血液科

东院血液科管理手册文件清单

QDMH-QS-E.XYK-001

血液科主要职能

QDMH-QS-E.XYK-002

青岛市市立医院血液科（内科血液病专业）始建于1973年，经过约40年的建设和发展，已成长为一个省内具有较高影响力、集医教研于一体的综合性临床科室。现开设血液病病房、门诊及血液病实验室，承担东西两院区及青岛市各区县及周边医院血液淋巴系统疾病会诊任务。目前在东院区拥有病房床位32张，诊治各类贫血、各种白细胞及血小板数量异常、急慢性白血病、骨髓增生异常综合征（MDS）、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、出凝血性疾病和各种复杂疑难血液疾病，在本市首先开展了自体骨髓移植及外周血造血干细胞移植治疗白血病、血细胞单采清除术和血浆置换等工作，血液淋巴肿瘤类疾病治疗有效率和长期生存率达到国内先进水平。

1.医疗

1.1门急诊：

东西两院区门急诊血液科病人的及时诊断、处理，观察和治疗;急诊病人会诊，病房收治。

1.2 病区：

对各类贫血、急慢性白血病、血细胞减少或增多、骨髓增生异常综合征、出凝血疾病、血小板减少、淋巴瘤、多发性骨髓瘤及自身免疫性疾病和各种复杂疑难血液疾病进行及时诊断与治疗。率先开展了青岛市首例自体骨髓移植及外周血造血干细胞移植治疗白血病、血细胞单采清除术、血浆置换等工作。恶性血液疾

病经治疗长期生存率达到国内先进水平。

1.3 会诊：

科内副主任医师以上职称医生承担青岛市区及各县级市医院血液专业相关疾病会诊，主治医师以上职称医生承担两院区内各科会诊。

2.科研

2.1科研项目的组织、实施及总结。

在科主任领导负责下，结合临床实际，学习并掌握临床科学研究的基本方法，在恶性淋巴瘤、白血病、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤等方面进行研究总结。

2.2纵向与横向研究基金申请及指定任务的完成

积极申报各级各类科研项目研究基金，开展临床试验，汇总研究结果，形成书面材料，申请专家评价，申报各级各类奖励，并将成果推广转化临床应用。2.3各类学术会议的组织和参与

组织承办并积极参加市级和省级本专业的各种学术会议。

2.4 鼓励各级医生积极参加临床工作，撰写学术论著，发表学术论文。

3.教学

3.1进修生培养或合同制轮转医师培养

每年接收10余名轮转住院医师或进修医师进行培训。

3.2初、中级医务人员培养

实行科主任负责制，对初、中级医师进行业务培养，达到卫生部颁发的《医院医师规范化培训试行办法》中规定的临床工作水平。掌握本学科坚实的基础理论、系统的专业知识和一定的临床技能。结合临床实际，学习并掌握临床科学研究的基本方法。

3.3实习学生培养

担负青大医学院及大连医科大学及西亚留学生医学血液病学实习任务。

3.4 医学生、研究生教学

承担青大医学院、泰山医学院、潍坊医学院、大连医大本科及研究生、留学生教学。

质量与安全管理目标实施计划

QDMH-QS-E.XYK-003

成立科室质量与安全管理小组，针对开展的医疗、护理、院感等工作，进行全面质量管理，对科室质量目标完成情况进行分析，促进医疗服务质量的持续改进。

1.科内质量与安全管理检查内容

1.1检查医疗质量和医疗安全核心制度落实情况，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等；

1.2检查医疗质量关键环节流程管理，如重点病人管理、危重病人管理、临床用药管理、有创诊疗操作、医院感染管理等；

1.3检查重点部门和重要岗位所有过程和环节执行情况；

1.4进行科室员工的质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，检查医疗技术操作规范和诊疗常规执行情况；

1.5 检查科室员工“基础理论、基本知识、基本技能”达标情况。

2.科室质量目标及说明

2.1质量目标

2.1.1医疗

甲级病案率(无丙级病历) ≥90%

平均住院日≤20天

病床使用率 85%-93%

住院病人抗菌药物使用率＜40%

抗菌药物使用强度（DDD）＜40

国家基本药物金额比例＞20%

手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

院内急会诊到位时间≤10分钟

处方合格率≥99%

专家门诊按时出诊率100%

知情同意书合格率100%

临床路径患者入组率≥50%

临床路径患者入组完成率≥70%

法定传染病报告率100%

法定传染病报告及时率100%

疫情报告漏报率0

手卫生依从性≥95%

洗手正确率≥95%

2.1.2护理

急救物资完好率 100%

危重患者护理合格率（95分合格） 100%

基础护理合格率（90分合格） 100%

护理文书书写合格率（90分合格） 100%

患者对健康教育知识知晓率≥80%

非预期压疮发生率 0%

护理差错事故发生率 0%

住院患者满意率≥95%

2.1.3科教

每年至少申报或完成局级以上科研项目，积极开展临床新技术。鼓励医护人

员撰写专业论文。副主任以上医师参加全国和地区性会议1次，住院医师参加1次省级学术会议；对于新项目和新技术的开展，可由科主任组织、科内统一安排相关人员不定期地参加学术培训和交流。按计划完成医学院本科生和护理学生的

见习和实习任务。

2.1.4人力资源

入职前培训 100%

继续教育培训率 100%

培训期护士考核合格率（不含补考合格）≥75%

2.1.5精神文明

医疗投诉人次占门诊人次比例

医疗投诉人次占出院人次比例

2.2 目标考核说明

2.2.1信息的收集、统计、处理责任人:科室质控员、刘波

2.2.2每一目标的分子和分母来源途径说明，统计周期

一般指标数据每月进行统计，科教和人员培训根据实际情况，每半年或一年进行统计。