，未婚，居安徽省某村人。系“自残1天，情绪低落
，疑人害己2-3年”入院。 患者约于5年前大学毕业在电厂工作，2-3年前工作期间与同事领导出入黄 色场所，回来以后表现十分自责，不敢向家人诉说，觉得自己犯了淫戒罪，对不 起自己的父母。后因肾结石进行碎石，经常感觉浑身不适，会影响肝脏，胰脏等 ，到各家医院检查未见明显异常，自行买了很多中医等书籍在家研究均未果，整 日闷闷不乐，愁眉苦脸，焦虑不安，对工作和各种活动的兴趣减退，后因工作能 力下降与领导没有协同配合好，可能受到领导批评，便觉得自己很失败，很无用 ，怀疑领导针对自己，担心领导要放自己的血，紧张害怕，夜眠差。 1周前多次陪同父亲开车下乡，其母亲心疼患者怕其劳累，便责怪其父亲， 后患者便觉得什么事也干不了，活着不如死了。昨日下午突然冲动，打砸家中物 品，跪在地上央求自己的父亲母亲让自己去死，并向父母亲诉说了初中时期经常 手淫及进入黄色场所的事情，后在父母亲劝说安慰下情绪渐稳定。凌晨约2点患 者自行用剪刀将其阴茎及手腕剪伤。今家人为求进一步治疗将其送入我院，病程 中无高热、抽搐史，无饮酒及精神活性物质使用史，饮食及夜眠差，二便未见异 常。
会。
诊疗计划:
副主任分析及指示如下：患者系青年男性， 抑郁症状明显并伴有精神病性症状，目前诊 断明确。应与精神活性物质或躯体疾病、精 神分裂症、疑病障碍及双相情感障碍等进行 鉴别，针对伴有明显激越的抑郁发作可优先 使用有镇静作用的抗抑郁剂，因患者使用帕
罗西汀耐受性差，引起激越表现，考虑换用
艾司西酞普兰。
既往史：
约于5年前可能由于肾结石疾病的治疗效果
较差，一直服用中药进行治疗。
否认药物及食物过敏史；否认外伤及手术史； 否认高热抽搐昏迷史；否认心血管疾病及肝肾 疾病等病史；否认“结核”、“肝炎”、“性病”等传 染病史；否认“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”等 病史；无输血史；否认药物依赖及药瘾史；
个人史：
百度文库
诊疗计划:
换用理由：此药为选择性5-HT再摄取抑制剂最 强者，因无任何次级结合，对D1、2， H1、GABA ，ACH-m等受体亲和力较低，故副反应少，耐 受性好。故选用此药为主要用药。另外，患者 目前因抑郁的基础上产生被害妄想及自罪妄想 ，受妄想支配，出现严重自残行为，故针对妄 想症状，选择使用短期、小剂量奥氮平改善症 状。如果以上用药无效，并且存在自杀自伤， 可考虑MECT治疗。
精神检查：
自我评价和自信降低，自罪和无价值 感。感觉自己无用，对不起父母等， 交谈中注意力欠集中。远近记忆力无 增强及减退，理解，判断，计算，常 识能力尚可。情绪低落，情感与内心 体验相协调，愁眉苦脸。进病房后多 独处，不与人交往，活动少，住院前 曾有自伤行为。对自己的精神状况分 析和判断能力部分存在。
诊疗计划:
患者为首次发病，自责自罪及被害妄想是在情绪低 落基础上产生的，情感反应和内心活动呈协调性， 患者既往无精神活性物质使用及躯体疾病，可排除
精神分裂症、精神活性物质及躯体疾病所致的精神
障碍。 诊断：重型抑郁发作，伴精神病性症状明显。
诊疗计划:
仅微弱抑制去甲肾上腺素和多巴胺的再摄取， 与毒蕈碱1、2受体或肾上腺受体，多巴胺2受 体，5-羟色胺1、2受体和组胺H1受体几乎没 有亲和力，其副反应口干，恶心，腹胀食欲下 降等症状明显。因患者服用帕罗西汀不良反应 明显，耐受性较差，换用草酸艾司西酞普兰片 5mg早晚及小剂量奥氮平5mg协同草酸艾司 西酞普兰改善患者激越及眠差情况。当天下午 再次接触患者合作，问话能答，对早上查房时 候的激越表现不能解释。
诊疗计划:
目前患者入院第七天，夜眠及饮食正
常，生活自理，服药依从性可，无明
显不适主诉，情绪稳定 。
诊疗计划:
3、严密观察病情变化及检测药物反应，
随时调整药物剂量及方案； 4、心理支持治疗，认知治疗，防自杀；
5、告知患者住院治疗的目的及向家属宣
教相关的精神卫生常识；
诊疗计划:
6、服药期间的注意事项，出现药物副反应的 处理； 7、介绍一些健康知识，如戒烟、戒酒，生活 规律； 8、病情稳定后辅以健康治疗让其早日回归社
3、依据《ICD-10》标准，该患者符合重度
抑郁发作，伴精神病性症状。
鉴别诊断：
1、脑器质性或躯体疾病以及精神活性物 质或非成瘾性物质所致精神障碍所致精神 障碍：患者病程中无重大躯体及颅脑伤病 史。无发热、昏迷、抽搐、意识障碍史。 理解、智能正常，体检及神经系统未见明 显异常，患者无烟酒不良嗜好，无药物滥 用、毒品摄入史。结合其临床特点故可排 除以上疾病。
诊疗计划:
2、患者患者入院第二天，主治医师查房 ，患者表现全身不适，拒绝再次服药，称 胃部发胀，恶心，不想吃饭，夜眠在阿普 唑仑帮助下较入院前改善，激越表现比较 明显，表现大吵大闹，行为紊乱，给予劝 说不能听从。
诊疗计划:
主治详悉病史后分析如下：
患者系青年男性，以“情绪低落，自伤”
为主要表现，病程2-3年，患者在长期手淫及 出入黄色场所基础上产生自责自罪感，感觉 对不起自己的父母，和领导协调不好，觉得 自己很无用，并出现被害妄想，总怀疑领导 要伤害自己，觉得自己活着没意思，最后表 现出激越，自伤的行为。
诊疗计划:
在心理治疗方面，作为本次治疗的重点，
与药物治疗并驾齐驱。建议疾病缓解期给
予系统心理支持治疗及认知治疗，充分解
释和分析出现抑郁的原因，应用“合理情
绪疗法的A.B.C 理论”来引导患者对此次疾
病的全面分析技巧。
诊疗计划:
因患者有明显自伤行为，如果抗抑郁药物治疗 无效，可采用电抽搐治疗。在药物治疗的同时 合并心理治疗，尤其有明显心理社会因素作用 的抑郁发作患者，可以采用心理支持治疗，通 过倾听，解释、指导，鼓励和安慰等方法帮助 患者正确认识和对待自身疾病，使其主动配合 治疗，通过认知疗法，逐渐改变信念的构建系 统，对认知加工过程中不合逻辑之处达到领悟 ，识别和改变认知歪曲矫正患者适应不良行为 ，改善患者人际交往能力和心理适应功能提高 患者对生活的满意度。
危险性评估：有冲动自伤言行。（4级）。 诊初步诊断：重度抑郁发作，伴精神病性
症状
诊断依据： 1、患者系青年男性，27岁，病程2-3年； 2、精神检查见：情绪低落，思维迟缓，注
意和注意的能力下降，反应迟钝。存在被
害及自罪妄想，自我评价低，自罪、自卑
和无价值感。存在自伤行为，体重下降，
鉴别诊断：
3.疑病障碍：患者坚持认为自己有一种或多种
严重进行性的躯体疾病，正常的感觉被患者视 为异常，表现很苦恼；常把注意力集中在身体 的一或两个器官或系统；患者总是拒绝接受多 为不同医生关于其症状并无躯体疾病的忠告和 保证，并频换换医寻求保证；而该患者病史中 虽有苦恼，但没有过多的把自己的不适倾诉于 自己的父母亲，其严重程度达到自伤，产生自 责自罪，担心领导要害他等，一般疑病障碍是 不会出现的，故可排除；
生于并长于原籍，有冶游史：出入过黄
色场所，独子，大学本科文化，无烟酒不良
嗜好，病前性格内向。无血吸虫病疫水接触
史，无其他地方病或传染病流行地区及其接
触史，否认"下疳"、"淋病"、"梅毒"等病史，
无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
家族史：
否认二系三代精神异常史，
否认近亲婚育史。
体格检查:
T:36.9℃ ，R:20次/min，P:80次/min，
BP:106/64mmHg 。发育正常，营养一般，神
智清楚，查体欠合作。手腕有多道4-5cm割伤， 有渗血，阴茎有3-4cm伤口，已缝合。皮肤无黄 染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无 畸形，手腕有多道4-5cm割伤，有渗血，阴茎有 3-4cm伤口，已缝合。
体格检查:
扁桃体不肿大，气管居中，甲状腺不肿大 ，咽部无充血。胸廓对称无畸形，胸骨无 压痛，对称无压痛，未触及包块。双肺呼 吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆 起、无异常搏动，心率80次/min，律齐， 瓣膜区未闻及病理性杂音。腹壁柔软，无 压痛及反跳痛。脊柱无畸形，四肢活动可 ，肌张力正常。病理反射未引出。
精神检查：
意识清晰，年貌相称，仪表一般。接触被 动，对答切题。卫生需督促，进食差，大 小便正常。无感觉过敏、减退、倒错。 存内感性不适，经常感觉浑身不适。未查 及幻觉、错觉及其他感知觉障碍。语量少 、语速慢，声音低沉，思维迟缓，反应迟 钝，认为自己肾结石会影响肝脏，胰脏等 ，存在被害及自罪妄想，担心领导要害他 ，放他血等，觉得自己犯了淫戒罪。
鉴别诊断：
对病程中疑病的症状，可以解释为： 患者存在出入黄色场所的心理压力无
法释放 ，用躯体不适的表现来释放压
力的方法。
鉴别诊断：
4.患者既往无心境高涨，活动及语言
增多等表现且为首次发病，可排除双
相情感障碍的诊断。
诊疗计划:
1、完善入院后的相关检查：血细 胞，各项生化、心电图、双肾肝脏 、胸片及头颅CT均未见明显异常， 胆囊见胆囊结石（泥沙样）；
鉴别诊断：
2、精神分裂症：该患者以心境低落为原发症状
，精神病性症状是继发的，思维，情感及意志活 动等精神活动是协调的。首次发病，精神病性症 状是发生在心境障碍的极期，综上精神分裂症诊 断可排除。另一方面，与精神分裂症伴发抑郁鉴 别，本患者虽然情感淡漠经耐心询问可得某些间 断，切题的回答，患者表情动作虽缓慢，但眼神 及欲语却难以表达的表情表明患者和周围仍然有 情感上的交流，而精神分裂症伴有抑郁的病人不 管你作出多大努力均不能引起患者相应的行为和 情感反应的 。
诊疗计划:
患者入院第三天，副主任医师查房，详悉病史后
，接触患者查体：手腕有多道4-5cm割伤，有渗
血，阴茎有3-4cm伤口，已缝合，余未见明显异
常。精神检查：多问少答，语速慢，语音低，反
应呆板迟钝，注意力不集中，认为活着没意思， 对不起自己的父母，自责自罪、自我评价较低， 存在自罪、被害妄想，情绪低落，自伤和明显激 越行为。
重度抑郁发作，伴有精神病性 症状的病案分析
典型病案：
患者张某，男性，27岁，未婚，居安徽省某村人。系“自残1天，情绪低落
，疑人害己2-3年”入院。 患者约于5年前大学毕业在电厂工作，2-3年前工作期间与同事领导出入黄 色场所，回来以后表现十分自责，不敢向家人诉说，觉得自己犯了淫戒罪，对不 起自己的父母。后因肾结石进行碎石，经常感觉浑身不适，会影响肝脏，胰脏等 ，到各家医院检查未见明显异常，自行买了很多中医等书籍在家研究均未果，整 日闷闷不乐，愁眉苦脸，焦虑不安，对工作和各种活动的兴趣减退，后因工作能 力下降与领导没有协同配合好，可能受到领导批评，便觉得自己很失败，很无用 ，怀疑领导针对自己，担心领导要放自己的血，紧张害怕，夜眠差。 1周前多次陪同父亲开车下乡，其母亲心疼患者怕其劳累，便责怪其父亲， 后患者便觉得什么事也干不了，活着不如死了。昨日下午突然冲动，打砸家中物 品，跪在地上央求自己的父亲母亲让自己去死，并向父母亲诉说了初中时期经常 手淫及进入黄色场所的事情，后在父母亲劝说安慰下情绪渐稳定。凌晨约2点患 者自行用剪刀将其阴茎及手腕剪伤。今家人为求进一步治疗将其送入我院，病程 中无高热、抽搐史，无饮酒及精神活性物质使用史，饮食及夜眠差，二便未见异 常。
会。
诊疗计划:
副主任分析及指示如下：患者系青年男性， 抑郁症状明显并伴有精神病性症状，目前诊 断明确。应与精神活性物质或躯体疾病、精 神分裂症、疑病障碍及双相情感障碍等进行 鉴别，针对伴有明显激越的抑郁发作可优先 使用有镇静作用的抗抑郁剂，因患者使用帕
罗西汀耐受性差，引起激越表现，考虑换用
艾司西酞普兰。
既往史：
约于5年前可能由于肾结石疾病的治疗效果
较差，一直服用中药进行治疗。
否认药物及食物过敏史；否认外伤及手术史； 否认高热抽搐昏迷史；否认心血管疾病及肝肾 疾病等病史；否认“结核”、“肝炎”、“性病”等传 染病史；否认“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”等 病史；无输血史；否认药物依赖及药瘾史；
个人史：
百度文库
诊疗计划:
换用理由：此药为选择性5-HT再摄取抑制剂最 强者，因无任何次级结合，对D1、2， H1、GABA ，ACH-m等受体亲和力较低，故副反应少，耐 受性好。故选用此药为主要用药。另外，患者 目前因抑郁的基础上产生被害妄想及自罪妄想 ，受妄想支配，出现严重自残行为，故针对妄 想症状，选择使用短期、小剂量奥氮平改善症 状。如果以上用药无效，并且存在自杀自伤， 可考虑MECT治疗。
精神检查：
自我评价和自信降低，自罪和无价值 感。感觉自己无用，对不起父母等， 交谈中注意力欠集中。远近记忆力无 增强及减退，理解，判断，计算，常 识能力尚可。情绪低落，情感与内心 体验相协调，愁眉苦脸。进病房后多 独处，不与人交往，活动少，住院前 曾有自伤行为。对自己的精神状况分 析和判断能力部分存在。
诊疗计划:
患者为首次发病，自责自罪及被害妄想是在情绪低 落基础上产生的，情感反应和内心活动呈协调性， 患者既往无精神活性物质使用及躯体疾病，可排除
精神分裂症、精神活性物质及躯体疾病所致的精神
障碍。 诊断：重型抑郁发作，伴精神病性症状明显。
诊疗计划:
仅微弱抑制去甲肾上腺素和多巴胺的再摄取， 与毒蕈碱1、2受体或肾上腺受体，多巴胺2受 体，5-羟色胺1、2受体和组胺H1受体几乎没 有亲和力，其副反应口干，恶心，腹胀食欲下 降等症状明显。因患者服用帕罗西汀不良反应 明显，耐受性较差，换用草酸艾司西酞普兰片 5mg早晚及小剂量奥氮平5mg协同草酸艾司 西酞普兰改善患者激越及眠差情况。当天下午 再次接触患者合作，问话能答，对早上查房时 候的激越表现不能解释。
诊疗计划:
目前患者入院第七天，夜眠及饮食正
常，生活自理，服药依从性可，无明
显不适主诉，情绪稳定 。
诊疗计划:
3、严密观察病情变化及检测药物反应，
随时调整药物剂量及方案； 4、心理支持治疗，认知治疗，防自杀；
5、告知患者住院治疗的目的及向家属宣
教相关的精神卫生常识；
诊疗计划:
6、服药期间的注意事项，出现药物副反应的 处理； 7、介绍一些健康知识，如戒烟、戒酒，生活 规律； 8、病情稳定后辅以健康治疗让其早日回归社