结直肠癌致肠管破裂11例临床诊治体会

《海南医学）２０１０年第２ｌ卷第ｌ９期　Ｖｏｌ　２１　Ｎｏ．１９　Ｏｃｔｏｌｍｒ　２０１０　

结直肠癌致肠管破裂１　１例临床诊治体会　

李志峰，季向阳，陈建新　

（南通大学附属南通市妇幼保健院外科，江苏　南通２２６００６）　・经验交流・　

【摘要】　目的总结结直肠癌致肠管破裂的病因和发病机制、好发部位、诊断要点及诊疗策略。方法　回顾性分析ＩＩ例结直肠癌致肠管破裂患者的临床资料、诊断依据、手术治疗方法及分析术后疗效。结果　本组病人平均住院时间为３４　ｄ，其中出院１０例（无自动出院患者、术后随访存活时间均＞６个月、目前最　长存活时间为６年）、死亡１例（为就诊时间超过７　ｈ且合并感染性休克的老年病人，患者于术后５　ｄ死于感　染性休克、多器官功能衰竭）。术后３例并发切口感染（经抗感染治疗、换药处理后切口愈合），１例并发腹　腔脓肿形成（经抗感染及保守治疗后治愈）。结论结直肠癌致肠管破裂多见于老年患者，病情复杂，但早　期诊断、尽早选择合适的手术方式治疗仍能够取得良好的疗效。　【关键词】结直肠癌；肠管破裂；诊断；治疗　【中图分类号】　Ｒ７３５　【文献标识码】　Ａ　【文章编号】　１００３－－－－－＇６３５０（２０１０）１９—０８２—０２　

据世界卫生组织统计，目前结直肠癌是在全世　

界发病率和致死率均居女性第三位、男性第四位的　

常见恶性肿瘤。在我国，结直肠癌也是常见的恶性　

肿瘤之一，目前占肿瘤发病率的第四位、消化道肿瘤　

的第二位。随着医疗卫生知识普及和医疗水平的提　

高，大部分结直肠癌均能得到有效治疗，但仍有部分　

患者发现时已是中晚期，更有甚者待肠管破裂致急　

性弥漫性腹膜炎时方才发现并人院治疗。有文献报　

道结直肠癌破裂穿孔的发病率为２．１％一５．６％，患　

者常伴有严重的腹腔感染，诊断和救治均较复杂。　

我院１９９９年３月一２００９年３月共救治结直肠肿瘤　

致肠管破裂患者１１例，疗效尚满意，现做一回顾性　

分析：　

１资料与方法　

１．１一般资料本组患者共１１例，其中男性７　

例，女性４例，年龄５４—８３岁，平均６７岁，发病至就　

诊时间为３０　ｒａｉｎ一７　ｈ，肠管破裂部位依次为：乙状　

结肠直肠交界处５例、直肠腹膜反折处３例、乙状结　

肠２例、升结肠回盲部１例。术后病理：结肠癌４例　

（组织分型：腺癌３例、黏液腺癌１例；大体形态分　

型：溃疡型２例、浸润型１例、肿块型１例），直肠癌７　

例（组织分型：腺癌５例、黏液腺癌２例；大体形态分　

型：溃疡型４例、肿块型３例）。本组所有患者病变　

范围均超过１／２肠管。腹部立位平片示膈下游离气　

体７例（６３．６％），无膈下游离气体４例（３６．４％）。　

诊断性腹腔穿刺阳性者８例（７２．７％）。所有患者均　

有腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张及肠鸣音减弱等弥　漫性腹膜炎的表现。１例患者合并感染性休克，ｌ例　

患者合并肝脏多发转移（最大转移肿瘤直径＞５　

ｃｍ）。腹痛起始发作部位：右下腹２例，左下腹２例，　

下腹部６例，不确定１例。发病前有习惯性便秘史７　

例，有用力排便、剧烈咳嗽负重等诱因９例，均无外　

伤史。　

１．２治疗方法术前明确肠管破裂者３例，其　

余８例表现为急性弥漫性腹膜炎（其中４例考虑消　

化道穿孔），在行剖腹探查术中发现。ｌｌ例患者均　

在８　ｈ内急诊行手术治疗，其中４例行Ｈａｒｔｍａｎｎ术、　

４例行改良Ｈａｄｍａｎｎ术、２例行右半结肠切除术、Ｉ　

例行单纯肿块切除并远端肠管封闭、乙状结肠造瘘　

术。所有患者关腹前均用０．２５％碘伏溶液、甲硝唑、　

庆大霉素、大量生理盐水序贯冲洗腹腔。所有病人　

视腹腔内感染情况留置２—３根引流管（其中１根为　

双腔管），术后静脉应用高效广谱抗生素，加强营养　

支持。　

２结果　本组病人平均住院时间为３４（２１—５６）ｄ，其中出　

院ｌ０例（无自动出院患者、术后随访存活时间均＞６　

个月、目前最长存活时间为６年）、死亡１例（为就诊　

时问超过７　ｈ且合并感染性休克的老年病人，患者　

于术后５　ｄ死于感染性休克、多器官功能衰竭）。术　

后３例并发切口感染（经抗感染治疗、换药处理后切　

口愈合），１例并发腹腔脓肿形成（经抗感染及保守　

治疗后治愈）。　

作者简介：李志峰（１９８１～），男，江苏省南通市人，住院医师，硕士，主要研究方向：普外科疾病的临床和基础研究，纳米技术细胞移植。　

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　Ｖｏ１．２ｌ　Ｎｏ．１９　０ｃｔｏｂｅｒ　２０１０　ＨＡＩＮＡＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＪＯＵＲＮＡＬ　《海南医学》２０ｌ０年第２ｌ卷第１９期　

３讨论　

结直肠恶性肿瘤破裂多见于老年患者，因患者　

年龄大，伴随症多，全身状况差，常导致弥漫性腹膜　

炎、广泛腹腔感染和败血症。该病死亡率较高，死亡　

的首要原因是感染中毒性休克、急性呼吸窘迫综合　

征（ＡＲＤＳ）、多器官功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）。肠道　

内革兰阴性需氧菌通过内毒素引起全身性脓毒反应　

和腹腔局部反应，厌氧菌通过外酶素和荚膜多糖产　

生毒性作用，肠液、血液和坏死组织也起一定作用。　

此外，腹部手术后低蛋白血症也是促进死亡重要的　

作用因素。血浆蛋白低，除与肿瘤生长和术中失血　

有关外，创伤炎症部位的白蛋白分解加速，肝血流量　

减少，使白蛋白合成减少，白蛋白分解产能和重新组　

成生物活性前体减少，以及给予大量补液造成稀释　

性低蛋白血症也是导致低蛋白的原因。　

早期诊断、及时手术治疗是防止休克发生、控制　

疾病发展和影响预后的关键。结直肠肿瘤破裂，多　

与肿瘤组织生长体积较大或浸润肠壁，导致局部肠　

管癌性溃疡、水肿、梗阻，肠管丧失通过性、柔韧性与　

延展性有关，一般在腹压突然增加（服用泻药后、清　

晨用力大便时、剧烈运动时、剧烈咳嗽时）的情况下　

突然发生。当患者符合以下情况应警惕结直肠肿瘤　

致肠管破裂：１）中老年病人，近期有排便习惯改变如　

排黏液血便、反复便秘或有不完全性低位肠梗阻者；　

２）突发腹部剧痛并迅速弥漫至全腹，以急性弥漫性　

腹膜炎就诊；３）有服用泻药、用力大便、剧烈运动、剧　

烈咳嗽等诱因；４）腹部立位平片见膈下游离气体等　

消化系统穿孔表现；５）腹部诊断性穿刺抽出黄绿色　

粪水样恶臭液体；６）肛门指诊见指套血染或触及肿　

块。特别是老年阑尾炎患者要考虑本病或合并本病　

的可能，对术前阑尾炎可疑有气腹伴有腹部扪及包　

块者应取右下腹部探查切口以便术中显露和探查。　

治疗应彻底清除腹腔内污染源，阻止毒素吸收，　

控制弥漫性腹膜炎，加强营养支持，对衰竭器官支持　

治疗，防止肠道细菌移位，免疫调理治疗，营养支持。　

如果小肠无严重损伤，可尽早采用肠内营养。在提　

供相同热量和蛋白质的情况下进行肠外营养的费用　

比肠内营养高８倍，而且可以保护消化道微生物环　境，调节内脏血流，调节免疫反应¨］。　

从本组１　１例病人的治疗情况来分析，一期根治　

术、单纯肿瘤切除、结肠造口术并没有提高患者的死　

亡率，死亡的真正危险因素是治疗的延误，伴随疾病　

本身的严重程度及感染中毒性休克、ＡＲＤＳ、ＭＯＤＳ　的预防与治疗。　

对于手术方式的选择，过去认为结肠直肠癌致　

肠管破裂不可避免会引起癌细胞腹腔内种植，故常　

不行肿瘤切除术。现在认为临床分期相同的结直肠　

癌肠管破裂与一般结肠直肠癌的远期生存率相同，　

并认为肠管破裂后的炎症过程可能延迟或阻碍癌细　

胞的种植或生长。因此，对结肠直肠癌肠破裂病人　

不要轻易放弃根治性或姑息性手术切除，只要病人　

一般情况允许则应积极行一期手术切除或根治性切　

除一期手术切除。可使肿瘤切除时间提前２６周，减　少再次手术时肿瘤的扩散机会，可提高远期效果　Ｊ。　

郁宝铭　提出在结直肠癌肠管破裂和穿孔病例中，　

只要病人全身状况许可和局部肿瘤可以切除，即可　

不完全拘泥于穿孔时间而应争取一期切除手术。右　

侧结肠癌切除后可一期吻合，左侧结肠癌切除后，可　

先作近端结肠造口，如近端结肠内容物可以排空者，　

也可考虑一期吻合。我们认为应根据患者的一般情　

况和局部情况，遵循损伤控制手术（Ｄａｍａｇｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　

ｓｕｒｇｅｒｙ，ＤＣＳ）的原则选择手术方式　ｊ，Ｈａｒｔｍａｎｎ术　

或改良Ｈａｒｔｍａｎｎ术是治疗结直肠癌肠管破裂良好　

术式，可有效降低结直肠癌肠管破裂患者的死亡率，　

提高近期和远期疗效，适用于一般情况较差、肠管破　

裂较重、腹腔污染严重的老年患者。　

参考文献　［１］　胡亚．肠内与肠外营养的对比［Ｊ］．国外医学外科学分册，　２００２，２８（２）：１０９．　２］　Ｋｈａｎ　Ｓ，Ｐａｗｌａｋ　ＳＥ，Ｅｇｇｅｎｂｅｒｇｅｒ　ｊｃ，ｅｔ　ａ１．Ａｃｕｔｅ　ｃｏｌｏｎｉｃ　ｐｅｒｆｏｒａ—　ｔｉｏｎ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ　ｃａｎｃｅ６　Ｊ］．Ａｍ　Ｓｕｒｇ，２００１，６７（３）：　２６ｌ一２６４．　［３］郁宝铭．结直肠癌穿孔的外科治疗［Ｊ］．实用外科杂志，１９９２，１２　（４）：１９２．　［４］ＡｒａｇｈｉＴａｉｄｅｈ　ＦＹ，Ｔｉｎｍｍｋｅ　ＡＥ，Ｏｐｅｌｋａ　ＦＧ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｌｏｎｏｓｃｏ　ｐｉｃｐｅｆｆｏ－　ｒａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｄｉｓ　Ｃｏｌｏｎ　Ｒｅｃｔｕｍ，２００１，４４（５）：７１３—７ｌ６．　（收稿日期：２０１０—０５—１７）　

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