内镜中心管理规范
各级医疗机构医院妇科内镜诊疗技术临床应用管理规范2019年版
各级医疗机构医院妇科内镜诊疗技术临床应用管理规范2019年版一、总则为规范各级医疗机构医院妇科内镜诊疗技术的临床应用，提高医疗质量，保障患者安全，制定本规范。
二、术前准备1. 开展妇科内镜诊疗技术的医疗机构应具备相关许可和资质；2. 医疗机构应建立妇科内镜诊疗技术团队，确保医疗人员持证上岗；3. 对患者进行术前评估，明确手术适应症和禁忌症；4. 患者和家属应充分了解手术过程和风险，并签署知情同意书。
三、手术操作1. 手术应在合格的操作室内进行，保障手术环境的清洁和消毒；2. 医疗人员应穿戴干净整洁的手术服，佩戴口罩和手套进行手术操作；3. 手术器械应符合规范要求，严格执行无菌操作；4. 手术时应根据患者情况选择适当的麻醉方式，并确保术中监测的严密性。
四、术后护理1. 术后应对患者的病情进行定期观察和评估，密切关注患者的生命体征；2. 根据术后情况，指导患者做好术后的康复护理工作；3. 对手术并发症及时处理，做好并发症的预防和控制。
五、质量管理1. 医疗机构应建立健全的医疗质量管理体系，定期进行内镜设备的维护和保养；2. 对医疗人员进行不定期的技术培训和考核，保持医疗水平；3. 监测和分析手术并发症及不良事件，及时总结经验，改进工作。
六、信息记录1. 医疗机构应建立完善的病历记录系统，准确记录手术操作过程和结果；2. 保护患者隐私，不得擅自泄露患者信息；3. 对手术过程中出现的问题和解决方案进行详细记录，为日后类似情况提供参考。
七、附则本规范自颁布之日起施行，各级医疗机构应严格按照规范要求执行。
对于违反规定的医疗机构和医务人员，将依法进行处理。
以上便是各级医疗机构医院妇科内镜诊疗技术临床应用管理规范2019年版的相关内容。
希望医疗机构和医务人员能够严格遵守规范，为患者提供更加安全、有效的医疗服务。
愿医疗事业蒸蒸日上，造福广大患者。
内镜室院感标准
内镜室院感标准引言概述：内镜室院感标准是指在内镜室操作过程中，为了保障患者和医护人员的安全，预防院内感染的发生而制定的一系列标准和规范。
遵循内镜室院感标准可以有效降低院内感染的风险，提高医疗质量，保障患者的健康。
一、设施环境要求1.1 内镜室应具备良好的通风系统，确保空气流通畅通，避免细菌滋生。
1.2 内镜室应保持干净整洁，定期进行消毒和清洁，防止细菌繁殖。
1.3 内镜室应配备足够的洗手间和消毒设备，方便医护人员进行手部消毒和器械消毒。
二、医护人员要求2.1 医护人员应接受相关感染控制培训，了解院感标准和规范。
2.2 医护人员应定期接受健康体检，确保身体健康，避免传染疾病。
2.3 医护人员应严格遵守手部消毒和穿戴防护装备的规定，减少院内感染的传播。
三、器械设备要求3.1 内镜器械应定期进行消毒和灭菌处理，确保无菌状态。
3.2 内镜器械应定期维护和检修，避免因器械故障导致院内感染。
3.3 内镜室应配备足够的一次性器械，避免器械重复使用导致交叉感染。
四、患者管理要求4.1 患者应接受相关感染筛查，确保没有潜在的传染病。
4.2 患者应按照医护人员的指导正确准备内镜检查，避免因操作不当导致院内感染。
4.3 患者应定期进行随访和复查，及时发现院内感染的症状并进行治疗。
五、感染控制要求5.1 内镜室应建立完善的感染控制制度，定期进行院内感染监测和评估。
5.2 内镜室应建立感染预防和控制小组，负责制定和执行院感标准。
5.3 内镜室应建立感染事件报告制度，及时报告和处理院内感染事件，防止感染扩散。
结论：遵循内镜室院感标准是保障患者和医护人员安全的重要措施，只有严格执行标准和规范，才能有效预防院内感染的发生，提高医疗质量，保障患者的健康。
希望各医疗机构能够重视内镜室院感标准的执行，共同维护医疗环境的清洁和安全。
消化内镜诊疗技术管理规范标准[详]
![消化内镜诊疗技术管理规范标准[详]](https://img.taocdn.com/s3/m/f538708f294ac850ad02de80d4d8d15abf23007c.png)
为加强消化内镜诊疗技术临床应用与管理，规范消化内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。
本规范为医疗机构及其医师开展消化内镜诊疗技术的基本要求。
本规范所称的消化内镜诊疗技术包括胃镜技术、结肠镜技术、十二指肠镜技术、小肠镜技术、超声内镜技术、胶囊内镜技术、腹腔镜技术、子母镜技术、胆道镜技术等诊疗技术。
消化科涉及腹腔镜和胆道镜等普通外科内镜诊疗技术参照《普通外科内镜诊疗技术管理规范》执行。
一、医疗机构基本要求(一)医疗机构开展消化内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。
(二)具有卫生计生行政部门核准登记的与开展消化内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展消化内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求：1.临床科室。
(1)三级医院设有消化内科或者普通外科。
(2)其他医疗机构应具备与从事消化内镜诊疗相适应的临床科室或者协作转诊机制。
2.消化内镜诊疗室。
(1)包括术前准备室、内镜诊疗室和术后观察室。
(2)有满足消化内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。
(3)配备心电监护仪(含血氧饱和度监测功能)、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。
(三)有经过消化内镜诊疗技术相关知识和技能培训具备消化内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。
(四)有单独的消化内镜清洗消毒房间、内镜清洗消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。
(五)拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的消化内镜诊疗技术(附件 1)的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求：1.二级及以上医院，开展消化系统疾病诊疗工作不少于10 年，同时具有消化内科和普通外科或者具备与从事消化内镜诊疗相适应的临床科室，近 5 年累计完成消化内镜诊疗病例不少于 5000 例，其中，累计完成按照四级手术管理的消化内镜诊疗病例不少于 500 例或者累计完成按照三级手术管理的消化内镜诊疗技术(附件 2)病例不少于 1000 例，技术水平在本地区处于率先地位。
呼吸内镜诊疗技术临床应用管理规范(2019年版)
附件2呼吸内镜诊疗技术临床应用管理规范（2019年版）为规范呼吸内镜诊疗技术临床应用，保障医疗质量和医疗安全，制定本规范。
本规范是医疗机构及其医务人员开展呼吸内镜诊疗技术的最低要求。
本规范所称的呼吸内镜诊疗技术主要包括可弯曲支气管镜、硬质气管/支气管镜、内科胸腔镜等诊疗技术。
仅进行引导插管、气道管理的操作不在本规范管理范围，应当参照相关管理规范进行管理。
一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展呼吸内镜诊疗技术应当与其功能、任务和技术能力相适应。
（二）具有卫生健康行政部门核准登记的与开展呼吸内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有开展呼吸内镜诊疗技术相关的术前准备室、诊疗室、麻醉恢复室、内镜清洗消毒室等相关场所和设备。
1.临床科室。
医疗机构设有呼吸科、胸外科或其他与开展呼吸内镜诊疗技术相适应的临床科室，有住院床位。
2.术前准备室（区域）。
有专用的呼吸内镜术前准备室（区域），使用面积不小于10m2，配有吸氧装置，人员配置应能满足患者术前准备需要。
3.诊疗室。
（1）操作间数量设置应当满足服务需求，保障诊疗质量和操作安全。
（2）每个操作间的面积原则上不小于20m2，保证内镜操作者及助手有充分的操作空间。
（3）具备经国家药品监督管理部门批准的满足呼吸内镜诊疗操作的内镜设备和医疗器械。
（4）操作间必须配备医疗气体管道、各种引流设备及气体管道接口，具有良好的通风条件。
进行内科胸腔镜手术的操作间应满足无菌手术要求。
（5）诊疗室应配备心电监护仪（含脉搏血氧饱和度监测功能）、除颤仪、吸氧装置、气管插管、喉罩、简易呼吸器、止血器械和各类麻醉及急救药品。
（6）诊疗室须符合消防安全、电力保障等相关要求。
4.麻醉恢复室。
麻醉恢复室面积不小于20m2，应配置必要的吸氧装备、负压吸引设施、监护设备、抢救设备、病床及相应的医护人员，保障患者安全。
5.内镜清洗消毒室。
内镜清洗消毒室应配备符合内镜清洗消毒规范（参见《软式内镜清洗消毒技术规范》（WS507—2016））要求的清洗消毒设备设施。
内镜室医院感染管理制度
内镜室医院感染管理制度根据卫生部《内镜清洗消毒操作技术规范（2004年版）》,《软室内镜清洗消毒技术规范（2016年版）》的要求，为规范我院内镜清洗消毒工作，保障医疗质量和医疗安全，预防医院感染，保护患者及医务人员身体健康，结合我院实际情况，制定本制度。
本办法适用于全院开展内镜诊疗工作科室的内镜清洗消毒管理。
一、人员配备从事内镜诊疗和内镜清洁消毒工作的医务人员应当接收相关的医院感染管理知识培训，正确掌握内镜的清洗和消毒、灭菌技术，严格遵守有关规章制度、实施标准预防。
二、布局要求（一）内窥镜室设等候区、准备区、诊查区、洗涤消毒区。
各区标识明显，功能划分明确。
（二）保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。
三、内镜及附件的清洗、消毒灭菌原则（一）凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜、经皮肾镜等，必须灭菌。
（二）凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。
（三）凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、等，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。
（四）内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或灭菌。
（五）使用的消毒剂、消毒器械或其它消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。
（六）内镜及附件的清洗、消毒或灭菌时间使用计时器控制。
（七）禁止使用非流动水对内镜进行清洗。
四、内镜室消毒隔离措施进行内镜诊疗前需对病人做 HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、TP 等感染四项筛查(患者知情同意)，并有记录。
凡检测阳性者、已知特殊感染患者等，应使用专用内镜或安排在每日检查的最后。
(一) 检查室1.空气消毒：每天启用空气消毒机进行空气消毒2次。
2.地面消毒：每日用500mg/L 有效氯的消毒液拖地面二次。
3.检查室桌面消毒：每天用500mg/L 有效氯的消毒液擦拭二次。
4.摆放内镜附件桌面消毒：桌面放消毒治疗巾每天更换两次，若有污染立即更换。
消化内镜诊疗技术管理规范
1为加强消化内镜诊疗技术临床应用与管理，规 X 消化内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规 X。
本规 X 为医疗机构与其医师开展消化内镜诊疗技术的基本要求。
本规 X 所称的消化内镜诊疗技术包括胃镜技术、结肠镜技术、十二指肠镜技术、小肠镜技术、超声内镜技术、胶囊内镜技术、腹腔镜技术、子母镜技术、胆道镜技术等诊疗技术。
消化科涉与腹腔镜和胆道镜等普通外科内镜诊疗技术参照《普通外科内镜诊疗技术管理规 X》执行。
一、医疗机构基本要求〔一〕医疗机构开展消化内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。
〔二〕具有卫生计生行政部门核准登记的与开展消化内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展消化内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求：1.临床科室。
〔1〕三级医院设有消化内科或者普通外科。
〔2〕其他医疗机构应具备与从事消化内镜诊疗相适应的临床科室或者协作转诊机制。
2.消化内镜诊疗室。
〔1〕包括术前准备室、内镜诊疗室和术后观察室。
〔2〕有满足消化内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。
〔3〕配备心电监护仪〔含血氧饱和度监测功能〕、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。
〔三〕有经过消化内镜诊疗技术相关知识和技能培训具备消化内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。
〔四〕有单独的消化内镜清洗消毒房间、内镜清洗消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。
〔五〕拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的消化内镜诊疗技术〔附件 1〕的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求：1.二级与以上医院，开展消化系统疾病诊疗工作不少于10 年，同时具有消化内科和普通外科或者具备与从事消化内镜诊疗相适应的临床科室，近 5 年累计完成消化内镜诊疗病例不少于 5000 例，其中，累计完成按照四级手术管理的消化内镜诊疗病例不少于 500 例或者累计完成按照三级手术管理的消化内镜诊疗技术〔附件 2〕病例不少于1000 例，技术水平在本地区处于率先地位。
各级医疗机构医院消化内镜诊疗技术临床应用管理规范(2019年版)
消化内镜诊疗技术临床应用管理规范（2019年版）为规范消化内镜诊疗技术临床应用，保障医疗质量和医疗安全，制定本规范。
本规范是医疗机构及其医务人员开展消化内镜诊疗技术的最低要求。
本规范所称消化内镜诊疗技术包括胃镜技术、结肠镜技术、十二指肠镜技术、小肠镜技术、超声内镜技术、腹腔镜技术、子母镜技术、胆道内镜技术等诊疗技术。
涉及腹腔镜和胆道镜等普通外科内镜诊疗技术参照《普通外科内镜诊疗技术临床应用管理规范》执行。
一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展消化内镜诊疗技术应当与其功能、任务和技术能力相适应。
（二）具有卫生健康行政部门核准登记的与开展消化内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有开展消化内镜诊疗技术的术前准备室、诊疗室、麻醉恢复室、内镜清洗消毒室等相关场所和设备。
1.消化内科。
床位不少于30张，有独立的病区、护理单元和门诊。
每年完成消化系统疾病诊疗病例不少于1000例。
2.普通外科。
参见普通外科内镜诊疗技术临床应用管理规范要求。
3.术前准备室（区域）。
术前准备室（区域）的人员配置应能满足患者术前准备需要。
4.诊疗室。
（1）操作间数量设置应当满足服务需求，保障诊疗质量和操作安全。
（2）每个操作间的面积原则上不小于20m2，保证内镜操作者及助手有充分的操作空间。
（3）消化内镜设备安放要采取集成的移动推车或吊塔，能集成内镜主机、显示器、高频电发生器、医疗气体管道、电器信号线及网线、各种引流瓶及气体接口，可灵活地移动到医师操作所需的任意位置。
（4）操作间内的物品与设施均须参照相关的标准和规范，包括通风、水、电、吸引、氧气、电脑接口、急救设备、空气净化灭菌设备、清洗消毒、药品、贮存柜等。
操作间应设有独立的通风系统。
（5）诊疗室应配备监护仪、除颤仪及抢救车，保证相关设备组件运转正常，储备充足。
（6）开展无痛内镜诊疗时，必须配备麻醉机等相关设备。
（7）诊疗室须符合消防安全、电力保障等相关要求。
5.麻醉恢复室。
（1）麻醉恢复室的规模应与内镜诊疗室的规模相适应。
泌尿外科内镜诊疗技术临床应用管理规范
泌尿外科内镜诊疗技术临床应用管理规范近年来，随着医疗技术的迅速发展，泌尿外科内镜诊疗技术在临床应用中起到了重要的作用。
然而，由于该技术的特殊性以及一些医疗行为的规范不足，导致了一些潜在的风险和问题。
为了保证泌尿外科内镜诊疗技术的安全性和有效性，有必要建立一套临床应用管理规范。
首先，临床医生应严格遵守泌尿外科内镜诊疗技术的操作规范。
操作前，医生需要对患者进行全面的身体检查和相关的实验室检查，确保患者的手术条件符合要求。
在手术过程中，医生应准确操作内镜设备，并根据患者的病情进行必要的处理。
术中注意细节，严禁随意切割组织，避免扩大手术范围。
同时，在手术结束后，医生应及时记录并报告手术过程和结果，为后期的综合评价提供数据支持。
其次，医院管理层应加强对泌尿外科内镜诊疗技术的监管和培训。
对于有意愿从事该技术的医生，应帮助其进行专业培训，并获得相应的资格证书。
医院应建立健全相关的内镜设备管理制度，包括设备的购置、维护和更新等方面。
此外，医院也应加强对医疗行为的规范，确保医生依法依规进行操作，杜绝任意扩大手术范围等违规行为的发生。
此外，患者在接受泌尿外科内镜诊疗技术前，应充分了解手术的目的、原理以及可能的风险和后果，并签署知情同意书。
医生在解释过程中应采用通俗易懂的语言，避免使用专业术语，以便患者能够真正理解。
同时，患者也应主动配合医生的治疗，包括手术前的准备和术后的护理等。
在术后，医生应对患者进行及时的随访，了解患者的身体情况和手术效果，并根据需要进行进一步的治疗。
最后，社会监督机构应积极参与并监督泌尿外科内镜诊疗技术的应用管理。
社会监督机构可以定期对各医疗机构开展不定期的检查和评估，对手术记录、设备维护情况、医生资质证书等进行审核，既起到了监察的作用，又督促医院和医生提高水平。
同时，社会监督机构也可以通过开展宣传活动，提高患者的法律意识和自我保护意识。
总之，泌尿外科内镜诊疗技术在临床应用中的重要性不可忽视。
消化内镜诊疗技术管理规范
消化内镜诊疗技术管理规范消化内镜诊疗技术管理规范（）为加强消化内镜诊疗技术临床应用与管理，规范消化内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。
本规范为医疗机构及其医师开展消化内镜诊疗技术的基本要求。
本规范所称的消化内镜诊疗技术包括胃镜技术、结肠镜技术、十二指肠镜技术、小肠镜技术、超声内镜技术、胶囊内镜技术、腹腔镜技术、子母镜技术、胆道镜技术等诊疗技术。
消化科涉及腹腔镜和胆道镜等普通外科内镜诊疗技术参照《普通外科内镜诊疗技术管理规范》执行。
一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展消化内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。
（二）具有卫生计生行政部门核准登记的与开展消化内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展消化内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求：1.临床科室。
（1）三级医院设有消化内科或者普通外科。
（2）其它医疗机构应具备与从事消化内镜诊疗相适应的临床科室或协作转诊机制。
2.消化内镜诊疗室。
（1）包括术前准备室、内镜诊疗室和术后观察室。
（2）有满足消化内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。
（3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。
（三）有经过消化内镜诊疗技术相关知识和技能培训具备消化内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其它专业技术人员。
（四）有单独的消化内镜清洗消毒房间、内镜清洗消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。
（五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的消化内镜诊疗技术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求：1.二级及以上医院，开展消化系统疾病诊疗工作不少于，同时具有消化内科和普通外科或具备与从事消化内镜诊疗相适应的临床科室，近5年累计完成消化内镜诊疗病例不少于5000例，其中，累计完成按照四级手术管理的消化内镜诊疗病例不少于500例或累计完成按照三级手术管理的消化内镜诊疗技术（附件2）病例不少于1000例，技术水平在本地区处于领先地位。
消化内镜诊疗技术管理规范
消化内镜诊疗技术管理规范之巴公井开创作（2013年版）为加强消化内镜诊疗技术临床应用与管理，规范消化内镜临床诊疗行为，包管医疗质量和医疗平安，根据《医疗技术临床应用管理法子》，制定本规范。
本规范为医疗机构及其医师开展消化内镜诊疗技术的基本要求。
本规范所称的消化内镜诊疗技术包含胃镜技术、结肠镜技术、十二指肠镜技术、小肠镜技术、超声内镜技术、胶囊内镜技术、腹腔镜技术、子母镜技术、胆道镜技术等诊疗技术。
消化科涉及腹腔镜和胆道镜等普通外科内镜诊疗技术参照《普通外科内镜诊疗技术管理规范》执行。
一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展消化内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。
（二）具有卫生计生行政部分核准登记的与开展消化内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展消化内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求：1.临床科室。
（1）三级医院设有消化内科或者普通外科。
（2）其他医疗机构应具备与从事消化内镜诊疗相适应的临床科室或协作转诊机制。
2.消化内镜诊疗室。
（1）包含术前准备室、内镜诊疗室和术后观察室。
（2）有满足消化内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。
（3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。
（三）有经过消化内镜诊疗技术相关知识和技能培训具备消化内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。
（四）有单独的消化内镜清洗消毒房间、内镜清洗消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。
（五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，依照四级手术管理的消化内镜诊疗技术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求：1.二级及以上医院，开展消化系统疾病诊疗工作很多于10年，同时具有消化内科和普通外科或具备与从事消化内镜诊疗相适应的临床科室，近5年累计完成消化内镜诊疗病例很多于5000例，其中，累计完成依照四级手术管理的消化内镜诊疗病例很多于500例或累计完成依照三级手术管理的消化内镜诊疗技术（附件2）病例很多于1000例，技术水平在当地区处于领先地位。
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内镜中心（室）管理规范
内镜室管理及质量控制
邵阳市中心医院 李超民 主任医师
一、内镜室管理
1 内镜室的布局：应合理。要符合2004卫生部内镜清洗与消毒规范
2 内镜室人员的岗前培训 略
3 内镜室应落实的作业程序
A 操作规程：
1、内镜的操作规程（电子胃镜，肠镜，十二指肠镜等） 每例按操作规程操作
2、内镜清洗与消毒规程： 每例内镜诊疗后按规程清洗消毒
3、14C尿素呼气试验操作规程
其它
B 记录登记：
1、内镜清洗消毒登记：设登记本，每例按要求登记备查
2、内镜室消毒灭菌效果监测：设登记本，按以下具体要求登记：
A 消毒用的戊二醛每天进行浓度监测：登记备查，不低于2%
B 储镜柜每周清洁消毒一次：登记备查
C 消毒后的电子胃镜及电子肠镜每季度行生物学监测：登记备查
D 活检钳行高压蒸气灭菌，每月行生物学监测：登记备查
消毒后的内镜细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌；
灭菌后内镜及附件合格标准为：无菌；
E 内镜操作室空气每天消毒一次（消毒机定时设定），每月监测一次。正常小于500CFU/ML；
物表及医护人员手每月生物学监测一次，正常菌落总数小于10个/ML；并不得检出金葡菌、
溶血性链球菌等。登记备查
3、内镜诊疗登记：设登记本每日登记所检患者资料；每月按要求统计工作量并上报。
4、内镜使用维护登记：设登记本每天按要求登记
5、内镜诊疗质控及分析：设质控本按要求登记备查，月有小结分析
6、科室继续教育（业务学习）：设业务学习本按要求记录备查
7、科室疑难病例讨论记录：设疑难病例讨论本按要求记录备查
8、科室医院感染培训记录：设院感培训本按要求记录备查
9、科室医院感染反馈督查意见收及整改措施：设记录本按要求记录备查
10、科室会议记录：设记录本记录备查
11、科室谈话及好人好事登记：设记录本记录备查
12、科室政治学习记录：设记录本按要求记录备查
C 职责及制度：
1、内镜室工作制度
2、内镜室清洗消毒灭菌制度
3、疑难病会诊制度
4、内镜室主任职责、内镜室医生职责、内镜室护士职责：
5、其它：内镜室进修医生管理办法；内镜室进修医生进修要求及实施办法；科室评优评先
的有关规定等。
二、质控措施
A 质量目标
1、术前准备：
①诊断性内镜：如电子结肠镜检查术前要做好清洁肠道准备，满意率达80%（肠腔排空理
想，粘膜显示清楚，不影响进镜及观察）以上。不满意率在20%（肠腔有糊状稀便或大量
粪水，肠腔粘膜显示不清楚，影响进镜及观察）以下。胃镜检查者术前只少要空腹4小时以
上才行检查，以确保胃排空。
②治疗性内镜：除上述要求外，还需做好相应术前准备如心电图，血常规等检查。
2、操作：电子结肠镜检查插镜成功率（镜至回盲部以上，或明确看到狭窄性病变）达95%
以上；胃镜插镜成功率达99%以上；
3、主要疾病的误漏诊：消化道进展期癌内镜诊断与病理或手术的正确诊断率为95%以上；
早期胃肠癌检出率占总胃肠癌的5%以上；进展期胃肠癌无漏诊病例发生；
4、活检率：对质控中规定的活检指征活检率达100%（除非患者及家属不愿检查），报告中
要说明之。
5、治疗内镜：成功率在95%以上，严重并发症如消化道穿孔等发生率占内镜治疗总数的1%
以下。
B 质控措施
C 诊断性内镜质控措施
1、内镜医生对不规范填写的内镜检查申请单（申请单未写明病史、体检、与化验结果、申
请检查的目的与要求，及病人有关的资料如EKG、B超等）有权重新要求临床医生重填申
请单；
2、内镜室在接受申请单时，必须按“常规”审查该检查是否具有禁忌证，从源头上杜绝发
生事故的隐患。
3、内镜检查“告知”：签署内镜诊疗知情同意书。
4、术前准备：包括病人术前准备是否做好；各种设备、器械性能是否良好；必备的抢救药
物及设备是否准备；医护人员检查前须核对患者的姓名，了解检查目的，阅读有关化验及其
它影像资料，必要时可再次询问病情，以掌握病人病情；
5、术中的质控：严格操作规程，插入内镜后，必须先环扫整个检查区域，对每个解剖位置
应确认无疑，不要遗漏检查部位；对病变区域应进行重点检查，注意粘膜隆起性和凹陷性的
病变，及黏膜色泽的改变，并对可疑病变处做活组织检查。附活检指征（a.所有溃疡性病变
特别是胃内单发溃疡性病变者，十二指肠或食管溃疡如溃疡巨大或疑有恶变者，结直肠溃疡
性病变者；b.所有粘膜隆起性病变（除外血管瘤、曲张静脉）；c.所有粘膜单发糜烂性病变；
d.所有粘膜浸润性病变；e.所有萎缩性病变者f.所有可疑性病变，特别是疑为恶性者。活检
取材：溃疡性病变原则于其四周钳取；隆起性病变于隆起的顶端及其四周钳取；糜烂性病变
于其糜烂面及其四周钳取；浸润性病变于其不规则粘膜处钳取；萎缩性病变于其病灶最明显
处钳取；活检一般4~6块，最少2块以上）。发现疑难病变或可疑恶性病变要请上级医生或
主任会诊，会诊者以在报告上签字为证。高危病人检查应由高年资医生进行。检查时护士应
在旁协助操作，并观察病人情况的变化。
6、术后质控：a.向病人或家属说明检查结果，交代医疗上注意事项，静脉麻醉者应留观至
清醒为止；b .按要求填发报告（字迹清楚、术语准确、完整贴切、诊断结论要中肯妥当、做
过病检者原则上胃镜报告与病理结果一起拿）。C.术者应亲自过问病理检查结果，以便修正
最初的诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为止。
7、每月一次治疗性内镜小结。
8、成立质控管理小组，主任担任组长，其他医务人员为组员，实行全员全程（指从接诊病
人开始到追踪随访）质控。
D 治疗性内镜质控措施
1、通过内镜作止血、息肉摘除或安放支架等手术称为治疗性内镜。
2、治疗性内镜要实行术前讨论：除急诊内镜、一般性内镜治疗外，其它风险较高的内镜下
介入治疗须由科主任（或负责人）组织术前讨论。讨论前要详询病史、体查、诊疗目的及要
求、有关化验检查或影像检查资料，以及有关的文献资料。讨论的主要内容为：治疗的适应
证及禁忌证、治疗方式、风险及疗效估计、手术人员的组成等。对重大、疑难手术须制定预
手术方案。
3、治疗内镜术前告知制度：签署内镜诊疗知情同意书。要特别告知内镜治疗的必要性、治
疗的方案、可能产生的并发症以及医务人员为防止发生并发症所采取的措施等。医务人员对
病人及家属所提出的问题与疑虑应耐心解释，直至完全同意并在告知书上签字后方可进行内
镜介入治疗手术。
4、做好充分的术前准备
（一）必要时备血，常规检查出、凝血机制（血小板计数、凝血酶原时间等）。
（二）检查治疗器械、设备是否俱全，性能是否良好。
（三）新开展的项目需按有关规定报批后方可开展。
5、术中质量控制
（一）明确主要手术者与助手（1～2名）的分工与职责，互相配合，各尽其职。
（二）严格按医疗常规进行操作，术中如发生“意外”情况，应迅速请上级医师及科主任到
场指导，并约请相关科室会诊，协助处理。
（三）治疗结束后，检查治疗效果以及有否出血、穿孔等并发症。
（四）对高危人群，做心电图、脉搏、血压及血氧饱和度监护。
6、术后书写规范的内镜报告。严密观察有否出血、穿孔、感染等并发症。作病理检查者，
须见到病理报告后再出院。
7、每月一次治疗性内镜小结。
8、成立质控管理小组，实行全员全程质控。