肾输尿管结石病历模板
泌尿系结石病历模板
主 诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿 不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊, 门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石”收住 入院治疗。
发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。
既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外 冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。
否认“糖尿病、高血压、冠心 病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏 史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放 射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经婚育史：14Y,4D-5D/28D-30D, 2017-11-07, 26岁结婚，夫妻关系和睦,育有一女,爱人及女儿均 体健。
母亲患有“心脏病”。
否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充 血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
双侧瞳孔等 大等圆，直径约3.5mm,对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗 测听力正常。
鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻 旁窦区无压痛。
口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。
口唇无紫绢，牙龈无肿胀、溃疡。
舌无畸形，舌名: 李XX 别: 女性 龄: 35岁族:汉族业:职工 入院记录出生地: 婚姻状况: 入院日期: 记录日期: 病史陈述者:青海省格尔木 已婚2017-1M7 09： 00 2017-1M7 10： 10 患者本人家族史：父亲糖尿病5年, T ： 36. 4℃P ： 74次/分 R ： 18次/分 BP ： 110/80mmHg发育正常，营养良好,质红润，伸舌无偏斜。
输尿管结石中医病历
输尿管结石中医病历介绍输尿管结石是一种常见的泌尿系统疾病，它的发生主要是由于体内溶解物质浓度过高，结晶过程异常导致的。
中医病历是一种重要的医疗记录工具，通过对患者病情的详细记录，可以帮助医生更好地了解患者的病情和治疗过程。
本文将以输尿管结石为主题，结合中医病历的方式，全面评估该疾病并给出深度和广度兼具的解析。
一、概述1.1 什么是输尿管结石输尿管结石是指形成在输尿管内的结石，它是由尿液中的溶解物质结晶沉积所致。
输尿管结石的主要成分包括钙、草酸盐、尿酸、固有胆红素等。
1.2 输尿管结石的病因输尿管结石的形成与尿液组成、尿液pH值、尿液流速、尿路激发等因素有关。
一般来说，尿液中溶解物质的浓度过高、尿液pH值异常、尿液流动缓慢等情况都会增加结石的形成风险。
二、中医病历评估2.1 病史调查中医病历的第一部分是病史调查，包括主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。
对于输尿管结石的患者，可以通过询问他们的症状、病程、曾经使用的药物和疗法等信息，来全面了解病情。
2.2 望诊中医病历的第二部分是望诊，通过观察患者的面色、舌质、舌苔等来判断病情。
对于输尿管结石的患者，应特别注意观察面色是否苍白、舌质是否红绛等，这些都可能与疾病有关。
2.3 问诊中医病历的第三部分是问诊，通过与患者的交流，了解症状的详细情况。
在输尿管结石的问诊中，应详细询问患者的排尿情况、疼痛部位、疼痛程度等，这些信息对于判断病情和制定治疗方案十分重要。
2.4 闻诊中医病历的第四部分是闻诊，通过听取患者的呼吸声、心音等来获取病情信息。
输尿管结石患者可能出现腰酸疼痛、尿频等症状，这些都可以通过闻诊来判断。
2.5 切诊中医病历的最后一部分是切诊，通过对患者的脉搏进行触诊来判断病情。
输尿管结石患者可能出现脉细数等症状，这些都可以通过切诊来获得。
三、中医治疗方法3.1 中药治疗中药治疗是中医治疗输尿管结石的主要方法之一。
中药可以通过调节体内的阴阳平衡，改善尿液成分，促进结石排出。
肾结石病历样本
肾结石病历样本在医学领域，肾结石是一种相对常见但令人不适的疾病，通常表现为突发性腰部疼痛和伴随尿液异常。
本文将深入探讨肾结石的病历样本，帮助我们更好地了解这一疾病，以及如何有效地记录和管理患者的病历。
1. 患者基本信息患者尊称：李明性别：男芳龄：45岁通信方式：137-XXXX-XXXX2. 主诉患者于近一周来院，主诉持续性腰部疼痛，伴有尿液异常。
3. 现病史患者于一周前开始感到腰部剧痛，疼痛位于右侧腰部，性质为刺痛，伴随明显的腹胀感。
患者还注意到尿液变得浑浊，伴有血尿。
这些症状一直在持续，并逐渐加重。
4. 既往病史•无慢性疾病史•无手术史•过去一年来饮食和生活方式相对不健康，少运动，水分摄入不足。
5. 家族史•父亲有高血压病史，无其他家族疾病史。
6. 体格检查•生命体征：血压正常，体温正常，心率正常。
•腹部检查：右侧腰部明显叩痛，腹部无明显包块。
•其他系统检查：未见明显异常。
7. 实验室检查•尿常规检查：尿液pH偏低，尿比重升高，白细胞计数升高，有红细胞和白细胞染色体可见。
•血常规：白细胞计数正常，C-反应蛋白正常。
•尿路超声：右肾内可见结石。
8. 诊断根据症状、体格检查和实验室检查结果，患者被诊断为右肾结石。
9. 治疗1.给予患者止痛药物（非甾体抗炎药）以缓解疼痛。
2.建议患者增加水分摄入，以帮助排出结石。
3.监测患者的病情，观察是否需要进一步干预，如尿路导管置入或手术治疗。
10. 随访患者将被要求每周随访，以监测症状的变化，并根据需要进行进一步治疗。
11. 讨论肾结石是一种常见的泌尿系统疾病，通常由尿中某些物质（如钙、草酸盐、尿酸等）过多沉淀而形成。
疼痛是肾结石最常见的症状，通常发生在结石阻塞尿路时。
尽管多数结石能够自行排出，但有时需要药物或手术干预。
尤其是对于大块结石或伴有严重感染的患者。
在病历中，详细记录患者的症状、体格检查和实验室检查结果至关重要。
这有助于医生进行正确的诊断和治疗计划。
临床方案：输尿管结石病例
临床方案：输尿管结石病例1. 病例摘要1.1 患者信息- 姓名：张三- 年龄：35岁- 性别：男- 主诉：右侧腰痛伴血尿3天1.2 病史- 患者3天前开始出现右侧腰痛，疼痛程度剧烈，阵发性发作。
- 伴随血尿，尿液呈洗肉水样。
- 无明显恶心、呕吐、发热等症状。
- 患者否认有类似病史。
1.3 体格检查- 一般情况：神志清楚，精神可，体型正常。
- 专科检查：右侧输尿管走行区域有压痛，无反跳痛。
- 实验室检查：血常规、尿常规、肾功能正常。
2. 诊断根据患者的病史、临床表现和体格检查，考虑诊断为右侧输尿管结石。
3. 治疗方案3.1 保守治疗- 疼痛剧烈时，给予非甾体抗炎药（NSAIDs）止痛。
- 大量饮水，每天至少2000ml，以增加尿量，促进结石排出。
- 监测血尿情况，如血尿无改善或加重，及时就诊。
3.2 药物治疗- 如果结石小于0.6cm，无尿路感染，可以考虑使用α-受体阻滞剂（如坦索罗辛）和钙通道阻滞剂（如硝苯地平）促进结石排出。
- 对于感染性结石，需根据细菌培养和药敏试验结果使用抗生素治疗。
3.3 外科治疗- 如果结石大于0.6cm，或者保守治疗无效，考虑外科治疗。
- 外科治疗包括经尿道输尿管镜碎石术、体外冲击波碎石术或腹腔镜输尿管切开取石术等。
4. 随访与评估- 患者在治疗期间每周进行一次尿常规检查，观察血尿情况。
- 治疗后一个月内，每月进行一次腹部超声检查，观察结石大小和位置。
- 如结石排出，继续随访六个月，以确保无复发。
5. 健康教育- 向患者解释输尿管结石的成因、症状和治疗方法。
- 强调大量饮水的重要性，以预防结石复发。
- 建议患者定期进行体检，及时发现并治疗尿路感染。
- 避免高盐、高草酸、高动物蛋白饮食，减少结石形成的风险。
6. 注意事项- 在治疗过程中，如出现发热、剧烈腰痛、恶心、呕吐等症状，应及时就诊。
- 遵医嘱用药，不得随意停药或更改剂量。
- 保持良好的生活惯，避免长时间站立或坐着不动。
肾结石病历书写模板范文
肾结石病历书写模板范文Medical Record Template for Kidney Stone Disease.Chief Complaint:Pain in the flank or abdomen.Nausea and vomiting.Urinary frequency and urgency.Hematuria (blood in the urine)。
History of Present Illness:The patient presents with a history of sudden onset, severe pain in the flank or abdomen. The pain may radiate to the groin or testicles.The patient may also experience nausea, vomiting,urinary frequency and urgency, and hematuria.The pain is typically intermittent and colicky, meaning it comes and goes in waves.The patient may have a history of previous kidney stones or urinary tract infections.Past Medical History:Hypertension.Diabetes.Obesity.Gout.Hyperparathyroidism.Renal tubular acidosis.Cystic kidney disease.Medications:The patient is currently taking the following medications:Acetaminophen for pain relief.Tamsulosin for urinary symptoms.Allopurinol for gout.The patient has no known drug allergies.Social History:The patient is a 45-year-old male who works as a construction worker.He is married with two children.He smokes one pack of cigarettes per day and drinks alcohol socially.Family History:The patient's father had kidney stones.The patient's mother has no known medical history.Physical Examination:Vital signs:Blood pressure: 130/80 mmHg.Pulse: 72 bpm.Temperature: 98.6°F.Respiratory rate: 16 breaths/minute.General: The patient is in moderate distress.Abdomen: The abdomen is soft and non-tender. There is no rebound tenderness or guarding.Genitourinary: The testicles are normal. There is no discharge from the penis.Rectal: The rectal examination is normal.Laboratory Studies:Urinalysis:Specific gravity: 1.020。
肾结石病例模板
肾结石病例模板病患信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 就诊日期：主诉患者主诉出现以下症状：- 腰部疼痛- 血尿- 尿频- 尿急现病史患者最近一个月内出现了以下症状：- 右侧腰部剧烈疼痛，疼痛区域持续扩散至下腹部- 尿液中发现血尿- 尿频，尿急既往史患者有以下既往病史：- 高血压：已经患有10年，长期服用抗高血压药物控制- 肾结石：2年前曾出现肾结石症状，经腔镜手术切除- 腰椎间盘突出：有过一次腰椎间盘突出手术体格检查以下为患者的体格检查结果：- 血压：140/90 mmHg- 腹部触诊：右下腹有明显压痛实验室检查以下为患者的实验室检查结果：- 尿常规检查：血尿、蛋白尿- 血常规检查：白细胞计数略高，红细胞计数正常- 肾功能检查：血肌酐、尿素氮正常范围影像学检查以下为患者的影像学检查结果：- 腹部B超：右肾上可见1.2 cm左右的结石，其他结石难以辨认- CT扫描：右肾结石大小为1.4 cm，未见明显结石相关并发症诊断根据患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查结果，初步诊断为：右侧肾结石。
治疗方案根据诊断结果，制定如下治疗方案：1. 给予疼痛缓解：口服非甾体类抗炎药或弱效阿片样止痛剂。
2. 促进结石排出：增加水分摄入量，多饮水并注射利尿剂进行利尿。
3. 进一步观察：监测患者症状变化及结石的位置和大小，定期进行影像学检查。
4. 选择手术治疗：如果患者症状持续或者合并严重并发症，考虑进行腔镜手术或体外冲击波碎石术。
5. 预防复发：结合患者的个体情况，制定个性化的预防措施，包括饮食调整、增加运动量和规律的复查。
随访计划制定如下随访计划：- 随访时间：1、3、6个月后- 内容：询问患者症状是否缓解，复查相关实验室检查和影像学检查，评估治疗效果。
以上为本次患者的病例信息及治疗方案，仅供参考。
具体的治疗方案应根据患者的个体情况及医生的权衡来确定。
肾结石病历范文
肾结石病历范文# 肾结石病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]二、初诊日期。
[具体日期]三、主诉。
大夫，我这腰啊，就像被小恶魔拿小锤子时不时敲一下，疼得要命。
特别是这几天，那疼就跟波浪似的，一阵一阵的，有时候还会跑到小肚子那块儿去，疼得我直冒汗，尿的时候也不得劲儿，感觉就像有啥东西在尿道里捣乱似的。
四、现病史。
这毛病啊，其实也不是突然就来的。
大概在[X]个月前吧，我就觉得腰有点酸，当时没太在意，以为就是干活累着了。
可是呢，这腰酸就像个赖皮虫，一直不走，还越来越严重。
最近这半个月，就开始疼得厉害了，就像我刚说的，那疼法可真是折磨人。
我平常喝水也不算少啊，一天也能喝个[X]杯水，但不知道为啥就得了这个病。
我也想了想，我这人吧，比较爱吃肉，特别是那些红烧肉啊、烤肉啥的，几乎顿顿都得有点肉才吃得香。
而且我工作有时候一忙起来，就老坐着，一坐就是好几个小时，很少起来活动活动。
五、既往史。
我身体以前还不错呢，没什么大病。
就是小时候得过一次肺炎，不过早就治好了。
也没有做过什么大手术，就拔过一次智齿，那也算是个小手术吧。
我也没有什么过敏的东西，什么药啊、食物啊，都能吃，不过现在看来，我这身体里好像对肾结石这玩意儿不“欢迎”啊。
六、家族史。
我家里人身体还算可以，父母都健在，他们也没有得过肾结石这种病。
不过我爷爷有高血压，奶奶有糖尿病，不知道和我这病有没有啥关系。
我觉得我这个肾结石可能就是我自己平常那些坏习惯造出来的“小怪兽”。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[X]℃，血压：[X]/[X] mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
看起来有点难受，精神状态不是特别好，毕竟被这疼折磨得够呛。
2. 腰部检查。
叩击右侧腰部的时候，那叫一个疼啊，就像敲在痛觉神经上一样，患者疼得直咧嘴。
左侧腰部倒是没那么疼，但也有点不舒服。
3. 腹部检查。
下腹部有轻微压痛，特别是在膀胱区那块儿，感觉像是结石在里面捣乱，引起了周围组织的抗议。
泌尿系结石病历模板
泌尿系结石病历模板篇一:结石入院记录模版入院记录(一)姓名:性别: 年龄:民族:籍贯: 职业:婚姻: 住址:入院日期:病史记录日期:病史陈述者及可靠程度:患者，认为可靠主诉:右肾区疼痛1小时现病史:患者于1小时前无明显诱因开始出现右肾区疼痛，呈持续性绞痛，难以忍受，伴恶心呕吐，呕吐一次，呕吐物为胃内物，无咖啡色液体，无畏寒及发热，无头痛及头昏，无心慌及胸痛腹痛、无气促，无夜间盗汗，在家未作处理，遂来我院就诊，收入住院治疗，病程中患者精神、食纳欠佳，大小便尚可。
既往病史:既往有“肾结石”病史1年，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”11/13页等急慢性传染病史，无手术外伤史，无药物、食物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
个人史:患者出生原籍，未久居疫区，无血吸虫疫水接触史，平素生活起居尚规律，无特殊不良嗜好，无重大精神疾病创作史。
婚育史:适龄结婚，爱人及子女体健。
家族史:家族无殊病史及类似病史可询。
体格检查体温:36.5?呼吸:20次/分脉搏:80次/分血压:100/70mmHg发育良好，营养中等，自动体位，神清语明，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，五官对称，双侧曈孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无溢液，口唇无发绀、咽不充血、扁桃体不肿大。
颈软，气管居中，双侧甲状腺不肿大，颈静脉无充盈。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动自如，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及罗音及哮鸣音。
心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间隙锁骨中线外侧0.5cm22/13页处,心界不大,心率80次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹壁柔软，右下腹有压痛，无反跳痛,肝、脾肋下未扪及，右肾区有叩击痛，移动性浊音阴性。
肠鸣音正常。
肛门、外生殖器无畸形，脊柱、四肢无畸形，各关节活动自如。
生理反射双侧对称存在，病理征未引出。
辅助资料:缺入院诊断:泌尿系结石并感染医生签名:篇二:泌尿系结石入院记录祁阳县长虹社区医院病历记录科室:外科姓名:饶春莲床号:13床住院号:入院记录(一)姓名:饶春莲性别:女年龄:57岁婚姻:已婚籍贯:湖南祁阳民族:汉族职业:务农住址(单位):(转载于: 小龙文档网:泌尿系结石病历模板)浯溪镇连鱼塘村6组病史陈述者:患者本人入院时间:2013-01-28 记录时间:2013-01-28主诉:双侧腰背疼痛，伴尿频尿急，向会阴部放射5小时。
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姓 名：**** 性 别：男
年 龄：61岁 民 族：汉族
住 址：**** 婚 姻：
出生日期：1956.05 证件号码： *****
工作单位：暂无 职 业：-
详细地址：***** 联系电话：-
联 系 人：**** 关 系：本人
入院日期：2017-5-2 病历完成日期：2017-5-2
病史申诉者：本人 可靠程度：可靠
过敏史（—）
入 院 记 录
主诉：右下腹疼痛3天，加剧2小时。
现病史：患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损，自
己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至同
侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病
收入我科。患者于入院2小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、
小便频数，无呕吐，表情痛苦。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，
大便正常。体重无明显减轻。
即往史：患者平素身体健康。否认有“结核，伤寒”等传染病史。无手术外伤史；无输血及
献血史；无药物过敏史。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，配偶与子女均体健，家庭夫妻和睦。
家族史：父母健康；否认有家族遗传性疾病病史。
体 格 检 查
T 37.0℃ P 64次/分 R 18次/分 BP 130/80mmHg
发育正常，营养良好，卷曲体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓
无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻
腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无
肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋
间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，
无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩
大，心率64次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无
腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未
及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病
理反射未引出。
专科检查
腹软，右下腹压痛无反跳痛，无腹肌紧张，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触
及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
辅 助 检 查
血常规：RBC 3.96×1012/L WBC 6.8×109/L Hb 123g/L PLT:183×109/L。尿常规：
WBC(+);RBC(+)腹部彩超示：1.肝内稍高回声；2.双肾小结石并右肾轻度积水。心电图示：
心电轴正常。
初步诊断：1.输尿管结石
2.肾结石
医师：
首次病程记录
2017-05-02 11:00
患者****，男 61岁，以“右下腹疼痛3天，加剧2小时”为主诉入院。患者于一周前无
明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服三七
片和芬必得胶囊，效差。并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小
解，量少。为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。患者于入院2
小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表
情痛苦。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。体重无明显
减轻。查：T 3
7.0℃ P 64次/分 R 18次/分 BP 130/80mmHg。发育正常，营养良好，卷曲体位，查体
合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜
无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无
压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区
无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管
居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双
肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干
湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率64次/分，心音有力，节律整齐，
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及
明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：腹软，右下腹压
痛无反跳痛，无腹肌紧张，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，右肾区
叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。辅 助 检 查：血常规：RBC 3.96×1012/L WBC
6.8×109/L Hb 123g/L PLT:183×109/L。尿常规：WBC(+);RBC(+)腹部彩超示：1.肝内稍高
回声；2.双肾小结石并右肾轻度积水。心电图示：心电轴正常。初步诊断：1.输尿管结石2.
肾结石。诊断依据：1.根据主诉及现病史；2.右侧小腹绞疼，放射至同侧会阴伴尿频；2. 尿
常规：WBC(+);RBC(+)；3.根据B超显示。鉴别诊断：诊断明确，勿需鉴别。诊疗计划：1.
患者入院后完善各项相关检查；2.积极给于抗炎，止痛、解痉治疗；3.中成药活血化瘀，利
尿通淋排石；4.支持及对症疗法。
医师：
2017-05-03 8:00
今日查房，患者自诉腰部胀痛下腹疼痛存在。查体：体温正常，神志清，精神一般，
生命体征平稳，心肺功能无异常，服软，肝脾肋下未触及，睡眠一般，大便正常，小便次数
较多。余无不适。继续抗炎治疗。
医师：
2017-05-5 8:00
今日查房，患者自诉腰部胀痛不适，下腹疼痛缓解。查体：体温正常，神志清，精神一
般，生命体征平稳，心肺功能无异常，服软，肝脾肋下未触及，睡眠一般，大便正常，小便
次数较多。余无不适。医嘱:山崀菪碱针剂，继续抗炎治疗。
医师：
2017-05-8 8:00
今日查房，患者诉腰部胀痛不适，下腹疼痛较昨日好转。查体：体温正常，神志清，精
神一般，生命体征平稳，心肺功能无异常，服软，肝脾肋下未触及，睡眠一般，大便正常，
小便次数较多。余无不适。继续抗炎治疗。
医师：
2017-05-11 09:30
今日查房,患者诉腰痛，下腹疼痛症状消失，伴随症状亦消失。小腹未再有胀痛感。查
体：体温正常，神志清，精神尚佳，生命体征平稳，心肺功能无异常，肝脾肋下未触及，腹
软无压痛，睡眠改善，二便已正常。患者病情恢复顺利，办理出院手续。
医师：
出院记录
姓名：**** 入院日期：2017-05-02
性别：男 出院日期：2017-05-11
年龄：61岁 住院天数： 9天
入院情况：患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损，
自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至
同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”
病收入我科。患者于入院2小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶
心、小便频数，无呕吐，表情痛苦。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频
数，大便正常。体重无明显减轻。血常规：RBC 3.96×1012/L WBC 6.8×109/L Hb 123g/L PLT:183
×109/L。尿常规：WBC(+);RBC(+)腹部彩超示：1.肝内稍高回声；2.双肾小结石并右肾轻度
积水。心电图示：心电轴正常。
入院诊断：1.输尿管结石2.肾结石
诊疗经过：患者入院后完善各项相关检查；积极给予抗炎、解痉、止痛治疗；中成药活血化
瘀，利尿、通淋、排石。以及支持对症等疗法等综合治疗后，临床症状体征基本消失，恢复
之中，于今日9时出院。
出院诊断：1.输尿管结石2.肾结石
出院医嘱：1.清淡饮食；
2.多饮水多活动；
3.不适随诊。
医师：
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