慢性病管理信息系统资料
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基于 WHO PEN干预的慢性病管理信息系统 （文章末可提供源码）
1. 系统介绍 系 统 是 为 了 使 WHO PEN （ Package of Essential
Noncommunicable Disease Interventions for Primary Health Care in Low-Resource Settings ,WHO PEN）项目组织全面的了解项目地区居 民慢性病防治即时信息， 以满足项目组织对慢性病干预、 控制状况的 信息要求，为避免发生以往慢性病防治工作中由于网络缺陷引起种种 问题的现象而设计开发的基于 WHO PEN 干预的慢性病管理信息系 统。
项目运行的基层医疗机构（村卫生室） ，主要有建立居民慢性病 信息档案； 记录高血压、 糖尿病管理信息及进行随访信息管理； 查询
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统计；数据维护等功能。 自治区市县乡各级卫生局、疾病控制机构及卫生厅项目组织机
构，主要有查询项目村居民慢性疾病信息， 高血压、 糖尿病随访管理 情况；查询统计；
4. 系统网络拓扑图 基于 WHO PEN 干预的慢性病管理信息系统网络拓扑图如下图： （图 2.基于 WHO PEN 干预的慢性病管理信息系统网络拓扑图）
3
增家庭功能可以添加、 修改新的家庭信息， 通过管理家庭功能可以查 询、修改、删除家庭信息。
5.2.1.2 人群慢性病信息档案管理 人群慢性病信息管理用于维护个人健康档案信息， 包含“新建档 案”、“档案管理”、“健康档案查询统计” 、“健康档案因素查询”四个 功能。“新建档案”用于添加个人健康档案信息； “档案管理”用于对 用户输入条件查询出需要的个人健康档案信息； “健康档案查询统计” 方便用户对本社区的个人健康档案信息统筹查询以及统计相关结果； “健康档案因素查询”方便用户对本社区的个人健康档案信息通过
Internet 器 务 服 级 区 至 输 传
防火墙
Internet
器 务 服 级 市 至 输 传
防火墙
WE服B 务器 IP交换机 数据库服务器 档案管理员
卫生厅外援办 区疾控中心区疾控中心 WEB服务器 IP交换机 数据库服务器 档案管理员市疾控中心 市疾控中心 市疾控中心
档案管理员 县卫生局 县疾控中心
高血压、糖尿 病患者
定期随访
控制满意 控制不满意
个体干预、定期随 访
转诊卫生院
个体干 预制定
村卫生室
35 岁以上首次 就诊患者
高危人群筛 查源自文库
异常 高风险人群
转诊卫生院
进一步确诊 个体干预、 制定方案
个体干预、定期随访
转回卫 生院规 范管理
正常
图 3. 宁夏项目村慢性病干预流程图
5.2 系统功能模块 基于 WHO PEN 干预的慢性病管理信息系统是以 WHO PEN 宁夏 青铜峡慢性病干预项目实施为基础， 系统可实现信息的共享， 分布的 透明，降低信息的冗余程度， 充分发挥人机交互的特性， 使 WHO PEN 项目人员以及乡村卫生工作人员能随时清楚地了解自己的任务和慢 性病病人身体状态 ,进而提高慢性病干预方案的准确性，根据系统信 息处理实现相关慢性病干预自动化、 智能化，降低操作人员劳动强度。 系统的功能模块设计如下。 5.2.1 项目村居民健康信息管理 该模块主要包括家庭档案管理和人群慢性病信息档案管理。 5.2.1.1 家庭档案管理 家庭档案管理含有新增家庭和管理家庭两个功能。 用户可通过新
宁夏卫生厅外 援办
区、市、县卫 生局及 CDC
乡镇 卫生院
村卫生室
图 1.WHO PEN 项目组织体系机构
根据了解 WHO PEN 项目的组织体系 （如图 1.WHO PEN 项目组 织体系机构）可知基于 WHO PEN 干预的慢性病管理信息系统的用户 由宁夏卫生厅外援办和县级卫生局及疾病控制中心（简称 CDC）、乡 级卫生院及村卫生室。
系统设计根据一般人群、高危人群和患者这三种人群的不同特 点，从筛查、干预治疗、随访及预后每一个过程入手，为项目的可持 续性进行提供信息管理保障， 宏观、全面、即时追踪观察分析项目的 实施和进展， 及时改进项目运行中可能出现的偏差， 更好地促进项目 的实施和推广。
2. 系统性能要求 实用性：主要体现在系统的功能与业务要求相吻合；灵活性好、 适用性强，使用简单，易于掌握。 可管理和可扩充性： 考虑到将来本系统使用对象范围扩大， 需要 进一步完善和扩充， 因此软件的设计更加灵活， 使系统网络结构易于 扩充，以满足今后不断增加的用户需求和可能出现的大任务负载。 安全性、可靠性及数据完整性： 社区慢性病信息涉及对慢性病的 分析及决策， 因此系统的安全性、 可靠性和数据完整性就成了至关重 要的命脉。 3. 系统用户 系统用户是操作系统实现某项或多项功能的个体或群体组织， 基 于 WHO PEN 慢性病管理信息系统的用户主要是针对在基于 WHO PEN 干预慢性病过程中存在的系统应用者。
乡卫生院
乡卫生院 村卫生室
村卫生室
图 2. 基于 WHO PEN干预的慢性病管理信息系统网络拓扑图
5. 系统功能设计 系统以 WHO PEN 项目实施为背景， 通过梳理项目运行流程 （如 图 3. 宁夏项目村慢性病干预流程图） ，进而分析基于 WHO PEN 干预
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的慢性病管理系统的功能需求， 应用 MDA（Model Driven Architecture, MDA ）建模方法构建系统模型，在 J2EE 平台上进行应用开发和测 试。
5.1 系统业务流程 业务流程是指为完成某一目标或任务而进行的一系列相关活动 的集合 ,它的设计不受组织功能部门边界的限制。通过对 WHO PEN 项目运行流程的梳理， 将基于 WHO PEN 干预的慢性病管理信息系统 业务划分为项目村居民健康档案管理、慢性病监测与干预服务管理、 慢性病动态管理和慢性病信息服务管理四个模块。
WHO PEN 项目 驻京办
宁夏卫生厅外 援办
区、市、县卫 生局及 CDC
乡镇 卫生院
村卫生室
居民健康档案
慢性病管理
家庭信息
个人信息
高血压
糖尿病
其他
一
高
慢
般
危
病
人
人
人
群
群
群
健康促进教育
登 记
否
调
干
查
预
登
是
记
正常
随访
诊断治疗
转诊
基于 WHO PEN 干预的慢性病管理系统业务流程
1. 系统介绍 系 统 是 为 了 使 WHO PEN （ Package of Essential
Noncommunicable Disease Interventions for Primary Health Care in Low-Resource Settings ,WHO PEN）项目组织全面的了解项目地区居 民慢性病防治即时信息， 以满足项目组织对慢性病干预、 控制状况的 信息要求，为避免发生以往慢性病防治工作中由于网络缺陷引起种种 问题的现象而设计开发的基于 WHO PEN 干预的慢性病管理信息系 统。
项目运行的基层医疗机构（村卫生室） ，主要有建立居民慢性病 信息档案； 记录高血压、 糖尿病管理信息及进行随访信息管理； 查询
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统计；数据维护等功能。 自治区市县乡各级卫生局、疾病控制机构及卫生厅项目组织机
构，主要有查询项目村居民慢性疾病信息， 高血压、 糖尿病随访管理 情况；查询统计；
4. 系统网络拓扑图 基于 WHO PEN 干预的慢性病管理信息系统网络拓扑图如下图： （图 2.基于 WHO PEN 干预的慢性病管理信息系统网络拓扑图）
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增家庭功能可以添加、 修改新的家庭信息， 通过管理家庭功能可以查 询、修改、删除家庭信息。
5.2.1.2 人群慢性病信息档案管理 人群慢性病信息管理用于维护个人健康档案信息， 包含“新建档 案”、“档案管理”、“健康档案查询统计” 、“健康档案因素查询”四个 功能。“新建档案”用于添加个人健康档案信息； “档案管理”用于对 用户输入条件查询出需要的个人健康档案信息； “健康档案查询统计” 方便用户对本社区的个人健康档案信息统筹查询以及统计相关结果； “健康档案因素查询”方便用户对本社区的个人健康档案信息通过
Internet 器 务 服 级 区 至 输 传
防火墙
Internet
器 务 服 级 市 至 输 传
防火墙
WE服B 务器 IP交换机 数据库服务器 档案管理员
卫生厅外援办 区疾控中心区疾控中心 WEB服务器 IP交换机 数据库服务器 档案管理员市疾控中心 市疾控中心 市疾控中心
档案管理员 县卫生局 县疾控中心
高血压、糖尿 病患者
定期随访
控制满意 控制不满意
个体干预、定期随 访
转诊卫生院
个体干 预制定
村卫生室
35 岁以上首次 就诊患者
高危人群筛 查源自文库
异常 高风险人群
转诊卫生院
进一步确诊 个体干预、 制定方案
个体干预、定期随访
转回卫 生院规 范管理
正常
图 3. 宁夏项目村慢性病干预流程图
5.2 系统功能模块 基于 WHO PEN 干预的慢性病管理信息系统是以 WHO PEN 宁夏 青铜峡慢性病干预项目实施为基础， 系统可实现信息的共享， 分布的 透明，降低信息的冗余程度， 充分发挥人机交互的特性， 使 WHO PEN 项目人员以及乡村卫生工作人员能随时清楚地了解自己的任务和慢 性病病人身体状态 ,进而提高慢性病干预方案的准确性，根据系统信 息处理实现相关慢性病干预自动化、 智能化，降低操作人员劳动强度。 系统的功能模块设计如下。 5.2.1 项目村居民健康信息管理 该模块主要包括家庭档案管理和人群慢性病信息档案管理。 5.2.1.1 家庭档案管理 家庭档案管理含有新增家庭和管理家庭两个功能。 用户可通过新
宁夏卫生厅外 援办
区、市、县卫 生局及 CDC
乡镇 卫生院
村卫生室
图 1.WHO PEN 项目组织体系机构
根据了解 WHO PEN 项目的组织体系 （如图 1.WHO PEN 项目组 织体系机构）可知基于 WHO PEN 干预的慢性病管理信息系统的用户 由宁夏卫生厅外援办和县级卫生局及疾病控制中心（简称 CDC）、乡 级卫生院及村卫生室。
系统设计根据一般人群、高危人群和患者这三种人群的不同特 点，从筛查、干预治疗、随访及预后每一个过程入手，为项目的可持 续性进行提供信息管理保障， 宏观、全面、即时追踪观察分析项目的 实施和进展， 及时改进项目运行中可能出现的偏差， 更好地促进项目 的实施和推广。
2. 系统性能要求 实用性：主要体现在系统的功能与业务要求相吻合；灵活性好、 适用性强，使用简单，易于掌握。 可管理和可扩充性： 考虑到将来本系统使用对象范围扩大， 需要 进一步完善和扩充， 因此软件的设计更加灵活， 使系统网络结构易于 扩充，以满足今后不断增加的用户需求和可能出现的大任务负载。 安全性、可靠性及数据完整性： 社区慢性病信息涉及对慢性病的 分析及决策， 因此系统的安全性、 可靠性和数据完整性就成了至关重 要的命脉。 3. 系统用户 系统用户是操作系统实现某项或多项功能的个体或群体组织， 基 于 WHO PEN 慢性病管理信息系统的用户主要是针对在基于 WHO PEN 干预慢性病过程中存在的系统应用者。
乡卫生院
乡卫生院 村卫生室
村卫生室
图 2. 基于 WHO PEN干预的慢性病管理信息系统网络拓扑图
5. 系统功能设计 系统以 WHO PEN 项目实施为背景， 通过梳理项目运行流程 （如 图 3. 宁夏项目村慢性病干预流程图） ，进而分析基于 WHO PEN 干预
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的慢性病管理系统的功能需求， 应用 MDA（Model Driven Architecture, MDA ）建模方法构建系统模型，在 J2EE 平台上进行应用开发和测 试。
5.1 系统业务流程 业务流程是指为完成某一目标或任务而进行的一系列相关活动 的集合 ,它的设计不受组织功能部门边界的限制。通过对 WHO PEN 项目运行流程的梳理， 将基于 WHO PEN 干预的慢性病管理信息系统 业务划分为项目村居民健康档案管理、慢性病监测与干预服务管理、 慢性病动态管理和慢性病信息服务管理四个模块。
WHO PEN 项目 驻京办
宁夏卫生厅外 援办
区、市、县卫 生局及 CDC
乡镇 卫生院
村卫生室
居民健康档案
慢性病管理
家庭信息
个人信息
高血压
糖尿病
其他
一
高
慢
般
危
病
人
人
人
群
群
群
健康促进教育
登 记
否
调
干
查
预
登
是
记
正常
随访
诊断治疗
转诊
基于 WHO PEN 干预的慢性病管理系统业务流程