人工种植术知情同意书

人工种植术知情同意书

姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________

1、我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性并配合医生完成整个治疗程序。

2、医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险及可能出现的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、种植失败等。我理解这些治疗过程中的一系列问题。并在此基础上同意医生实施种植措施。

3、当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要地治疗措施。

4、我同意医生在整个治疗过程中，照相，录相以及收集各种资料，医生可利用这些资料作为学术交流与研究，但不公开我的个人隐私。

5、我将遵照医生的所有医嘱保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮食，坚持正确刷牙，保持口腔卫生，术后避免外伤等。

6、我将负责向医生报告自己的健康状况。既往病史、家庭史，如有隐瞒，愿承担一切后果。

7、我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。

1）缺牙区（），共缺牙_____颗，拟种植_____颗，修复义齿_____颗。

2）种植系统：__________________________________________。

8、医生已向我详细介绍了整个过程所需时间及费用，我可以接受。

1）总费用：___________元，第一阶段（植入种植体，费用：__________元）；第二阶段（上部修复：方式________________________________，费用：__________元）。

2）术中需要植骨，手术费、骨代用品、膜等特殊材料费用另计，按实际用量支付。植骨术式_________________________，手术费，植骨材料及费用：__________元。

3）即刻或临时修复体费用：__________元。

9、机构承诺提供以下保障：

1）种植上部修复前种植体失败，重新种植可免除治疗费用；

2）种植系统种植体提供五年免费保修，上部结构提供两年的免费保修。

10、备注：

我已仔细阅读上述内容，理解并同意人工种植及修复。

我已提供正确而完整的生理及心理健康资料；我已提供完整的药物、食物、麻药、花粉等过敏的资料，并且声明经内科或外科医生的检查，没有任何血液疾病及身体其他系统性疾病。目前已排除种植手术禁忌症。

医生已向我详细说明了种植手术的原因、手术禁忌症、手术并发症及风险、种植术后注意事项、以及手术费用等，我已充分了解，我同意实施种植手术治疗，手术若发生紧急情况，同意由医生采取必要的积极处置。

顾客及监护人签字：___________________ 日期：_____________

护士签字：___________________ 日期：_____________

医生签字：___________________ 日期：_____________