三级综合医院等级标准与评价细

三级综合医院等级标准与评价细则

自检自查实施方案

根据《广东省医院等级标准与评价细则（三级医院）》相关内容，结合我院医疗工作实际情况，按三级医院等级标准与评价细则的要求，制定切合实际的自检自查工作实施方案。

第一部分成立相应的各级组织

一．领导小组

组长：黄旭东院长

副组长：王成友、黄俊河、高树生副院长

成员：各职能科室主任

下设办公室

由业务副院长牵头，职能科室领导、职能科室相关成员参加，负责方案制定、相关材料的收集、撰写、联络等工作。

二．根据等级标准与评价细则，按检查内容设立各工作小组：

1．医院管理部分；

2．人力资源部分

3．临床部分；

4．护理部分；

5．门诊部分；

6．药品部分；

7．院感部分；

8．财务部分；

9．后勤保障部分；

10．信息管理部分；

11．设备管理部分；

第二部分具体工作细则

一票否决条款：由黄俊河副院长负责；

一．医院管理（158分）

（一）科室设置：（10分）

1．职能科室设置：人力资源部提供资料和名册；

2．临床科室设置：办公室提供《医疗机构诊疗科目核定表》；

三个以上重点专科：办公室提供上级批复文件；

3．医技科室：办公室提供《医疗机构诊疗科目核定表》；

4．其他科室：

（二）人力资源：（20分）

1．编制床位与展开床位数：人力资源部提供；

2．床位数与工作人员比例：人力资源部提供；

3．卫技人员与全院职工比例、护理人员与卫技人员比例：人力资源部提供；

4．科室主任和重点专科学科带头人：人力资源部提供；

5．梯队建设：人力资源部提供；

6．院领导、职能科室主任培训：人力资源部提供；

7．医师定期考核：医务部负责

（三）依法执业：（20分）

1．医疗卫生管理法律、法规执行情况：医务部提供；

2．《医疗机构执业许可证》：办公室提供；

3．卫生人员执业资格：人力资源部提供；

4．依据《执业医师法》、《护士管理条例》制定相应规章制度：医务部、护理部负责；

5．法律法规培训计划和记录：医务部；

（四）组织机构和管理：（20分）

1．医院组织架构及领导班子结构：办公室；

2．年度工作计划和长远发展规划：医务部；

3．医院规章制度和岗位职责：医务部；

4．院长负责制及“三重一大”事项：办公室、医务部、财务部；

5．会议制度和行政查房制度：办公室、医务部；

6．职代会及制度：黄俊河副院长、办公室；

7．院务公开：医务部；

（五）应急管理：（10分）

1．突发事件预案：医务部；

2．承担突发事件任务：医务部；

3．传染病应急管理制定：医务部；

（六）信息管理：（20分）

1．信息化组织机构、建设规划、经费、制度：信息科、医务部；

2．《医院信息系统基本功能规范》的执行：信息科、医务部；

3．信息化安全和保密制度：信息科、医务部；

4．《广东省图书馆管理规范》标准执行：医务部；

5．文献采集及图书经费保障：医务部、财务部；

6．图书馆借阅管理：医务部；

7．图书馆馆舍情况：办公室、医务部、后勤；

8．病案管理：医务部；

9．合理用药检测：医务部、社保办、药械科、信息科；

10．电子病历：医务部、信息科；

11．统计管理：医务部、质控科、病案室；

（七）财物管理：（28分）

1．财物管理部门设置及相关制定：财务部；

2．设置会计科目、建立账簿、会计核算：财务部；

3．财物预算：财务部；

4．财物决算和财物分析：财务部；

5．重大项目报批制度和程序：财务部；

6．奖金分配综合目标考核制度：财务部；

7．医疗服务收费：财务部；

8．物价管理及服务项目收费查询：财务部；

（八）医疗设备管理：（15分）

1．设备科设置及制度、岗位职责：设备科；

2．设备论证、采购、招标、保养、维修、更新制度：设备科、采购部；

3．100万元以上设备设立档案：设备科；

4．急救设备管理制度与规范及使用情况：设备科；

（九）总务管理：（15分）

1．后勤保障管理组织、制度、岗位职责：办公室；

2．物资采购、验收、入库、发放、报废制度：办公室、采购部；

3．开展治疗饮食，食品卫生情况：办公室

4．医疗废物和污水处理：办公室；

5．安保制度和设施：办公室；

6．医院环境及卫生检查、评比制度：办公室；

7．工勤人员培训情况：办公室；

二．医疗质量管理（257分）

（一）医疗管理（42分）

1、医疗质量管理体系：（8分）

（1）院、科二级质量管理体系，计划制定、实施方案、工作制度、会议记录、质控小组组成：医务部、各科室；

（2）医疗质量管理部门组织实施全面质量管理，指导、检查、监督、考核、评价等记录：医务部、质控科、院感科、门诊部、护理部；

（3）建立七个医疗质量管理组织，制定工作职责、制度以及活动、会议记录：医务部、护理部；

2、全程医疗质量管理与持续改进：（24分）

（1）医院全面质量管理实施方案及各种记录资料、文件和监督措施、整改意见：医务部、护理部；

（2）各类医疗管理制度和本院的诊疗常规、技术操作常规、医疗护理质量标准：医务部、护理部；

（3）对单病种质量监控管理的相关制度和规范：医务部、信息科；

（4）临床路径管理：医务部、各临床科室；

（5）传染病管理：医务部、防保科；

（6）医疗安全管理制度、防范和处理流程和措施：医务部；

3、医疗技术管理：（10分）

（1）医疗技术按《医疗技术临床应用管理办法》符合诊疗科目范围、符合伦理、安全、有效：医务部；

（2）医疗技术和人员资质准入管理制度和新业务技术准入制度：医务部；

（3）新业务技术安全、质量、疗效、费用的全程追踪管理和评价，医疗

技术风险处置预案：医务部；

（4）科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，伦理委员会记录、科研项目审批表、患者知情同意书：医务部；

（5）手术分级管理制度、重大手术报告、审批制度：医务部；

（二）“三基”、“三严”培训与管理：

①培训管理制度、年度计划、各年度全院考核成绩表、原始技能考核评分

表、“三基”培训计划、实施方案、科室学习计划、讲课内容：医务部；

②年度“三基”考核登记本：医务部；

③急救技术培训和考核记录本：医务部；

④“三基”和急救技术考核：医务部、ICU

（三）病历质量：（30分）医务部、质控科、临床科室；

（四）医院感染管理：（55分）

1．院感各项制度、措施、流程、培训、考核、会议记录：医务部、院感科；2．院感检测：

（1）全院性医院感染基线监测和调查材料：院感科；

（2）院感监测年度计划和目标性监测记录：院感科；

（3）消毒灭菌监测符合规范和标准：院感科、供应室、口腔科、手术室、内镜室；

（4）重点部门环境卫生学监测：院感科、手术室、ICU、产房、母婴室、NICU、血透室；

3．重点部门管理、布局、清洗消毒流程、各类记录：院感科、手术室、ICU、产房、母婴室、NICU、血透室、供应室、检验科；

4．医院感染重点项目的管理：院感科；

5．医务人员无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫生规范、职业暴露防护：院感科；

6．消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明：院感科、药械科；（五）护理管理和技术水平：（100分）

Ⅰ、加强管理，促进临床护理质量持续改进（40分）

1、基础护理职责：

（1）基础护理项目、内容、报告、标准，服务语言和服务礼仪：护理部；

（2）危重病人、术后病人的个人生活护理落实：护理部；

（3）护士人数、助理护理及医院聘请陪护人员资料：护理部、人力资源部；

（4）医院解决患者生活护理的举措和方案：护理部；

2、护理管理体制和机制的创新：

（1）建立临床护理单元组长制、高风险专科护士长带班制：护理部；（2）扁平化护理管理机制，护士长设置与工作职责、工作情况，护理行政查房制度：护理部、人力资源部；

（3）优先临床一线的激励机制，专业/岗位设置情况，护理工作的专业岗位、层级岗位、绩效岗位的分配情况：护理部、人力资源部

（4）护理人员的劳务报酬（夜班劳务费、同工同酬）情况：护理部、财务部；

3、完善临床支持中心建设，以病人为中心：

（1）后勤保障系统或临床支持中心接送病人检查、送标本、送物品、送药、物资领取、运送、财物结算的工作情况：护理部、办公室；

（2）信息系统完善，安全给药流程：护理部、信息科；

（3）护士工作条件，护理用具种类及使用情况：护理部；

4、充实临床护士队伍和护理人力资源管理：

（1）护士配备比例高于《护士条例》要求：护理部、人力资源部；

（2）护士队伍数量和结构，近三年非护理岗位护士情况：护理部、人力资源部；

（3）护士配置符合科室病床使用率、周转率：护理部、人力资源部；（4）护士排班模式和二、三线值班制度：护理部；

5、落实护士工作责任制，护士管理模式改革：

（1）临床护士分层管理制度，高级责任护士、初级责任护士、助理护士岗位职责，专业岗位、层级岗位、绩效岗位职责、任务、权限，专科护士/护理组长使用培训资料：护理部；

（2）高年资、高职称、高学历护士在临床一线数量：护理部、人力资源部；（3）临床护士工作模式，整体护理责任制、管床责任制、小组责任制、护士床边责任制、床边交接班、定时巡视病人、床边记录制：护理部；

6、护理记录：

（1）护理记录真实、客观、准确、及时：护理部；

（2）各类护理记录单的使用：护理部；

（3）患者入院评估记录：护理部；

（4）护理记录范围：护理部；

7、护理质量管理体系：

（1）护理部和临床科建立临床护理质量责任制，护理质量管理委员会职责、制度、工作记录：护理部；

（2）院、科两级护理质量、文化、组织（人员/职责）、标准（政策法规、职责、工作指引）、制度、环境、人力和能力建设情况，核心制度培训和运行情况：护理部；

（3）院、科年度护理改进计划方案，护理单元临床护理质量分析、实施效果评估：护理部；

（4）护理质量管理前移、质控前移，院、科护理质量管理组织的结构、功能、职责，质控的概念和方法：护理部；

（5）非惩罚性不良事件报告制度：护理部；

（6）护理工作满意度调查资料：护理部；

Ⅱ、护理技术水平：（60分）

1、加强基础护理，分层级落实责任：

（1）各级人员职责和制度：护理部；

（2）病区护理排班表和危重病人护理记录：护理部；

（3）护理岗前培训和岗位培训记录：护理部；

（4）护理查房记录和护理会诊制度：护理部；

（5）临床护理工作制度、基础护理/专科护理服务项目、工作内容、工作标准、工作指引相关资料：护理部；

2、加强基础护理，保障病人安全

（1）广东省各专科10大护理安全质量目标、卫生部患者安全10大目标，安全目标培训记录、制度、指引：护理部；

（2）查对制度实施：护理部；

（3）护理交接班制度：护理部；

（4）化疗药物、血管活性药物、特殊药物的使用指引、查对制度及落实情况：护理部；

（5）手术室质量管理要求：护理部；

（6）临床科室医院感染控制制度和消毒隔离制度：护理部、院感科；（7）临床实验室“危急值”报告制度：护理部；

（8）《临床护理质量指标》、护理不良事件预防制度、报告制度、措施：护理部；

3、加强基础护理，搭建医疗服务基础平台

（1）患者出入院工作流程、首次护理单评估项目、宣教内容：护理部；（2）医嘱执行制度：护理部；

（3）整体护理措施：护理部；

（4）院感预防和控制措施、标准预防技术、消毒灭菌隔离制度、无菌措施：护理部；

（5）探视制度：护理部、医务部；

4、加强基础护理，满足病人生理需要

科室生活护理工作制度、晨间/晚间护理效果、特殊病人护理措施：护理部；

5、加强基础护理，提高护理专业内涵

（1）口腔护理：口腔清洁/感染预防及治疗的评估：护理部；

（2）卧位护理：对护理并发症的预防措施：护理部；

（3）预防压疮的制度、措施、风险评估：护理部；

（4）卧位患者防压疮防并发症的护理措施：护理部；

（5）失禁护理：制定干预措施及评估：护理部；

6、重点专科护理，质量持续改进

（1）PICC置入护理单的评估项目和护理措施项目，静脉治疗护理质量指标评价系统：护理部；

（2）重症监护：广东省ICU护理10大安全目标：护理部；

（3）外科护理：术前准备和术后观察工作标准、各外科专科护理常规和专科护理指引，广东省骨科护理10大安全目标，骨科护理质量指标评价系统：护理部；

（4）急诊急救护理：广东省急诊急救10大安全目标，急诊急救护理质量指标评价系统：护理部；

（5）新生儿护理/NICU及PICU护理：广东省新生儿护理10大安全目标，新生儿护理质量指标评价系统：护理部；

（6）助产专科护理：护理措施，广东省助产专科护理10大安全目标，助产

专科护理质量指标评价系统：护理部；

（7）血液净化护理：血透患者护理计划、透析技术操作常规、患者透析前/中/后评估，广东省血液净化护理10大安全目标，血液净化护理质量指标评价系统和护理措施：护理部；

（8）糖尿病护理：健康教育、药物治疗、护理和预防和治疗并发症，广东省糖尿病护理10大安全目标，糖尿病护理质量指标评价系统和护理措

施：护理部；

（9）手术室护理：手术室各类突发事件的制度，广东省手术室护理10大安全目标，手术室护理质量指标评价系统和护理措施：护理部；

（10）老年护理：广东省老年护理10大安全目标和护理措施：护理部；

（11）造口/伤口护理：造口患者的健康教育、肠造口护理单和评估项目、护理措施，广东省造口/伤口护理10大安全目标，造口/伤口护理质量

指标评价系统：护理部；

三．安全管理（70分）

（一）医疗服务安全与患者安全（20分）

1、医疗安全教育制度、学习教育资料、安全教育学习记录本、登记本：医

务部；

2、《医院投诉管理办法》，重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程

序及效果评价，医疗纠纷防范措施及医疗事故、医疗纠纷登记制度，医疗安全报告制度，每季度职能科室医疗安全分析报告：医务部；

3、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度：医务部；

4、医务人员职业暴露预防措施，非安全注射防范措施，影像科工作人员防

护措施：医务部；

5、患者安全目标及实施方案，查对制度，用药安全制度，临床实验室“急

危值”报告制度，手卫生制度，特殊情况下医务人员之间有效沟通程序，医疗（不良）事件报告制度与措施：医务部、护理部；

（二）建筑、设备、设施安全（20分）

1、医院基本建设规划：办公室、后勤部；

2、2008《医疗卫生机构建设和装备标准》、《综合医院建筑设计规范》，医院

建筑总体规划、设计图纸：办公室、后勤部；

3、《医疗机构消防要求》，火灾事故应急预案，消防预警系统：办公室、后

4、双路供电系统和自备发电配送系统：办公室、后勤部；

（三）危险物品及要害部门安全（10分）

1、医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品安全管理制度，医用放射源、放

射药物、毒性药物、麻醉药品、精神药品等安全管理措施和审批制度：医务部；

2、处理放射事故等意外事件预案：医务部；

3、放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配

电室等安全设施：后勤部、办公室、医务部；

四．医院服务（55分）

（一）维护患者合法权益（15分）

1、医学伦理委员会组成、工作制度、会议记录：医务部；

2、维护病人合法权益规范、制度，各类知情同意书：医务部；

3、患者投诉流程、投诉记录材料：医务部；

（二）服务行为和医德医风（15分）

1、医德医风计划、总结、设施方案、奖励措施、会议记录：医务部；

2、廉洁行医制度和措施：医务部；

3、医疗服务满意度调查表：护理部；

（三）服务环境和流程（25分）

1、预约诊疗服务方式、制度、措施、方案：门诊部；

2、门诊咨询服务、导诊服务、就医指南：门诊部、策划部；

3、门诊医疗服务标示：门诊部、策划部；

4、医疗服务流程：急诊、门诊、入院、出院、临床：医务部、护理部；

5、挂号、划价、收费、取药、采血等服务，布局合理、优化流程、简化环

节：门诊部；

6、医疗服务价格公示制度、医疗价格公示栏：门诊部、策划部；

7、医技科室工作效率：医务部、检验科、功能科、放射科；

五．教学、科研管理与水平（70分）

（一）教学管理与水平（25分）

1、医院教学管理委员会组成、制度、职责、会议记录：医务部；

2、承担高校临床教学的协议书、授课表、实习及见习轮转表：医务部、护

3、教学计划，教学工作规章制度，备课、评教和督导性听课制度，教学工

作计划，检查督导活动记录：医务部、护理部；

4、教师队伍组成情况，教学工作安排表：医务部、护理部；

5、教学资料、教学设备，教室、示教室、学生宿舍、图书馆：医务部、护

理部、后勤部；

6、专科医师/住院医师规范化培训制度：医务部；

7、专科医师/住院医师培训计划、培训手册、考核表、成绩表：医务部；（二）继续教育（10分）

1、《广东省继续教育管理办法》，医院继续教育管理制度、管理办法、在职

人员继续教育达标率：医务部、护理部；

2、进修教育管理制度、管理办法、管理记录、考核登记：医务部、护理部；

3、承担各类继续医学教育项目，上级管理部门批文：医务部、办公室；（三）科研管理与水平（35分）

1、医院科研管理委员会组成、制度、职责、会议记录：医务部；

2、科研规划、年度计划及管理制度：医务部；

3、上级主管部门关于重点学科的批文：办公室、医务部；

4、硕士或博士导师数量及情况：人力资源部；

5、上级主管部门下达的计划任务书：办公室、医务部；

6、市级科研成果三等奖以上：医务部；

7、SCI/EI和核心期刊发表论文情况：医务部；

六．临床科室管理与技术水平（195分）

（一）临床科室管理与技术水平、重点专科（120分）

Ⅰ、临床科室管理（40分）

1、科室管理：

①科室主任负责制

②科室概况、人员结构、技术水平、工作计划、工作总结、培训计划及实

施、医疗质量控制管理：医务部、护理部、各临床科；

③医疗质量和医疗安全核心制度各种登记本：医疗差错事故、死亡病例讨

论、疑难病例讨论、危重病人抢救、病人出入院、交接班本：医务部、护理部、各临床科；

④开展各项诊疗工作计划、登记本、记录本：各临床科；

⑤开展诊疗技术的计划和规定、各种诊疗技术操作常规：医务部、护理部、各临床科；

⑥开展诊疗技术的设备：医务部、设备科、各临床科；

2、医疗质量和核心制度的管理：

首诊负责制、三级医生查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、值班与交接班制度、查对制度、手术医师、麻醉医师资质管理制度和手术审查、批准制度。手术分级管理制度。重大手术报告、审批制度、术前病例讨论、知情同意签字制度：医务部、各临床科；

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