胸科手术围术期监测

胸科手术围术期监测由于胸科手术对胸壁完整性的破坏及手术操作在胸腔内进行，因此，手术操作对机体重要脏器——心、肺、大血管、自主神经系统等的干扰较大，容易造成呼吸、循环功能的紊乱，因此，胸科手术麻醉的监测项目要求较多，以便于麻醉医生能够快速发现问题，及时、正确处理以保证患者的安全。

一、胸外科手术围术期基本监测（一）心电监测由于胸外科手术中心电图电极粘贴的位置必须让位于手术野，因此，需要更加注意心电图波形的动态变化。

心电图监测可以观察到心律、心率及ST-T的变化，随时掌控患者心律、心率的变化及是否存在心肌缺血，并获取其他如电解质变化的信息。

胸外科术中心脏、肺或胸腔内自主神经受到操作的直接刺激、牵拉、压迫等可以引起心律失常。

因心律失常通常发生在心电图受到干扰的电灼、电凝期间，因此，应同步观察脉搏血氧饱和度波形和有创动脉压力波形的变化，以便迅速发现危及患者生命的心律失常，如心搏骤停。

术中对于心律失常的处理取决于心律失常对于体循环血压的影响程度。

如果是心动过速、房性期前收缩、偶发室性期前收缩、非快速房颤等对循环干扰较轻的心律失常，应查找原因，对因处理。

对于严重心律失常，明显干扰体循环血压者，则应处理心律失常。

依据上海市胸科医院连续12 832例普胸手术发现，围麻醉期心搏骤停的发生率为0.1%，多发生在肺门周围操作期间，而此时恰逢使用电凝心电图受到干扰的情况下，有创动脉压监测可不受电凝的干扰，从动脉压力波形改变的瞬间观察到血压的骤降，此时让术者暂停手术，分析心电图波形即可得到心搏骤停类型的诊断，在心脏按压的同时，针对心搏停止、无脉电活动及心室纤颤采用相应的心脏复苏措施，一般均可获得良好的治疗效果而无不良后果。

（二）脉搏氧饱和度监测脉搏氧饱和度监测中不仅要观察脉搏氧饱和度的数值，而且要观察脉搏氧饱和度的波形，从而获取患者动脉血氧合、有效血容量多寡及外周血管舒缩及末梢灌注的信息。

如果患者血容量不足，呼吸运动对于回心血流量的影响就较大，脉搏氧饱和度波形的基线可以随着呼、吸呈现不稳定的起伏。

如果无有创动脉压监测，那么术中脉搏氧饱和度波形突然消失，应立刻检查心电图，以便及时发现心搏骤停。

在纵隔镜手术中，持续监测右手脉搏氧饱和度过程中，如果波形突然消失，要排除头臂干动脉受压，提醒术者调整纵隔镜镜身位置，对于防止长时间头臂干动脉受压造成脑缺血、脑梗死意义重大。

（三）血压监测血压的高低与心肌收缩力、心脏的前、后负荷、外周血管阻力、血液的黏滞度等有关，因此血压是循环功能正常与否的综合指标。

1.无创动脉血压监测通常入手术室后开始监测无创血压，在监测下开放外周静脉，然后小剂量镇静、镇痛后建立对侧有创动脉压监测并行两侧对比。

对于不进胸腔的胸壁短小手术可仅在无创血压监测下完成手术。

2.有创动脉血压监测可以实时、直接观察到每一心搏的血压情况，通过动脉波形升支、降支的观察、分析可以间接了解到心脏的收缩功能、外周血管的舒缩状态及末梢循环的灌注情况。

因此，对于危重患者或在麻醉诱导过程中血压容易波动的患者，可在麻醉诱导前就开始建立有创动脉压监测，术中乃至术后持续监测直至循环功能稳定后。

此外，有创动脉血压在心肺复苏时还可以直接观察到心脏按压的效果，对于后续治疗有明显的指导意义。

（四）呼气末二氧化碳分压的监测正常情况下，连接至呼吸回路上呼气末二氧化碳分压（PETCO2）监测探头测定得到的PETCO2接近动脉血CO2（PaCO2），即PaCO2-PETCO2＝5～8mmHg。

通过每一次呼吸测定得到的PETCO2可以间接反映PaCO2，因此，在机械通气时监测PETCO2，可避免频繁的动脉血气分析测定。

胸外科患者术中（PaCO2-PETCO2）的差值往往增大，不仅与患者术前的肺功能情况有关，也与术中胸外科手术操作对于呼吸、循环功能的干扰及单肺通气等有关，差值增大反映了其有效通气效能的下降及肺泡死腔量的增加。

机械通气时应以PaCO2作为调整通气的目标，而不能仅仅看PETCO2，因此，动态观察（PaCO2-PETCO2）差值的意义更大，因为其受呼吸和循环功能的双重影响，呼吸与循环功能调整的结果要使得V/Q趋于匹配，从（PaCO2-PETCO2）差值的增减可以判断其调整的效果。

在抽取动脉血样行血气分析时，应记录PETCO2，然后计算得到（PaCO2-PET CO2）差值。

在监测PETCO2时还要同步观察有创动脉血压和中心静脉压，如果术中PETCO2突然骤降，然后有创动脉血压下降、中心静脉压升高则要高度怀疑肺栓塞；如果有创动脉血压下降在前，然后PETCO2下降，中心静脉压也下降则与全身循环血量下降有关。

（五）中心静脉压监测可经颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺留置中心静脉导管（多腔导管还可作为血管活性药物的给药途径）来持续测压获得中心静脉压的监测数值。

中心静脉压不仅可以获取静脉回心血容量多寡，还可以了解右心室心肌收缩力，因此临床常作为液体管理的主要监测方法之一，但在胸外科手术中要考虑胸内手术操作、正压通气及肺切除等对中心静脉压的影响，因此，需要与有创动脉血压同步、动态观察并结合患者的心功能状况、手术操作、呼气末二氧化碳等监测数值来综合判断中心静脉压数值的意义才更有价值。

此外，在监测中心静脉压时需要注意在穿刺完毕应该测量并记录平卧位中心静脉压，然后在改变体位后再次测量记录，注意中心静脉压测量的零点位置应该是水平于左心房。

当血容量不足需要补充液体时，如果快速补液在中心静脉压升高或不变的情况下，动脉压升高，说明治疗有效；如果中心静脉压升高，动脉压不变或进一步下降，则提示右心室功能不全，出现右心室前负荷过大、左心室前负荷不足的现象，此时，需要增强右心室功能或扩张肺血管，将补充的容量能够进入左心室，提高左心室的前负荷。

此外，在紧急状况下中心静脉通路能够为药物迅速起效提供便捷的给药途径。

（六）体温监测可了解围术期的体温变化，经皮探头可以粘贴在腋下或麻醉后置入鼻咽温探头，持续监测体温的变化，可及时发现体温异常情况，指导术中采用保温及复温措施，避免体温异常对机体代谢、凝血等功能产生不良影响。

（七）尿量监测对于手术较长、潜在出血的胸外科手术应留置导尿持续观察、间断计量。

因为尿的产生在一定的血压范围内直接与肾脏的灌注压相关（排除利尿药的干扰），且脏器在血容量不足或循环功能不稳定时首先牺牲的是肾脏血流，因此，了解尿量是围术期判断脏器是否灌注良好的重要指标。

持续观察、间断计量，便于及时发现问题、及时治疗以获取良好的预后。

一般尿量在1ml/（h•kg）以上可以认为脏器灌注良好，尿量的监测应贯穿于整个围术期，术前要了解患者每天的尿量，作为术中、术后处理的依据。

（八）呼吸力学监测为机械通气患者的常规监测，对胸外科手术患者尤其是单肺通气患者肺保护甚为重要。

最基本的监测项目是气道压力（含呼吸道峰压、平台压、呼气末压力）、潮气量、呼吸频率。

有条件可采用旁气流通气功能监测的方法，连续监测通气压力、容量、气流速率，从而得到吸入、呼出潮气量、流速、顺应性和阻力等多项呼吸力学指标。

（九）动、静脉血气分析和电解质监测动脉血气分析可直接反映肺的通气和换气功能，结合循环功能和静脉血气分析还可以及时了解机体代谢的情况，对及时了解组织细胞水平是否存在缺氧、酸碱失衡具有重要意义。

测定血细胞比容（或血红蛋白）、血糖、K＋、Mg2＋、Na＋、Ca2＋等电解质水平，有益于全面了解患者的内稳态并及时调整这些参数在接近生理范围内，应在胸外科围术期全程监护。

（十）纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查在胸外科手术的麻醉管理中具有不可或缺的作用。

首先，纤维支气管镜是肺隔离技术导管定位的必备工具；其次，是对湿肺及大量分泌物患者做气道清理、排出分泌物的必备工具；第三，用于肺移植术中支气管吻合口后开放前、后检查的工具；第四，气管外压型肿瘤切除后，在拔除气管导管前应常规纤维支气管镜检查，观察在自主呼吸下是否存在气道闭合，以判断气管软化。

二、胸外科手术围术期特殊监测（一）心排血量和混合静脉血氧饱和度监测1.心排量（CO）是指每分钟心脏将血液泵至周围血管的血量（SV×HR），与心脏的收缩力和前、后负荷有关，仅用于危重或高风险胸外科手术患者，如肺移植及合并有严重心脏病的患者。

CO监测可以通过漂浮导管监测，同时获取肺动脉压力及肺动脉楔压，并依据血流动力学计算公式得出体循环阻力（SVR）和肺循环阻力（PVR）；对于无房颤的老年、高危胸外科患者也可用微创测量CO的方法，如脉搏轮廓法来监测CO。

2.混合静脉血氧饱和度监测（SvO2）反映了组织氧供和摄取关系，正常值为70%。

其数值的高低与呼吸、循环和代谢三者都有关系，因此，可以通过诸如增加吸入氧浓度、增加血红蛋白、改善通气来提高氧供，通过加深麻醉、降低心脏后负荷等来降低代谢以保持SvO2的正常。

（二）肺动脉压监测术前心肺状况良好的全肺患者由于肺血管床巨大的代偿作用，在一侧肺动脉阻断后并未见肺动脉压力明显升高，因此肺动脉压力监测不作为常规监测，仅用于危重或高风险胸外科手术患者。

用漂浮导管可以直接测得肺动脉压力，同时测定CO并通过公式计算可以得到SVR 和PVR用于指导治疗。

对肺移植术中一侧肺动脉阻断后是否需要体外循环，肺动脉压力有重要参考价值。

（三）脑电双频谱及脑电图监测胸外科手术，尤其是危重患者，如肺移植术中循环波动较大，容易出现“浅麻醉”而并发“术中知晓”，采用脑电双频谱（BIS）监测，以BIS50为目标维持麻醉深度，既可预防“术中知晓”又可避免过深麻醉造成的危害。

术中脑电图监测价值除了监测麻醉深度外，更主要的是监测术中，特别是全身麻醉无意识状态下患者全脑或局部脑缺血、缺氧的发生，但由于自发脑电信号复杂，常规目测脑电图监测分析法容易忽略许多重要信息，因此，很难进行不同时间上的比较或精确地定量分析。

现代科学技术的发展，将计算机、信号处理系统与传统的脑电图监测技术相结合，产生了定量脑电图。

虽然脑电图监测敏感性很高，但特异性不强，不同原因的中枢神经病理变化可出现相同的脑电图改变，因此，在发达国家将术中脑电图的持续记录在计算机内，一旦患者有情况需要分析即可获得术中的资料。

研究显示，在患者处于危急状态时，BIS下降与脑氧饱和度降低往往是同步发生，虽然其意义有待进一步观察，提示应积极处理，慎防长时间脑缺氧。

（四）脑氧饱和度监测利用近红外光谱技术持续监测局部脑氧饱和度（rScO2），如果低于55%应考虑有脑缺氧存在，其对脑缺氧的敏感性高于脑电图。

在潜在脑缺氧风险，如脑血管病变、肺移植患者术中有重要意义。

因rScO280%的信号来源于静脉血，故不受动脉血管收缩的影响，也不受无波动血流的影响，可直接反映脑氧供的满意程度；在肺移植中也可作为是否需要体外循环支持的一个指标。