手术同意书-(支架管置换)
血管造影及支架置入手术同意书
绵阳市第三人民医院血管造影及支架置入手术同意书医生已告知我患有 ,需要在局部浸润麻醉下进行___________________________________________手术。
手术潜在风险和对策医生告知我血管造影及支架置入手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
可能出现造影剂过敏反应。
3.我理解手术可能发生的风险：1）麻醉意外，麻醉过敏反应。
2）术中血管损伤，穿破血管，大出血，导致失血性休克，严重者死亡。
3）术中需中转行紧急外科手术。
4）术中造影发现不适合行介入治疗，仅行造影后结束手术。
5）术中斑块脱落，发生脑栓塞或肢体远端血管栓塞，出血偏瘫、肢体缺血。
6）术中术后心肌梗死、脑血管意外。
7）术中支架无法正常释放，或放置不成功。
8）支架置入后需行抗凝治疗。
9）术后再狭窄，其他部位狭窄加重。
10）术后高血压不能缓解，患肢症状不能缓解。
11）术后支架处血栓形成。
12）手术仅处理单处狭窄，不能治疗动脉粥样硬化。
13）术后支架移位，脱落，可能需介入取出或调整位置，或手术取出。
14）支架折断，支架穿透血管壁，出血、损伤周围组织。
15）造影剂肾功能损害16）术后穿刺点出血、血肿、感染，腹膜后血肿，穿刺处假性动脉瘤形成，动-静脉瘘。
可能需要外科手术。
17）其他目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
颈动脉球囊扩张支架成形术知情同意书
颈动脉球囊扩张支架成形术知情同意书
我了解到，我患有颈动脉（颅外段）硬化性狭窄或闭塞，这可能导致脑梗死、脑缺血和其他相关症状。
为了改善血运并降低脑梗死风险，医生建议我接受颈动脉球囊扩张支架成形术。
手术需要在麻醉下进行。
在手术前，医生告知我可能发生的风险和对策。
我理解手术麻醉本身就存在风险，同时任何药物都可能产生副作用。
这些副作用可能轻微，如恶心和皮疹，也可能严重，如过敏性休克，甚至危及生命。
医生告诉我，手术可能会引起介入诊疗共同部分的风险，例如麻醉意外、心、脑血管意外、心律失常等。
围手术期也可能会出现各种感染，包括穿刺伤口感染、置入支架感染、肺部感染和泌尿系统感染等。
此外，手术还可能与X 射线相关损害有关。
尽管医生已经告知我可能发生的风险和对策，但我仍然可以与医生讨论手术的具体内容和我个人的情况。
如果我有任何特殊问题或疑虑，我也可以与医生商量。
心脏外科手术同意书-主动脉夹层支架治疗同意书
3术后出血，凝血机制障碍渗血不止
4术后并发肺不张，呼衰必要时行气管切开，肝功能损伤，输血性肝炎，肾衰等。
5术后心功能不全，术后低心排，心衰，病情恢复慢，顽固性贫血，溶血。
6伤口感染，感染性心内膜炎，中毒性休克，下肢水肿等。
7 支架并发症：打折、断裂、易位、血栓、重要组织缺血等。
8 术后长期服用抗凝药
病人姓名
年龄
岁பைடு நூலகம்
性别
男
住院号
诊断
主动脉夹层动脉瘤
手术名称
主动脉内支架放置术
一、手术目的及原因：
1防止心脏衰竭及主动脉意外
2解除病灶，缓解心功能
3延长生命，提高生活质量
二、手术可能发生的情况和准备采取的对策：
1麻醉意外：过敏，休克，误吸，吸入性肺炎，插管后并发症，呼吸心跳骤停
2术中出血，休克，心脏骤停，损伤周围组织及脏器，心律失常等,心衰,夹层动脉瘤破裂，夹层扩展，胸腹、左上肢、下肢动脉急性闭塞，脊髓、腹腔组织、肾脏、下肢缺血坏死，危急生命，手术取栓、截肢可能。
决定手术医师：洽谈医师：
患者家属同意手术但不同意向患者本人交代手术并发症及预后，并愿意承担由此引起的一切法律责任，在此签字：年月日
患者家属同意手术且同意向患者本人交代手术并发症及预后，
在此签字：年月日
患者本人签字：年月日
附：
点名手术申请单
患者,住院号,我自愿要求医师为我手术,点名元,费用自理。我对手术的风险性和可能出现的并发症均以完全理解, 同意医师根据我的病情做出的一切处理。家属同意点名并要求代患者签字：被点名医师同意，签字：
9 手术所必须器材,药物部分需自费；自手术起患者进入病危期，直至医生通知解除。
支架植入同意书_1_
知情
同意
志愿
对于患者的病情及检查/治疗的方案及可能发生的后果已经知情,经过认真考虑,同意并志愿对患者进行介入检查/治疗,对该检查/治疗有可能出现的并发症或意外情况表示理解.如果发生了上述情况,不以此为由拒付医疗费或拒绝出院.
患者家属:关系:电话:2008年月日
单位负责人:关系:电话:2008年月日
科主任
意见
科主任签名:务部
院领导
审核意见
2008年月日
姓名
性别
年龄
□糖尿病□高血压；其它：
病情
摘要
初步
诊断
处理
建议
建议2008年月日在□局麻□局部+基础□全麻下行(X线下)□介入检查□治疗。
预后
及
可能
发生的
并发症
上述所建议的处理是对患者的有针对性的检查/治疗方法之一,有助于明确诊断/所患疾病的治疗,从而使患者尽可能恢复健康.但由于医学科学的特殊性和个体差异性,在检查/治疗过程中及后期,有可能出现:1.各种感染(细菌,真菌,病毒等);2.麻醉意外导致心跳呼吸骤停且复苏不成功; 3.由于个体差异及血管解剖方面的特殊性,造成手术操作难以成功；4.导引导管、导丝、保护伞、球囊扩张、支架置入任何环节操作均可能导致栓子脱落造成脑局部缺血梗死、偏瘫、失语、昏迷、失明、神经功能障碍；脑外栓塞部位局部缺血坏死需要手术治疗、猝死等并发症; 5.高灌注脑出血是支架置入术最严重的并发症，一旦发生即使手术后果难以预料；6.心率减慢、心脏停搏，必要时临时起搏或起搏器置入；7.术后再狭窄致脑缺血发作、脑梗死严重后果；8.血管痉挛、闭塞、相应部位梗塞；9.术后症状不改善甚至加重，术中、术后癫痫发作；10.由于基础疾病、个体差异难以耐受抗凝、抗血小板治疗致使脑内外脏器出血、穿刺部位血肿必要时需手术处理；11.造影剂（脏器功能损害、衰竭）、栓塞剂、麻醉剂等术中必须使用的药物发生的相关反应；12.支架影响以后MRI检查；13.手术器械、材料原因所导致的意外情况；14。放射线（X线）损伤；15.某些部位（如椎动脉、颈内动脉、大脑中动脉、基底动脉）支架置入术所需材料费用可能不属于医疗保险范围，可能由患者自行承担；16.多部位狭窄可能需要多个支架或分次处理；17.其他目前难以预料的,危及生命或致残的意外情况或并发症.
颈动脉球囊扩张支架成形术知情同意书
栓塞：全身各脏器或肢体血管栓塞，导致相应缺血症状、功能障碍或丧失；
造影剂（或栓塞剂）及术中用药可能导致毒副反应，如损害肾功能导致肾功能衰竭，药物过敏导致过敏性休克等症状；
导丝、导管发生打结、成角、断裂，不能取出导致栓塞等，相应脏器功能障碍；或器械、材料等原因造成意外情况，导致介入治疗失败或其他意外，可能需要同期或二期开放手术；
解剖结构、病变特点或技术条件等导致介入治疗不成功或中止，但相应医疗费用仍由患者承担；
术后下肢深静脉血栓形成，存在并发肺动脉栓塞及危及生命的可能；
颈动脉球囊扩张支架成形术知情同意书
________人民医院
颈动脉球囊扩张支架成形术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有_______，需要在________麻醉下进行________________________________
___________________________________________手术。
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
主动脉、腹部动脉造影支架置入术手术同意书主动脉夹层手术同意书模板
手术同意书病人姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：术前诊断：拟行手术:主动脉,腹部动脉造影+支架置入术1,医生术前检查患者后，详细告知了选择该手术治疗地必要性。
2,施行该手术存在地风险及可能发生地意外与并发症:疾病诊断明确，有手术适应症,但手术有一定地并发症率及死亡率，请患者家属慎重考虑。
根据您地病情，您需要进行上述介入检查（手术）治疗（以下简称操作）。
该操作是一种有效地检查或治疗手段，一般来说。
该操作与麻醉是安全地，但由于此项操作具有创伤性与风险性,因个体差异及某些不可预料地因素，术中与术后可能会发生意外与并发症。
现告知如下, 包括但不限于：1 .麻醉意外2.造影剂过敏3.穿刺部位出血，感染4.大血管损伤,导致大出血, 局部夹层，假性动脉瘤，动静脉屡形成5.心脑血管意外，如心跳，呼吸骤停,脑溢血6.导管, 导丝断裂留置体内或需手术取出7.术中,术后血栓形成或原有血栓脱落游走，导致脑梗塞（致瘫痪，长期昏迷,死亡），心肌梗塞（致心衰,死亡），肺梗塞（致呼吸衰竭，死亡）等8.术中，术后动脉病变破裂出血，病变加重，抢救无效，甚至死亡9.支架释放不满意，支架移位10. 支架置入后前端侧漏，需再次支架置入或者外科手术治疗11 .支架远端与主动脉连接处再破裂,或形成再破口12.支架内漏导致假腔压力过大,致主动脉破裂，死亡13 .支架膨入假腔，严重时支架变形移位，扭曲，塌陷，主动脉血流阻断，甚至死亡14 .支架移位造成主要血管闭塞，引起相应供血区缺血，如脑缺血,脑梗塞15.支架解体16.术中封堵左锁骨下动脉，导致头晕,无力, 左上肢冷，远端肢体缺血坏死，脑后循环缺血，引起严重并发症17 .覆膜支架会遮盖脊髓动脉开口，可能导致相应节段脊髓供血障碍，引发截瘫，甚至永久性瘫痪18 .术后再次出现破裂夹层,无法介入治疗，需手术治疗.19.支架置入后病情加重，主动脉继续逆向撕裂,进展为A型夹层20.过度灌注引起脑出血，脑肿胀（致瘫痪，昏迷，死亡）21 .其它不可预知意外大局部反响与意外经处理都会很快恢复。
胆总管支架手术协议书6篇
胆总管支架手术协议书6篇篇1甲方（患者）：________，性别：________，年龄：________，住址：________，联系电话：________乙方（医院）：________，地址：________，联系电话：________鉴于甲方需要进行胆总管支架手术，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，达成如下协议：一、手术基本信息1. 手术名称：胆总管支架手术2. 手术日期：________年________月________日3. 手术地点：乙方医院4. 手术前注意事项：甲方需按照乙方的要求，进行必要的术前检查，确保手术顺利进行。
二、手术费用及支付方式1. 手术费用：人民币________元（大写：________元整）。
该费用包括手术费、材料费、住院费等全部费用。
2. 支付方式：甲方应在手术日期前将手术费用全额支付至乙方指定账户。
具体支付方式及账户信息如下：- 银行转账：开户行________，户名________，账号________。
- 微信/支付宝转账：乙方医院官方微信公众号或支付宝生活号。
三、术后护理及注意事项1. 甲方应在术后严格遵守乙方的术后护理要求，包括休息、饮食、用药等方面。
2. 乙方将提供术后护理指导，确保甲方术后恢复顺利。
3. 甲方需按照乙方要求，定期进行术后复查，确保手术效果。
四、违约责任及处理方式1. 甲方如有违约行为，需承担相应的违约责任。
2. 乙方如有违约行为，需承担相应的违约责任。
3. 双方应友好协商解决违约事宜，如协商不成，可依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。
五、其他约定事项1. 甲方需携带有效身份证件及医保卡等相关证件进行手术。
2. 乙方需为甲方提供舒适的医疗环境和服务。
3. 双方应妥善保管好相关医疗记录和凭证，以便后续需要时提供证明。
4. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
本协议自双方签字或盖章之日起生效。
篇2甲方（患者）：[患者姓名]，性别：[患者性别]，年龄：[患者年龄]乙方（医院）：[医院名称]，地址：[医院地址]根据《中华人民共和国医疗管理条例》和相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就甲方进行胆总管支架手术事宜达成以下协议：明确胆总管支架手术的目的，旨在改善患者的胆道梗阻症状，提高生活质量。
心脏外科手术同意书-III型主动脉夹层支架治疗同意书
4患者肺功能很差，术后并发肺不张，呼衰必要时行气管切开，肝功能损伤，输血性肝炎，肾衰等。
5术后心功能不全，术后低心排，心衰，病情恢复慢，顽固性贫血，溶血。
6伤口感染，感染性心内膜炎，中毒性休克，下肢水肿等。
7 支架并发症：打折、断裂、易位、血栓、重要组织缺血等。
8动脉瘤是主动脉严重病变，随时有生命危险。
患者家属同意手术且同意向患者本人交代手术并发症及预后，
在此签字：年月日患者本来自签字：年月日北京xxxx医院手术同意书
9 手术所必须器材,药物部分需自费；自手术起患者进入病危期，直至医生通知解除。
10术中探查胸降主动脉病变，不能一次手术解决，需再次手术或支架植入可能。
11术后动脉瘤复发，动脉瘤破裂，危及生命。
以上情况均可能发生，严重者造成生命危险甚至死亡，请家属慎重考虑后签字
决定手术医师：洽谈医师：
患者家属同意手术但不同意向患者本人交代手术并发症及预后，并愿意承担由此引起的一切法律责任，在此签字：年月日
病人姓名
年龄
性别
住院号
诊断
手术名称
动脉造影，主动脉内支架置入腔内修复术
一、手术目的及原因：
1防止主动脉意外
2延长生命，提高生活质量
二、手术可能发生的情况和准备采取的对策：
1麻醉意外：过敏，休克，误吸，吸入性肺炎，插管后并发症，呼吸心跳骤停。
2术中出血，休克，心脏骤停，损伤周围组织及脏器，心律失常等,心衰,夹层动脉瘤破裂，夹层扩展，胸腹、左上肢、下肢动脉急性闭塞，脊髓、腹腔组织、肾脏、下肢缺血坏死，危急生命，截瘫，手术取栓、截肢可能。
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患者知情选择
我的医生已经告知我病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并且解答了我关于该手术的相关问题。
我要求施行手术，并理解手术并发症和手术风险。
我授权在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我授权医师根据手术中具体情况做快速冰冻活检。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉并发症（详见麻醉知情同意书）；
2)术中、术后大出血，严重者可致休克，甚至死亡；
3)术中根据具体病情改变手术方式；
4)术中损伤神经、血管及邻近器官；
5)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、脂肪液化、伤口不愈合，瘘管及窦道形成；
6)血管栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；
四川省第二中医医院
手术知情同意书
科室：泌尿外科
床号：
患者姓名：
性别：
年龄：岁
身份证号：
登记号：
联系电话：
临床诊断：1、右肾重度积水，2、左肾囊肿，3、前列腺肥大，4、冠心病
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知ห้องสมุดไป่ตู้患1、右肾重度积水，2、左肾囊肿，3、前列腺肥大，4、冠心病。
需要行右侧输尿管支架管置入术，必要时行右肾穿刺造瘘术手术。
14)水电解质酸碱平衡紊乱；
15)诱发原有疾病恶化；
16)术后病理报告与术中冰冻活检结果不符，以最终病检结果为准；
17)再次手术；
18)其他不可预料的不良后果；
19)专科可能出现的意外和并发症如下：
1.术中因输尿管开口及输尿管走行，不利于进镜；2.患者有冠心病病史，术中发现恶性心律失常，急性冠脉缺血，心肌梗死等风险高，严重时可能危及生命；3.术中发现输尿管狭窄无法留置输尿管支架管；4.术后感染，甚至发生败血症及肾功能衰竭；5.术中术后出血；6.输尿管狭窄；7.术后较长时间安置导尿管，可能出现各种留置导尿管相关并发症；8.损伤尿道、膀胱及邻近器官；9.术中置入双J管，术后双J管回缩或断裂，需切开取管；10.患者不能耐受麻醉或手术，需终止手术；11.该次手术治疗效果有待术后观察。若安置输尿管支架管失败，则可能行右肾穿刺造瘘术：12.术中、术后出血，可能需输血，甚至有生命危险，出现动--静脉瘘，需行肾动脉栓塞或开放手术。13.术中损伤临近组织器官，包括神经、血管等，若损伤主干血管，可能引起大出血，若危及生命，可能切除患肾。14.感染风险，人为造瘘形成集合系统、肾实质与外界通道，术后留置引流管等因素均为引起感染原因，若感染严重，不能控制，可能引致全身感染，甚至发生感染性休克，危及生命。15.术中术后可能因出血堵塞造瘘管，导致患肾积水。16.造瘘术后引流通畅后仍有可能因患者本身肾功能差等原因，导致肾功能无明显改善。17.术后需保护肾造瘘管，肾造瘘管可能脱落、断裂。18.术中输尿管损伤，肾盂穿孔，术后尿外渗，尿瘘及远期导致肾盂、输尿管狭窄。19.如术中发现为脓肾，可能增加全身感染风险。20.其他不可预知的手术风险及并发症。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或采取的血液等标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理，以及用于教学、科学研究等。
我并未得到手术和治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属在此签名：
患者授权的代理人或近亲属签名与患者关系签名日期年月日
7)呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
8)循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停；
9)尿路感染及肾衰；
10)脑并发症：脑血管意外、癫痫等；
11)精神并发症：手术后精神病及其他精神问题；
12)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞等；
13)术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍，播散性血管内凝血DIC等，危及生命；
联系电话：
医生陈述
我已经告知患者的病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并解答患者关于该手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的一些风险如下，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。我可与医生讨论有关我手术的具体内容，有特殊问题我可与医生讨论。
1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。