案例书写规范
SOAP病历书写及案例解析
案例三：哮喘患者的SOAP病历书写
SOAP哮喘患者的SOAP病历书写应关注患者的基本信 息、病史、体格检查、诊断和治疗方案。
在SOAP病历中，首先需要记录患者的基本信息，包括 姓名、年龄、性别等。其次，详细询问患者的病史，包 括哮喘的病程、症状、诱因等。接着，进行体格检查， 记录患者的呼吸频率、肺部听诊等指标。根据病史和体 格检查，做出诊断并制定治疗方案，包括药物治疗、吸 入治疗等。最后，在SOAP病历中记录治疗后的效果评 估，如哮喘控制情况、症状改善等。同时，对整个 SOAP病历进行总结，以便医生对患者的病情和治疗方 案有全面的了解。
05
SOAP病历书写的技巧与建议
技巧一：注重细节描述
总结词
在SOAP病历书写中，细节描述至关重要，有助于医生全面了解患 者病情。
详细描述
在SOAP病历中，医生需要详细记录患者的症状、体征、病史、家 族史、用药情况等信息。这些细节对于医生判断病情、制定治疗 方案具有重要意义。因此，在书写病历时，医生应注重细节描述 ，确保信息的完整性和准确性。
辅助临床决策
通过对患者的主客观资料进行全面分析，SOAP病历 可以为医生提供有力的诊疗依据，辅助临床决策。
SOAP病历书写的历史与发展
80%
起源
SOAP病历书写方法起源于20世 纪70年代的美国，最初是为了提 高病历记录的规范性和可读性。
100%
推广与应用
随着医学信息化的不断发展， SOAP病历书写方法逐渐在全球 范围内得到推广和应用。
案例二：糖尿病患者的SOAP病历书写
SOAP糖尿病患者的SOAP病历书写 应全面记录患者的病情状况、诊断依 据、治疗方案和效果评估。
VS
在SOAP病历中，首先需要记录患者 的病情状况，包括糖尿病的病程、症 状、并发症等。其次，提供诊断依据， 如血糖检测结果、OGTT试验结果等。 接着，制定治疗方案，包括药物治疗、 饮食控制、运动治疗等。同时，在 SOAP病历中记录治疗效果的评估， 如血糖控制情况、并发症的变化等。 最后，对整个SOAP病历进行总结， 以便医生对患者的病情和治疗方案有 全面的了解。
病历书写基本规范
知情同意
• 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动， 应当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当 由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其授权的人 员签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无 法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或 者授权的负责人签字。
Hale Waihona Puke 案例3• 陈某是退休医师，于2005年11月27日23时为一产妇接生时， 采用静滴催产素助产。次日凌晨5时，产妇出现阴道出血， 陈某为其注射止血敏，上午10时再次给予静滴催产素，11 时产妇娩出一女婴。陈某观察10分钟后离开。下午1时， 产妇因子宫颈撕裂造成大出血、失血性休克死亡。泰州市 卫生局接到投诉后立即组织人员进行调查取证发现陈某退 休后未经卫生行政部门注册，为非法行医致人死亡，随即 将案件移送司法部门处理。法院经审理作出判决：陈某被 判处有期徒刑五年零两个月，并处罚金9万元。
案例 4
• 一审法院认为，段某住进精神病医院，但 其监护权未发生转移，其在住院期间如厕 摔伤，与其法定监护人监护不周有关，而 医院也未督促其监护人陪伴或者为其聘请 护理人员，因此双方均有过错。医院应承 担次要责任，被判支付原告损失2万多元。
案例 4
• 原告不服，提起上诉。他们认为，精神病 医院收治的对象具有特殊性，监护人无法 在患者住院期间履行监护义务，因此，该 监护责任已转至医院。 • 二审法院认为，段某在入院后转为二级护 理时，医院没有就是否还需陪护向患者家 属作必要的说明，未尽到告知义务，对因 此产生的各项损失要承担主要责任。经承 办法官与双方当事人多次沟通，双方最终 达成调解协议。
病历书写
有章可循 有据可依
病历书写基本规范
章丘市人民医院 重症医学科
1案例基本结构及相关要求
附件1 案例基本结构及相关要求一、撰写要求一个完整的教学案例应由2个部分组成：案例主体（正文）和案例使用说明即案例《教学手册》。
案例主体一般应包括：标题及内容摘要、引言、正文、结束语、附录等6部分。
案例正文以8000字左右为宜，附录不超过5000字为宜，案例使用说明以5000字左右为宜。
（一）案例正文的基本结构及相关要求1. 案例名称：以不带暗示性的中性标题为宜；要求：提供企业真实名称，如需隐去，另附说明。
选题要有一定的典型性和代表性，能够反映某地区、某行业或更大范围的经营管理问题。
2.首页注释：注明案例作者姓名、工作单位、指导教师、版权说明1，案例真实性（必须注明是否经过掩饰处理）等情况（100字以内）。
3.内容提要及关键词；要求：内容提要总结案例内容，不作评论分析，300字以内；关键词3－5个。
4.引言/开头—开门见山/点题；要求：点明时间、地点、决策者、关键问题等信息，尽量简练。
5.相关背景介绍；要求：行业背景、公司历史沿革、财务状况、主要人物、事件等相关背景，内容翔实充实，能有效辅助案例课堂讨论分析。
6.主题内容：大中型案例宜分节，并有节标题；要求：陈述客观平实、不出现作者的评论分析，决策点突出，所述内容及相关数据具备完整性和一致性。
7.结尾8.脚注、图表、附录等脚注以小号字附于有关内容同页的下端，以横线与正文断开；图表要有标题（中英文），有编号；1.本案例由**大学**学院的**撰写，作者拥有著作权中的署名权、修改权、改编权。
未经允许，本案例的所有部分都不能以任何方式与手段擅自复制或传播。
2.本案授权中国财经大学MBA 教育中心使用，中央财经大学MBA 教育中心享有复制权、修改权、发表权、发行权、信息网络传播权、改编权、汇编权和翻译权。
3.由于企业保密的要求，在本案例中对有关名称、数据等做了必要的掩饰性处理。
4.本案例只供课堂讨论之用，并无意暗示或说明某种管理行为是否有效。
（注释均为宋体、小五）附录，有助于理解正文的相关资料、数据可作为附录列出。
国外案例注释格式
国外案例注释格式国外案例注释格式是在国外常常被使用的，它是指对文献或资料的引用以及注释的规则标准化。
在学术领域，使用规范的引用格式和注释规则可以使论文更有客观性和可信度，并且也能够避免抄袭行为的发生。
下面我们就来详细了解一下国外案例注释格式的相关规则。
一、文献引用格式文献引用是学术论文必备内容，它可以证明作者的学问水平，基础文献的引用可以使论文内容富有实力和权威性。
国外对于论文引用的格式一般采用APA和MLA两种格式。
1、APA格式APA格式适用于社会科学和文化学科，其中包括心理学、经济学、人类学等，具体的引用格式如下：（1）书目作者姓氏，名字首字母.（出版年份）. 书名. 出版地：出版社。
（2）期刊文章作者姓氏，名字首字母. (年份). 文章题目. 刊名，卷（期），页码.（3）报纸文章作者姓氏，名字首字母. (年份，月日). 文章题目. 报纸名，页码。
2、MLA格式MLA格式更适合于文学领域，其中包括小说、诗歌、戏剧等文学作品，具体引用格式如下：（1）书目作者姓氏，名字. 书名. 出版地：出版社，出版年份. 印刷。
（2）期刊文章作者姓氏，名字. “文章题目.” 刊名卷（年份）：页码.（3）报纸文章作者姓氏，名字. “文章题目.” 报纸名日月年，页码。
二、注释的格式除了引用外，注释也是论文必备的内容，在论文撰写过程中，就必须注明信息来源或提供相关解释，这些注释需要按照国外的规范格式进行书写，下面就是注释的规范格式。
1、脚注脚注即在文章的底部添加自注，其格式如下：（1）引用格式作者姓氏，名字首字母，文章标题（杂志名，出版日期），页码。
（2）注释格式在脚注中对引用文章进行阐述、解释或辅助解释等。
2、尾注尾注即在文章的末尾，以自注进行补充和说明，其格式如下：（1）引用格式作者姓氏，名字首字母. 文章标题. 杂志名.（出版日期）：页码。
（2）注释格式在尾注中对引用文章进行阐述、解释或辅助解释等。
总之，在学术论文中，文献引用和注释的规范格式非常重要，规范的格式不仅可以使论文更加严谨和可靠，还能够避免抄袭行为的发生，因此在撰写论文时需要严格遵守相关规范。
临床常见不规范病历书写案例
二、病程记录
1、首次病程记录，中医辨病辨证分析条理 不清，过于简单；舌、脉、证、理法方药 不统一； 2、日常病程记录不及时书写； 3、开写/停止医嘱，未及时在病程中记录， 或在病程中未说明开写/停止医嘱的原因； 4、各种化验、检查回报，阳性发现在病程 记录中未作分析及处理。
三、病历首页
病历首页填写缺项漏项。
四、会诊单、各种告知书
一般项目的填写缺项漏项，内容不祥细。
临床常见的不规范病历 书写案例
临床常见的不规范病历 书写案例
《中医病历书写基本规范》第十七条 住院 病历内容包括住院病案首页、入院记录、 病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输 血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗） 同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅 助检查报告单、体温单、医学影像检查资 料、病理资料等。
一、医嘱单：
1、眉页上患者姓名、卡（证）号、住院号漏填，页码漏 填；
2、医嘱涂改:药物含量、剂量、用量涂改，甚至药品名或 其他涂改；
3、医嘱下达时间与三测单上的入院时间一至，甚至早于 入院时间；
4、医嘱取消使用兰黑墨水笔书写； 《中医病历书写基本规范》第二十九条…………医嘱内 容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、 清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应 当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色 墨水标注“取消”字样并签名。 5、临嘱：开药量过大。临嘱上的用药一般为当日当次用 量或三天以内的用ຫໍສະໝຸດ 。 6、开化验单时，一般项目填写不全。
二、入院记录
1、入院记录一般项目填写漏项； 2、入院时间、病史采集时间没有精确到时、分； 3、现病史书写过于简单； 4、辅助检查。《中医病历书写基本规范》第十九 条 入院记录的要求及内容。（九）辅助检查指 入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结 果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系 在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称 及检查号。
2018新版护理文书书写规范课件及实例
持续改进与提高
培训内容：针对护理文书书写规范进行培训，包括文书的重要性、书写要求、常见问题等。
考核标准：制定详细的考核标准，对护理人员的文书书写进行评估和反馈。
持续改进：根据考核结果和实际应用情况，对培训内容进行持续改进，提高护理人员的书写水 平。
激励机制：建立激励机制，鼓励护理人员积极参与培训和考核，提高其文书书写规范化的自觉 性和主动性。
感谢您的观看
和作用
实例三：护理记录书写规范
记录内容：患者病情变化、护理措施及效果 记录频次：根据病情需要，及时记录 记录要求：客观、真实、准确、及时、完整 记录格式：按照护理文书书写规范格式进行书写
实例四：出院护理评估单书写规范
评估内容：包括患 者基本信息、病情 状况、护理效果等
书写要求：信息 完整、准确，语 言简洁明了
文字：清晰、简练、规范， 不得涂改
字体：使用规定的字体，不 得随意更改
书写规范的内容要求
文字规范：书写 清晰、工整、无 错别字。
格式规范：按照规 定的格式书写，包 括标题、正文、页 码等。
内容规范：内容准 确、完整、条理清 晰，重点突出。
语言规范：使用医 学术语，避免使用 不恰当的修饰语。
实例一：入院护理评估单书写规范
课件特色：结合实 际案例，注重实用 性和可操作性
提高护理文书书写规范性
课件目的
减少书写错误和遗漏
提升护理工作效率和质量
保障患者安全和权益
适用人群
护理人员：规 范书写护理文 书，提高护理
质量
护理管理人员： 评估护理文书 质量，加强管
理
护理教育工作 者：教授护理 文书书写规范， 培养合格护理
人才
医疗机构管理 人员：了解护 理文书书写规 范，提升医疗
如何进行护理个案的书写PPT
护理目标
维持患者生命体征稳定，预防并发症的发生，促进康复。
护理措施
进行心肺复苏、输血、输液等紧急处理，实施各种生命体 征监测和器官功能保护措施，进行预防感染和疼痛管理， 提供心理支持和康复训练。
护理效果
通过护理，患者的生命得以挽救，病情逐渐好转，康复进 程得到有效推进。
04
护理个案的改进与创新
提高护理个案的质量与效率
如何进行护理个案 的书写PPT
汇报人：XXX XX-XX-XX
contents
目录
• 护理个案的基本概念 • 护理个案的书写规范 • 护理个案的案例分析 • 护理个案的改进与创新 • 护理个案的实践应用与展望
01
护理个案的基本概念
定义与特点
定义：护理个案是一种记录病人病情、 护理措施及效果的临床护理文书，是护 士为患者提供个性化护理服务的依据。
跨学科合作推动护理个案的发展与应用
整合多学科资源
护理个案需要整合多学科的资源，包括医生、护士、营养师、 康复师等，以提供全面、个性化的护理服务。
促进团队协作
跨学科的合作有助于培养医护人员的团队协作精神，提高工作 效率。
提升患者满意度
跨学科合作能够提高患者满意度，为患者提供更加全面、连续 的护理服务。
标准化书写
制定统一的护理个案书写 规范，明确书写格式、内 容、细节等要求，确保书 写质量。
培训与指导
加强护理人员书写技能的 培训和指导，提高书写效 率和准确性。
定期检查与评估
建立护理个案书写质量评 估机制，定期检查书写质 量，对不符合要求的个案 进行整改和提升。
运用新技术手段优化护理个案的实践
电子化书写
05
护理个案的实践应用与展望
2023年病历规范性书写系列课程之《病历书写基本规范》详解及相关案例介绍(上)(1)(2)
住院病历书写规范及案例
【书写错误举例5】 主诉：右肱骨骨折6个月 现病史；患者六月前因车祸致右侧肱骨上段骨折，当时表现上臂疼痛肿胀，活动受限。120 急诊送入我院，诊为…入我科，当即给予手术处理，出院，目前患者病情稳定，骨折段对 位良好，要求固定物取出 诊断：右肱骨骨折术后固定物存留
【评注】此次入院主要是固定物存留，而不是骨折。
一、住院病例首页
时间：患者出院，病案归档时完成 由医护人员和 内容：基本信息、诊断和操作、其他信息 “关键字” 是DRG付费的依据 提示：死亡患者是否同意尸检
住院病历书写规范及案例
二、入院记录（24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）
1、时间：患者入院后24小时之内 2、主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，精炼，不超过20个字
病历书写基本要求
病历的价值
医疗 教学
医院管理
科研
预防疾病
医疗付
添加内容
费
法律凭证
病历书写基本要求
客观
真实
准确
及时
完整
规范
病历书写基本要求
1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水， 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的 圆珠笔。（特殊情况下使用红色） 2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写 和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。 3.病历书写应规范使用医学术语，文字工整 ，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正 确。
住院病历书写规范及案例
【书写错误举例7】 主诉：抽搐3次 现病史：患者于昨天下午发热，体温持续在38℃-39℃，抽搐3次 诊断：抽搐待查
【评注】主诉包括主要症状或体征和时限。因为次不是时限。主诉中一定要有症状和时限， 缺一不可。必要时可在一定时限内写明次数。正确写为“间歇（或发性）抽搐两天”。次 数在现病史内描述。
病历书写及案例评析
第一篇书写规范及案例评析第一章入院记录【基本规范】一、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院录定义和种类二、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24（本院6小时）小时内完成。
入院录完成时限24小时三、入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
格式化(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
两要件(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗（三要素）等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1．发病情况记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2．主要症状特点及其发展变化情况按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3．伴随症状记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4．发病以来诊治经过及结果记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
5．发病以来一般情况简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个入史，婚育史、月经史，家族史。
教案的书写格式要求（5篇材料）
教案的书写格式要求（5篇材料）第一篇：教案的书写格式要求教案书写规范和说明[教学课题][教学课型]：（说明：主要包括新授课（传授新知识和技能课）、习题课（或称练习课）、试卷讲评课、复习课；还有绪言课、综合实践课、实验课（包括边讲边实验、学生单一实验）、考查课等。
[学习目标]：（一般应写成“通过……学习活动，能说出（或能分析归纳出、概括出等）……。
”注意不要使用教学目标的表述方式，如“使学生掌握……”，“教会学生……”等）[学情分析]：就是所教授班级学生的情况分析，包含本次授课知识点分析、学生对本次所授知识点的理解情况、学生在学习本节内容时有可能遇到的困难、课堂生成期望、以及解决问题的策略等等。
1、知识点分析：对于本次授课知识点内容要详细分析，包括知识点难度系数，那类学生有可能接受那些学生接受不了，做到心知肚明。
2、学生以往知识储备情况：对于本节授课内容学生以往有那些知识储备，能为本节课所授内容提供那些帮助，同时由于以往认识对本次授课有可能造成那些障碍。
3、课堂生成期望值：对于每次授课内容学生能掌握到什么样的程度，作为教师要详尽客观地分析预设，课堂达成目标有一个事先预计。
4、可能遇到的困难以及解决措施在教授知识的时候，由于各方面的原因，有可能产生新的疑点难点，而这些疑点难点可以通过什么样的解决方法进行解决，这些也是我们事先要考虑的问题。
总之在撰写教案时，学情分析越完备详细，课堂生成度就会越高，学生掌握知识的情况就会越好，反之亦然。
[教学重点和难点]：教学重点：一般情况下，主体教材、带关键性的教材大多是重点。
教学难点有两种情况：由概念和抽象造成的难，应努力使之具体化或形象化，尽量采用实验、教具或具体实例去说明；由复杂造成的难，就要把难点分散成几个简单部分，逐个解决。
重点、难点有时一致，有时不一致；有时有重点无难点，有时有难点无重点，要根据实际情况来确定。
[教学方法]：是教师把自己的学识传授给学生的方法。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
案例书写规范
案例记载我们自己的教育教学管理服务的经历，是记录我们生命痕迹非常好的手段。干
部写案例、交流案例，是提高工作水平，交流经验的有效途径。分享经验、加强沟通，有助
于我们反思自己的行为，有助于我们去认识自己工作中存在的重点和难点。案例书写包括以
下几部分：
第一部分：叙事
1.引言部分，也可以说是开场白。文字不用太多，主要描述案例所涉及的“故事”的大
致场景。即故事发生的时间、地点、人物、“故事”发生的起因等。案例是发生在特定的时
空框架之中的，因此，背景的介绍不必面面俱到，而应主要说明事件的发生是否有特别的原
因和条件。背景对事件的发生有着非常直接的联系，因此，在案例中写明是必要的。还有一
些背景是可以写一些作者对案例的认识和体会。
2.事件，事件即“故事”，是案例的灵魂，在叙述故事时，要把关键性的细节写清楚，
把握问题或疑难情景。事件要有典型性，首先选择几个典型工作事例对其内容进行分析，提
炼焦点、核心问题，也可以把一年中若干事件的有价值、有触动、引发思考、有可值借鉴经
验、教训的问题，相互交织在一起的，将他们有机地整合起来，形成一个环环相扣的逻辑序
列，编排其间的逻辑关系，设定背景，从事件开始到前因后果，娓娓道来。对于所发生的事
情，必须要以一种易于理解的方式来叙述，事情从哪开始，它的前因后果等。案例应是活灵
活现，有戏剧性，有悬念的故事。
案例的目的，不是为了发现问题，而是为了解决问题。对所存在的问题寻找解决的方法、
途径和手段。因此，解决问题是案例主要的一环。需要详细叙述解决问题的步骤和过程。
3.要求作者是当事人，使用过去时态。事实反映要充分，但要注意需要隐瞒的要素，以
免发生纠纷。避免任何偏见和同情情绪，所使用的语言，既不是单调乏味的叙述，又不致激
起强烈的感情。要反映作者真实情感，尽量避免作者偏见。注明所引用材料的出处，核对有
关数据，保证准确。表格、图表、其他格式化的制表或地图都可以作为案例中的附表。
第二部分：问题
案例是包含一个或多个疑难问题的实际情境的描述,从而引发思考。因此，在撰写案例
时，首先要有问题意识，要交待清楚问题是什么，问题产生的原因有哪些。针对案例，提出
问题供分析、思考，不少于三个。
第三部分：反思与分析
运用教育学、心理学、管理学等理论进行分析、反思。这是对解决问题的方法的深入分
析，哪些恰当，哪些不恰当，便于在以后的教育教学管理服务中引起注意和改进。(这是案
例的精华部分。)
第四部分：启示与提升
是通过这个案例得到的启示，有哪些感悟和提升，有哪些建议，用最精炼的语言表述。