上海市综合医院管理评估标准中涉及各部门院感控制
医院感染控制标准
医院感染控制标准随着科技的快速发展，医疗技术水平的不断提高，医院在为患者提供优质服务的同时也面临着感染控制的挑战。
医院感染对患者的健康和生命构成着严重威胁，因此，制定并执行科学有效的医院感染控制标准是非常重要的。
本文将从感染的概念、影响因素、预防策略等方面探讨医院感染控制标准的相关内容。
一、医院感染的概念与分类医院感染指在接受医疗或住院期间出现的新发或经过一段潜伏期后发生的感染。
根据感染部位的不同，常见的医院感染分为呼吸道感染、尿路感染、血液感染、消化道感染等多种类型。
医院感染的严重性取决于感染部位、感染病原体和患者的免疫状态等因素。
二、医院感染的影响因素医院感染的发生与多个因素相关。
首先，医院环境的清洁度与消毒措施是否到位是影响医院感染的重要因素之一。
此外，医务人员的卫生习惯以及手卫生是否规范也是影响医院感染的关键因素。
另外，患者本身的免疫状态和疾病情况也会对医院感染的发生产生重要影响。
三、医院感染控制的预防策略1. 环境管理医院应加强环境管理，保持医疗场所的清洁和卫生。
医院应定期清洁和消毒医疗器械、病房、手术室等场所，并确保良好的通风条件，降低感染机会。
2. 患者管理医院应加强对患者的感染预防教育和宣传。
患者应遵循医院的规定，正确使用和处理医疗器械，并积极参与个人卫生管理，如勤洗手、注意个人清洁等。
3. 医务人员培训医院应定期开展医务人员的感染控制培训和培训考核工作，加强对医务人员的健康管理，确保医务人员掌握合理使用抗菌药物的知识和技能。
4. 感染监测医院应建立完善的感染监测机制和报告制度，及时了解和掌握医院感染的发生情况，对疑似感染病例进行隔离和治疗，以避免感染扩散。
5. 感染控制委员会医院应建立感染控制委员会，负责医院感染控制政策、方案的制定和实施，定期召开会议，对医院感染进行评估和分析，并提出改进建议。
6. 预防措施医院应根据不同类型的感染制定相应的预防措施。
充分落实手卫生、环境清洁、消毒灭菌等基本防控措施，并根据病情和需要采取更加严格的防控措施，如隔离措施等。
医院管理工作中的院感控制与管理
医院管理工作中的院感控制与管理随着医疗技术的不断发展和医疗服务的普及，医院已成为人们就医的重要场所。
然而，医院管理工作中的院感控制与管理是一项重要而又复杂的任务，影响着医疗质量和患者的安全。
本文将深入探讨医院管理中院感控制与管理的重要性以及相关的策略措施。
首先，对于医院管理工作中的院感控制与管理，建立健全的院感控制机制是至关重要的。
医院需要建立院感控制小组，明确分工，建立专门的院感控制岗位，并明确相应的责任和任务。
该小组应由院感医师、护士长、感染控制科专家等组成，以确保院感控制工作的顺利推进。
其次，加强院感监测与报告是院感控制与管理的基础。
医院应建立健全的院感监测系统，对院内感染和传染病情况进行定期监测和报告。
只有及时发现问题，才能采取有效的控制措施，避免院感风险的扩大。
另外，完善的院感控制政策和规程也是保障医院院感控制工作有效开展的重要保障。
医院应制定院感控制相关政策和规程，明确院感控制的工作流程、处置程序，规范医护人员的操作行为，提高工作的规范性和标准化。
另一方面，医院应加强医院卫生消毒管理工作，做好医院环境的清洁和消毒工作。
医院应加强对医疗废物的管理，规范医疗废物的收集、运输、处理和处置，避免废物对院感风险的扩散和传播。
此外，医院还应加强医疗设备的管理和维护，定期检查医疗设备的运行状况，确保医疗设备的安全性和有效性。
医院应对医疗设备的使用人员进行培训，提高其对设备的正确操作及维护水平，减少设备使用不当导致院感风险的发生。
同时，医院应加强医疗废物的管理工作，制定健全的医疗废物处置制度，规范废物的收集、分类和处置流程，避免医疗废物对人员健康和环境造成危害。
此外，医院还应加强消毒灭菌工作，对医疗器械、环境表面等进行定期消毒，杀灭病原微生物，减少院内感染的发生。
另外，医院应加强对医护人员的培训和教育，提高其院感控制意识和操作技能。
医院应定期举办院感控制相关培训，加强医护人员对院感控制政策、规程和操作流程的了解和掌握，提高其在日常工作中的规范性和标准化程度。
医疗机构感染控制标准
医疗机构感染控制标准一、引言感染控制是医疗机构中至关重要的一个环节，有效的感染控制措施有助于防止疾病在医疗机构中的传播，保护患者和医护人员的健康与安全。
本文将介绍医疗机构感染控制标准，为医疗机构提供规范和指导，以防止感染的发生和传播。
二、医院感染控制管理体系1. 环境卫生在医疗机构中，环境的清洁和消毒是防止感染传播的关键。
医疗机构应建立完善的环境清洁和消毒管理制度，对医院内的环境进行定期的清洁和消毒，确保患者和医护人员的安全。
2. 感染预防与控制医疗机构应建立专门的感染预防与控制科室，负责制定和实施感染预防与控制的策略。
每位医务人员都应接受相关的培训，了解感染的预防和控制措施，并按照规定的程序和标准执行。
3. 消毒灭菌医疗机构应建立完善的消毒灭菌管理制度，确保医疗器械、设备和器械的消毒灭菌符合标准和规范。
并且，应定期对消毒灭菌的效果进行监测和评估，确保消毒灭菌的有效性。
4. 患者感染控制医疗机构应加强对患者感染的监测和评估，并制定相应的预防措施。
患者感染控制的关键是正确使用抗生素，并防止交叉感染的发生。
5. 医护人员感染控制医护人员是医疗机构感染控制的重要环节。
医疗机构应建立完善的医护人员感染控制管理制度，包括医护人员的个人防护、手卫生和穿戴规范等。
6. 应急管理医疗机构应建立完善的感染应急管理制度，能够及时有效地应对突发感染事件。
应急管理包括感染的监测、报告和处置等方面内容，确保在感染事件发生时能够迅速采取措施遏制疫情蔓延。
三、感染控制的关键措施1. 手卫生手卫生是感染控制的基本措施之一。
医疗机构应加强对医护人员的手卫生培训，定期对手卫生的合规性进行检查，并建立手卫生的纪录。
2. 使用有效的消毒剂和方法医疗机构应使用符合标准的消毒剂和方法，对医疗设备、器械和环境进行消毒。
同时，应定期对消毒剂和消毒方法的效果进行监测和评估。
3. 发现和报告感染事件医疗机构应建立完善的感染事件的监测和报告制度，能够及时发现和报告感染事件。
医院感染控制管理制度
医院感染掌控管理制度第一章总则第一条为加强医院感染掌控管理，保障患者、医务人员和公众的健康安全，遵从相关法律法规和国家卫生健康委员会的要求，订立本《医院感染掌控管理制度》。
第二条本制度适用于本医院各临床科室、医技科室以及行政后勤部门。
第三条医院应成立感染掌控委员会，并设立感染掌控科，负责订立、实施和监督感染掌控管理措施。
第四条医务人员应接受感染掌控培训，并严格依照本制度的要求开展工作。
第二章感染掌控措施第五条感染源管理第一款医院应建立感染源管理制度，将感染源分为内源性感染源和外源性感染源，并采取相应的管理措施。
第二款医院应订立定期检查和评估感染源的计划，并将结果进行记录和整理，确保感染源的有效管理。
第三款医务人员应接受感染源管理的培训，掌握感染源的识别和管理方法，并及时报告、隔离和处理感染源。
第六条感染传播途径掌控第一款医院应建立感染传播途径掌控制度，包含空气传播、飞沫传播、接触传播和血液传播的掌控措施。
第二款医院应加强环境卫生管理，保持室内空气清新、通风良好，设立合理的洗手设施并加强手卫生培训。
第三款医院应配备标准的个人防护装备，并推行正确佩戴和使用的培训，确保医务人员的个人防护和安全。
第七条感染防备与掌控第一款医院应订立感染防备与掌控计划，并定期进行评估和改进。
第二款医院应加强医务人员的手卫生培训，推行七步洗手法和正确使用手消毒剂。
第三款医院应开展患者感染风险评估，并依据评估结果订立个性化的感染掌控措施。
第四款医院应加强设备和器械的清洁和消毒工作，确保其符合卫生要求并经过严格的管理。
第五款医院应加强床位的管理和卫生保洁工作，及时清理、消毒及更换床上用品和病人所使用的物品。
第八条感染监测与报告第一款医院应建立感染监测与报告制度，对医院内感染进行监测和分析，并及时向相关部门报告。
第二款医务人员应掌握感染监测的方法和知识，及时收集相关数据，并上报给感染掌控科。
第三款医务人员应依照相关规定对感染进行分类和诊断，确保信息的准确性和完整性。
医院感染管理与预防控制规程
医院感染管理与预防控制规程第一章总则1.1 目的与依据医院感染是指在医疗机构内治疗、护理或接受医疗服务的患者或医务人员在感染条件下发生的疾病。
为了保障患者和医务人员的生命安全和身体健康，维护医疗机构的良好信誉，制定本规程。
依据：《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规。
1.2 适用范围本规程适用于医疗机构及其下属各临床科室、药剂科、检验科等各相关部门，以及所有从事与患者直接或间接接触的医务人员。
1.3 定义1.3.1 医院感染管理：指医疗机构对医院感染的预防、控制和管理的活动。
1.3.2 医院感染：指在医疗机构中，对患者、医务人员和其他与之有关的人员未在入院之前患有或带有的感染。
1.3.3 感染监测：指对医院感染的发生和流行状况进行系统监测和分析。
第二章医院感染预防与控制2.1 医院感染预防与控制委员会2.1.1 设立医院感染预防与控制委员会，由医院行政领导担任主任，相关科室负责人和医疗机构感染管理专家组成。
2.1.2 委员会负责制定医院感染监测与控制的具体工作方案、检查医院感染控制工作的执行情况，并提出改进建议。
2.2 医院感染风险评估2.2.1 医院应定期对各临床科室、药剂科、检验科等进行医院感染风险评估，并制定相应的预防与控制措施。
2.2.2 风险评估包括对人员、设施、环境、过程等方面的评估，并针对风险程度制定相应的应对策略。
2.3 医务人员培训与知识普及2.3.1 医院应定期组织医务人员进行医院感染预防与控制方面的培训。
2.3.2 培训内容包括医院感染知识、洗手和消毒操作规范、个人防护措施等。
2.4 感染监测与报告2.4.1 医院建立感染监测系统，对医院感染进行定期监测。
2.4.2 发现医院感染病例应及时进行报告，并采取相应的措施，如隔离措施、消毒等。
2.5 感染控制措施2.5.1 医院应制定标准的洗手和消毒操作规范，并在各科室普遍推行。
2.5.2 医疗器械的消毒、清洗和灭菌应符合相关规定，并定期进行质量监测。
医疗机构感染控制管理标准
医疗机构感染控制管理标准随着人们对医疗质量和安全的要求越来越高，医疗机构感染控制管理成为了一个重要的议题。
有效的感染控制管理可以减少医疗相关感染的发生，保障患者和医务人员的健康与安全。
本文将从三个方面展开论述，分别是感染控制体系建立、感染控制操作规范和感染风险评估。
一、感染控制体系建立在医疗机构中，建立一个完善的感染控制体系是非常重要的。
首先，医疗机构应该制定和实施感染控制管理标准，并确保所有相关人员都能够理解和遵守这些标准。
其次，医疗机构需要设立感染控制委员会，负责制定、协调和监督感染控制策略的实施。
此外，医疗机构还应该建立感染控制培训和教育计划，提高医务人员的感染控制意识和操作技能。
最后，医疗机构需要建立健全的感染监测和报告系统，及时识别和处理感染疫情。
二、感染控制操作规范感染控制操作规范是保证感染控制工作有效进行的重要依据。
医疗机构应该制定和实施一系列的感染控制操作规范，并确保医务人员能够正确理解和遵守这些规范。
首先，医疗机构应该制定手卫生操作规范，包括正确洗手的步骤和时间、使用正确的手卫生产品等。
其次，医疗机构应该建立并执行医疗废物管理操作规范，确保医废的正确分类和处理。
另外，医疗机构还应该设立防护措施操作规范，包括戴口罩、穿隔离衣等。
此外，医疗机构还应该制定设备和器械消毒灭菌操作规范，确保医疗设备和器械的安全和有效使用。
最后，医疗机构应该建立并执行感染控制单元患者的防护操作规范。
三、感染风险评估感染风险评估是制定感染控制策略的重要依据。
医疗机构应该根据不同的感染风险等级制定相应的感染控制措施。
首先，医疗机构应该对医院内常见的感染疾病进行风险评估，明确其传播途径和易感人群。
其次，医疗机构应该对感染控制手段进行有效性和安全性评估，确保所选用的措施能够达到预期的效果。
另外，医疗机构还应该对潜在的感染风险进行评估，并采取相应的预防措施。
此外，医疗机构还应该对患者个体因素进行评估，制定个性化的感染控制方案。
医院感染的院内感染控制标准
医院感染的院内感染控制标准医院感染（healthcare-associated infection, HAI）是指在接受医疗服务过程中，患者由于医疗机构内其他患者、医务人员、设备或环境等感染源引起的感染。
院内感染控制标准是指制定的旨在预防和控制医院感染的指导原则和方法，以确保患者、医务人员和环境的安全。
一、院内感染的概述院内感染是医疗机构中常见的并发症之一。
它不仅给患者带来额外的痛苦，延长治疗时间，增加经济负担，甚至可能导致死亡。
同时，医务人员和其他患者也会受到院内感染的威胁。
因此，制定和执行科学的院内感染控制标准至关重要。
二、院内感染控制的原则1. 有效的手卫生：手是最主要的传播途径，医务人员应定期进行手部消毒，并正确使用洗手液或洗手皂。
2. 特殊装备使用：在接触患者的过程中，医务人员应正确佩戴口罩、手套、围裙等防护用具，降低感染传播的风险。
3. 良好的器材消毒和灭菌：医疗器械和设备应定期进行消毒和灭菌，确保其无菌状态。
4. 患者隔离措施：对于疑似感染的患者，应立即进行隔离，并采取相应的措施，防止感染的扩散。
5. 定期培训和监测：医疗机构应定期进行感染控制培训，并建立监测系统，及时发现和处理感染事件。
三、院内感染控制的具体措施1. 患者感染管理：建立患者感染管理制度，包括感染预防、防治程序和目标。
2. 医务人员感染管理：加强医务人员健康管理，定期体检，发现感染迹象时及时隔离和治疗。
3. 手卫生管理：制定手卫生的操作规程，促使医务人员正确、彻底地进行手卫生。
4. 消毒灭菌管理：明确消毒灭菌的操作规范，建立合理的消毒灭菌监测和记录制度。
5. 水、食品卫生管理：加强水源和食品卫生的监控，确保水质和食品安全。
6. 环境消杀管理：保持医疗环境的清洁和消杀，定期对空气、地表、物品等进行消毒处理。
7. 医疗废物处置管理：对医疗废物进行分类、划分和储存，确保医疗废物的正确处理。
8. 感染事件监测和报告：建立感染事件监测和报告制度，及时发现和处理感染事件。
医院感染在医院评审中的考核标准
医院感染在医院评审中的考核标准医院感染是指在医院环境中，因医疗操作、人员行为、设施设备等原因导致患者、医务人员或其他人群感染病原体的现象。
医院感染的发生不仅对患者的健康造成威胁，还会增加医疗机构的经济负担。
因此，在医院评审中，医院感染的控制成为重要的考核标准之一。
本文将从医院感染监测、预防控制措施、培训和教育以及持续改进等方面，论述医院感染在医院评审中的考核标准。
一、医院感染监测医院感染监测是评估医院感染控制工作有效性的重要手段。
评审中，需要对医院进行感染监测的合规性和准确性进行考核。
医院应建立完善的感染监测系统，包括数据采集、报告和分析，确保各项数据的准确性和实时性。
此外，医院还应制定合理的感染监测指标和报表，并定期向管理层和相关部门汇报监测结果。
二、预防控制措施医院感染的预防和控制是评估医院感染管理水平的重要指标。
在评审中，应对医院的预防控制措施进行综合评估。
这包括但不限于：手卫生和消毒制度的执行情况、医院感染传播防控措施的落实、医疗器械的管理和维护、废弃物处置与处理等。
同时，评审还应关注医院对高危患者、手术室、重症监护室等重点区域的预防控制措施是否符合规范要求。
三、培训和教育医务人员是医院感染控制的关键力量，他们的知识水平和操作规范对医院感染的预防和控制有着重要影响。
因此，在评审中需考核医院对医务人员的培训和教育情况。
医院应定期组织感染控制培训，并结合具体岗位需求，有针对性地进行技能培训和知识普及。
此外，还应建立健全的教育宣传机制，提高医务人员对感染控制的重视程度。
四、持续改进持续改进是医院评审中的重要环节，仅仅达到标准是不够的，医院需要通过持续改进，提高感染控制的水平。
评审中应对医院的持续改进机制进行审查，并考核医院是否建立了相应的改进计划和措施。
医院应设立感染控制团队，定期召开会议，评估现有的感染控制策略的有效性，并根据评估结果制定改进计划。
同时，医院应推动科研与学术交流，积极引进新技术和新方法，提升感染控制的水平。
31医院感染控制风险评估管理制度
1.目的：为了控制并降低医院感染风险，完善医院感染风险管理，降低患者及工作人员医院感染风险，特制订医院感染风险评估管理制度。
2.范围：医院感染风险高的科室进行风险评估及管理过程3.定义：医院感染风险管理：指对患者及工作人员在医院进行治疗或医疗服务活动过程中发生危险因素的管理。
4.权责：4.1感控管理负责部门：4.1.1负责制订医院感染管理风险评估表，并在医院感染为委员会通过后使用。
同时对风险管理相关知识进行培训。
4.1.2负责主动监测、收集数据，每年进行1次医院感染风险评估，明确相关科室的医疗感染预防和风险降低项目，并监督实施改进。
4.2科室感控管理小组：每季度负责对本科室院感管理风险进行评估，制定整改措施并落实。
5.作业内容：5.1评估内容：医院的感染风险评估是一种风险评估的管理工具，正确进行风险评估并实施正确预防措施是预防院内感染关键步骤。
本院确定手术室为医院感染高风险科室。
5.2评估方法：使用医院感染管理负责部门制定的“感染控制风险评估表”，对出本科室存在的感染风险因素进行评估。
凡风险等级达到中、高风险水平（18＜RPN≥9）,应制定高风险控制计划目标和整改措施，并监督其责任人的执行力。
定期对整改结果进行评价。
5.3风险评估要求：5.3.1医院感染管理负责部门，每月对各科室医院感染管理规章制度落实情况进行考核、评价并汇总、分析感控相关资料和信息。
组织医院感染管理委员会成员，深入临床科室对全院进行感控风险评估，每年1次。
5.3.2发现科室或区域的医院感染风险有变化趋势时，应重新设计或修整工作流程，尽可能将感染风险降至最低水平。
5.3.3手术室或其他科室发生医院感染风险时，须认真分析原因并做好感染控制措施，同时及时报告院感管理负责部门。
院感管理负责部门接到报告后及时赶到现场与科室人员共同查找原因，确认医院感染风险项目，采取预防控制措施，呈报医院感染委员会进行审批。
5.3.4措施实施过程中，院感管理负责部门不定期进行督导，并将跟进督导结果反馈给科室及分管领导。
医疗院感控评估制度
医疗院感控评估制度1. 目的医疗院感控评估制度的目的在于保证医院内部的感染掌控措施得到有效执行，最大限度地减少院内感染的发生和传播，保障患者和医护人员的安全。
2. 适用范围本制度适用于本医院的各科室、病区和相关职能部门。
3. 评估内容医疗院感控评估重要包含以下内容：3.1 感染掌控政策和准则评估医院是否建立了完善的感染掌控政策和准则，包含感染防备措施、手卫生、环境清洁与消毒、废物管理等方面的规定。
3.2 感染监测与报告评估医院是否建立了完善的感染监测与报告制度，包含感染报告的流程、感染监测指标的选择与监测频率等方面的要求。
3.3 医务人员培训与意识评估医院是否对医务人员进行感染掌控培训，而且是否能够及时更新医务人员的感染掌控知识。
评估还将关注医务人员对感染掌控紧要性的认得和意识。
3.4 感染掌控委员会评估医院是否设立了感染掌控委员会，而且能够有效运作。
评估将关注委员会的结构、成员构成、职责分工等方面。
3.5 感染掌控设施和设备评估医院的感染掌控设施和设备是否符合相关标准，包含无菌操作室、负压隔离病房、洗手设备等，以及是否进行定期的检测和维护。
3.6 感染掌控行为与手卫生评估医务人员的感染掌控行为和手卫生是否符合相关规定和要求，包含佩戴口罩、穿着个人防护装备、正确洗手等方面。
3.7 感染掌控监督与检查评估医院是否进行定期的感染掌控监督与检查，包含随机抽查、定期巡查等方式，以确保感染掌控措施的执行情况。
3.8 感染事件处理与调查评估医院对感染事件的处理和调查情况，包含感染事件报告的及时性、排查工作的全面性等方面。
3.9 医院环境卫生管理评估医院的环境卫生管理是否得到有效执行，包含环境清洁、废物管理、食品卫生等方面的规定和措施。
3.10 个体防护措施评估医务人员和患者是否得到充分的个体防护措施，包含医务人员的疫苗接种情况、患者的隔离和防护等方面。
4. 评估机制医疗院感控评估制度的评估机制如下：4.1 定期评估医院感染掌控委员会将依照规定的时间间隔对医院进行感染掌控评估，评估周期为每年一次。
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《上海市综合医院管理评估标准》中涉及各部门院感控制的内容
十六、手术及麻醉质量管理（60分）
编号 项目 内容和要求 单项分值 评估方式和评分标准
53 ★手术室质量管理 确保无菌物品安全有效 4 抽查无菌物品存放室及手术室的无菌包各1个，如发现有
过期或灭菌不达标扣2分；包装或放置不符要求一处扣0.5
分。
确保手术室室内环境、空气清洁、每月进行空气、无菌物品、物体表面、手术者手细菌检测 2 查看手术室室内空气消毒记录：是否每日消毒、每周总消
毒、连台手术间消毒，有层流装置的定期清洗更换层流装
置，一处不符扣0.5分；查看空气、无菌物品、物体表面、
手术者手细菌检测及灭菌效果（压力蒸汽消毒锅等）监测
记录，一处不符扣0.5分。
十九、重症监护病房质量管理（50分）
61 ★建立ICU质量管理制度 制定并实施ICU医院感染控制方案，严格执行ICU探视制度和防护措施 5 检查有无ICU医院感染控制方案，发现无此方案者扣1分；
检查ICU探视制度落实情况，发现不按时探视，不更换鞋
套者各扣1分；检查ICU是否有床边洗手设施，不符合要
求扣1分。
二十、感染性疾病/传染病管理（30分）
63 ★依法开展感染性疾病/传染病管理 设置独立的感染性疾病科（二级甲等以上综合医院必须设置）或传染科，人员配备合理 3 独立或相对独立设置，选址符合感染科/传染科的建筑设计
要求，远离儿科、妇产科和急诊科或ICU病房，并且病人
进出通道与其他病房分开，空调系统独立设置，符合传染
病设计规范要求，呼吸道传染病病房应设全新风空调系统；
未独立或相对独立设置的扣1分，选址不符合规范要求的
扣1分，空调系统不符合要求扣0.5分；
依据相关法规和规章，制订相关制度（传染病疫情报告制度、消毒隔离制度、污物处理制度），完善工作流程 8 - 查阅传染病有关的法律法规是否齐全，包括《传染病防
治法》、《突发公共卫生事件应急处理条例》、《突发
公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、
《医疗废物管理条例》、《医院感染管理规范》、《消
毒技术规范》；
- 是否有相应的配套工作制度和措施或工作流程，保证法
律法规的执行，应包括：（1）《应对突发公共卫生事
件预案》，（2）《消毒隔离制度或流程》，（3）《医
疗废弃物处置制度和流程》，（4）《传染病疫情报告
制度》等，对感染/传染科的各级人员和负责感染科质
量管理部门的负责人进行相关法律法规知识的现场考
试（书面笔试或口头问答）。
- 相关文件不齐全扣1分；医院未制订配套的措施和制度
扣2分，制度不齐全扣0.5分；考试合格率<90％扣1
分。
设置和布局符合流程管理的规范要求 3 设置和布局应符合流程管理的规范要求：
- （1）独立设置，与其他建筑、公共场所的间距符合国
家标准，并有醒目的标志；
- （2）呼吸道（发热）门诊与肠道门诊、肝炎门诊完全
分隔，肠道门诊与肝炎门诊患者就诊路线无交叉；
- （3）分设呼吸道发热病人、肠道病人、肝炎病人的专
用出入口和工作人员通道，分设清洁物品与污染物品的
出入口，各出入口均有醒目的标志；
- （4）传染病专用门诊内有污染区、半污染区和清洁区
的划分，并设立独立的挂号、收费、取药、检验等设置
和功能（肠道门诊和肝炎门诊可合用，但应分设窗口）；
- （5）传染病专用门诊各业务用房应通风良好，空调系
统独立设置，符合传染病设计规范要求；
- （6）各门诊均应设病人的专用卫生间，肠道门诊应设
蹲式坐便器。设置与布局不合理，每一项扣0.5，扣完
为止。
配备必要的医疗、防护设备和设施 2 1．现场查看是否具备以下医疗和防护设备：
- （1）应设置专用的消毒处置室和配备必须的消毒设施，
- （2）各业务用房必须安装紫外线灯；
- （3）诊区内均应配备非手触式洗手装置和洗手液，配
备快速手消毒剂，以备急用；
- （4）备有足够的消毒剂，并能按照不同的需求，合理
使用消毒剂；
- （5）应备有足够的医用口罩（接触呼吸道传染病应12
层以上棉纱口罩或N95医用防护口罩）、帽子、手套、
防护眼罩、防护衣、鞋套等防护用品，能满足不同的防
护要求；
- 不符合的每一项扣0.3分（共计1分，扣完为止）
2．工作人员进入隔离区应严格按照要求采取合适的防护措
施。抽查部分医师和护士正确使用防护用品的操作演示。
工作人员个人防护未达要求扣0.5分，抽查正确率<100％
扣0.5分。
二十二、供应室质量管理（30分）
69 中心供应室质量管理 有中心供应室工作制度、程序、操作常规 6 查中心供应室台帐：缺工作制度、工作程序、操作常规每
项扣2分；查1项工作程序，不符合要求每处扣1分。
中心供应室的设置布局、流程合理 4 供应室设施布局不合理扣2分，标识不明显扣1分。
人流物流由污到洁有逆行扣1分。
压力蒸汽灭菌锅有专人负责，持证上岗，监测符合要求 5 查消毒员持证上岗情况，有1位无持证上岗扣2分。查压
力蒸汽灭菌锅监测记录（工艺、化学、生物），一项不符
合要求扣0.5分
各类物品清洗、消毒、灭菌符合要求灭菌有监测制度并落实 15 抽查2件物品的清洗、消毒、灭菌质量，不符要求每项扣3
分，查看3个月灭菌质量监测原始记录，未按要求每项扣1
分
二十五、临床检验质量管理（85分）
78 ★临床检验实验室安全管理 严格执行实验室废物处置规定 3 1．有医疗废物处理规定。
2．有尖锐器具处理规定。
3．现场查看医疗废物和尖锐器具放置情况。
4．病原微生物的样品携带出实验室前消毒灭菌的规定和
记录
有一项不符合扣0.5分，扣满3分为止。
二十六、病理质量管理（50分）
83 病理科的设置与管理 制定并遵守病理科环境安全管理措施，功能布局符合医院感染控制要求 3 1．良好的通风、污水处理、消毒设施。有毒试剂不得直接
排放下水道。
3．废弃标本及物品的处理程序符合医院感染管理、控制制
度与规范要求。
实地查看执行情况，一项不符合扣1分。
二十七、医疗影像质量管理（105分）
89 介入诊疗的管理 介入诊疗部门应具备放射血管造影相应的设备、设施条件 5 现场检查血管介入治疗室是否有：（1）满足操作的手术室
空间；（2）手术准备间（3）更衣室（4）DSA机（5）高压
注射器。现场检查治疗室无菌流程是否做到（1）导管室分
限制区和非限制区（2）所有进入限制区人员必须戴手术帽、
口罩及更换隔离鞋（3）限制区地面采用湿式清扫，并用消
毒液擦拭；手术结束后，手术室桌面、手术床、仪器表面
均用2000MG/L三氯消毒液擦拭（4）房间空气用紫外线灯
照射消毒，室内安装紫外灯的数量为每立方米不少于1.5
瓦，照射时间不少于30分钟；紫外线等有使用登记、擦拭
记录及强度测试记录（5）每月进行一次空气、物品和手的
细菌培养，并有登记。未做到一项扣0.5分。
一次性导管等医疗用品使用有制度，规范应符合医院感染管理的要求 8 现场检查是否：（1）导管、导丝、导管鞘、穿刺针一次性
使用（2）使用后的导管、导丝、导管鞘、穿刺针浸泡在
2000MG/L三氯消毒液中60分钟，捞出毁形、装袋并送供应
室集中处理（3）有一次性导管卫生许可三证（4）有一次
性耗材出入库记录。未做到一项扣2分。
90 超声诊疗的管理 执行超声探头消毒等预防医院感染制度 1．检查有无制定探头清洁消毒等制度（无相关制度扣1分）
2．检查有无相关记录。无记录扣1分。
3．考核从业人员对相关清洁消毒操作规程的知晓情况（准
备好相关考题）酌情扣1-3分。
二十九、输血质量管理（45分）
96 ★临床用血质量与安全管理 落实输血废弃物处理规定 3 医院应有明确的输血废弃物处理流程。输血完毕，临床医
护人员应及时将输血器材送回输血科（血库）4℃保存至少
24小时，然后将血袋沿管道处剪破毁形，并完全浸泡入消
毒液中消毒。查验输血科（血库）输血器材回收登记，现
场检查前一日的回收登记，按血袋编号逐一清点核对台帐
和回收实物，并检查输血器材的保存、毁形和消毒处置情
况，以及移送集中统一处理部门的交接核收登记。
无明确的输血废弃物处理规定、输血废弃物未按要求处理
货物回收处理记录不得分，回收处理记录与台帐、实物不
符扣1分；回收器材未按要求保存、毁形和消毒处理扣1
分；器材回收率<90%扣1分，虽≥90%但不足100%，每下降
1%扣0.05分，扣完为止。
制定并实施预防与控制输血感染方案 3 查验医院制定的预防及控制输血感染的规章制度和处置方
案，及其落实情况；按台帐抽查过去3个月供血者的血液
检验结果20份，检查实施核查者的签名和时间，检查输血
科（血库）血液贮存情况，包括使用专用冰箱和低温冰箱
存放血液，贮血冰箱有定时温度记录，擦拭和消毒记录，
空气培养登记，按登记本核查空气培养结果报告单。医院
无预防和控制输血感染的措施及方案扣3分；收领的血液
及其制品未按要求核查检验结果或核查后未签名扣1分；
未使用专用设备贮存血液及其制品扣1分；贮血设备无定
时温度记录、定期擦拭和消毒记录扣0.5分；贮血设备空
气培养结果不合格或报告缺失，每次扣0.1分，扣完为止
（每台件每月至少1次）