医院感染管理持续改进记录本
医院感染管理质量检查及持续改进记录本
医院感染管理质量检查及持续改进记录本医院感染治理质量检查及连续改进记录本〔治疗〕病区：年填表说明：一、本手册内容作为科室医院感染治理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
二、有关数据要将原始资料妥善储存，以备查验。
三、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善储存备查。
四、如遇医院感染治理专门情形需记录，可另加附页。
五、对医院感染治理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染治理小组会议上做出小结，并提出整改措施。
六、科室组织的相关学习，要有讲义。
七、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
科室院感小组职责：1、负责本科室的医院感染治理监测、登记、报告、和操纵工作；2、督促本科室人员落实无菌技术操作规范和消毒隔离制度；3、负责本科室医院感染病例的病原学标本采集与送检工作；4、督促检查本科室抗菌药物的使用情形；5、组织本科室医院感染操纵知识培训工作；6、负责本科室保洁员、患者、陪护人员以及探视人员的健康宣教工作，同时承担上级给予的其他职责。
兼职医师职责1、负责本科室医院治理诊疗方面的具体工作；2、督促科室人员贯彻落实医院感染治理规章制度和预防操纵标准、规范；3、督促本科医务人员严格执行无菌操作技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护；4、组织本科室医务人员医院感染预防操纵知识的培训；5、对本科室医院感染病历及医院感染环节进行检测，采取有效的措施，降低本科室医院感染发生率，并做好医院感染治理各种登记；6、科室发生医院感染病例，要及时督促主管医师进行病原学检查并填报登记卡，在24小时内上报医院感染治理科；7、发觉医院感染流行趋势时，赶忙向科主任及医院感染治理科汇报，积极协助调查医院感染发病缘故，提出有效操纵措施；8、组织实施本科室医院感染病例讨论，并详细记录；9、监督本科室大夫对医院感染患者及时进行病原学标本采集与送检，指导医师依照病原学检验及药敏结果，合理使用抗菌药物。
兼职护士职责1、负责参与本科室医院感染治理护理方面的具体工作，保证医院感染预防操纵措施和各种标准、规范的贯彻落实；2、督促本科护理人员，严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度；3、组织本科医护人员进行有关医院感染治理知识的业务学习；4、督促、检查本科工作人员，认真做好消毒隔离、个人防护，以及医疗废物安全治理等工作；5、做好本科环境卫生学的监测和消毒灭菌监测，以及医院感染治理资料的收集与保管工作；6、负责对住院患者进行预防医院感染的指导和知识宣教。
医院感染管理质量检查与持续改进记录
医院感染管理质量检查与持续改进记录医院感染管理是一项至关重要的任务，旨在预防和控制医院感染的发生和传播，保障患者和医务人员的安全。
为了确保感染管理的质量和持续改进，医院应定期进行感染管理质量检查，并根据检查结果采取相应的改进措施。
以下是一份医院感染管理质量检查与持续改进记录的示例，供参考：日期：XX年XX月XX日检查目的：评估医院感染管理的质量，并提出改进意见。
检查人员：XX科室主任、感染管理科负责人、护士长、技术员等。
检查内容：1.感染监测与报告：医院是否完善感染监测与报告制度？是否按照规定对感染病例进行汇报和分析？检查感染监测报告记录。
2.感染预防控制策略：医院是否制定了有效的感染预防控制策略？是否针对不同科室设立了相应的感染预防措施？检查感染预防控制策略的实施情况。
3.手卫生合规性：医务人员是否按规定正确执行手卫生操作？是否存在手卫生合规性低的问题？检查手卫生合规性记录。
4.医疗器械与设备清洁与消毒：医院是否建立了医疗器械与设备清洁与消毒的管理制度？是否按规定对医疗器械和设备进行清洁与消毒？检查医疗器械与设备清洁与消毒记录。
5.隔离措施：医院是否建立了隔离措施的管理制度？是否对感染患者进行有效的隔离措施？检查隔离措施的执行情况。
6.医务人员培训与教育：医院是否对医务人员进行感染管理培训与教育？检查医务人员培训与教育记录。
检查结果与改进意见：1.感染监测与报告：感染监测与报告制度完善，但感染病例汇报和分析不及时。
建议加强感染病例汇报的协调与沟通。
2.感染预防控制策略：感染预防控制策略在大部分科室得到实施，但个别科室的感染预防措施不完善。
建议对个别科室进行重点指导和培训。
3.手卫生合规性：手卫生合规性整体较高，但存在部分医务人员执行不规范的情况。
建议加强对手卫生的宣传和培训。
4.医疗器械与设备清洁与消毒：医疗器械与设备清洁与消毒管理制度落实较好，但个别设备的清洁与消毒不到位。
建议增加定期检查和巡视频率。
院感管理质量持续改进记录整改措施
院感管理质量持续改进记录整改措施
一、持续改进记录。
1.构建感染管理体系：不断完善感染管理的政策制度，确保每个层面
的感染管理及时到位、有序运行，确保医院病人的安全。
2.提升护理质量：通过实施护理新技术，提升医护护理能力，提高病
人护理水平，减少感染的发生。
3.加强医护自身感染管理：通过改善现有的消毒护理流程，加强对护
理人员手消毒、护理用品消毒、口罩佩戴等操作规范的贯彻落实，增强医
护人员的感染预防意识，确保护患双方的安全。
二、整改措施。
1.加强护理组织管理：调整医护人员职位、护理组织结构，增加护理
人力，全面落实分级诊疗管理，加强对病区的管理检查。
2.加强消毒护理管理：强化消毒用品的采购管理，树立严厉而有效的
消毒护理制度，建立护理人员和设备的消毒管理清单，做到及时及质量的
消毒。
3.严格住院病人管理：根据病情要求，严格实施住院病人的管理制度，定期检查住院病人的病情，防控住院病例传播。
医院感染管理质量检查及持续改进记录本
医院感染管理质量检查及持续改进记录本医院感染管理是一个日益重视的问题，尤其是在当前疫情肆虐的背景下。
为了确保医院安全运营以及患者的安全，医院感染管理质量检查及持续改进记录本成为了医院管理中不可或缺的一部分。
医院感染管理质量检查及持续改进记录本是一个核心管理工具，它能够记录医院感染管理方面的各种数据、指标和信息，帮助医院管理层及时发现和解决问题。
这种记录本包括很多内容，比如医院感染管理的各项政策、规定和标准，以及医院感染管理工作的具体实施情况、监测和评估结果等。
为了确保医院感染管理质量检查及持续改进记录本的有效性和实用性，需要注意以下几点：1.建立完善的记录本体系。
要想收集和分析医院感染管理的各种数据和信息，必须建立一个完善的记录本体系。
这包括确定记录本的内容、形式、维护方式，以及记录本的使用流程和管理流程等。
2.严格执行记录本管理规定。
记录本是一种非常重要的管理工具，它涉及到医院感染管理的各个方面，因此必须严格执行记录本管理规定。
比如，记录本资料的保密性要求、记录本的存储和保管、记录本资料的更新和审核，以及记录本资料的共享和使用等。
3.及时更新和维护记录本。
为了确保记录本的有效性和实用性，必须及时更新和维护记录本。
这包括对记录本资料的实时监测和分析、对记录本内容的及时修订，以及对记录本的维护和保养等。
4.有效的分析和利用记录本数据。
记录本积累了大量有价值的数据和信息，如果不加以分析和利用，那么这些数据和信息就没有任何实际意义。
因此，必须建立有效的数据分析和利用机制，对记录本数据进行分析、评估和转化，以便发现和解决问题。
综上所述，医院感染管理质量检查及持续改进记录本对于医院管理至关重要，它可以帮助医院及时发现和解决感染管理方面的问题，保障医疗质量和患者安全。
因此，医院管理层要充分认识到记录本的重要性，并尽快建立和完善记录本系统，以实现医院感染管理的全面监管和持续改进。
院内感染质量管理与持续改进记录
院内感染质量管理与持续改进记录一、背景随着医疗技术的不断发展，医院内感染问题日益凸显，已成为严重影响患者安全和医院声誉的问题。
院内感染不仅影响患者的治疗效果，延长住院时间，增加医疗费用，甚至可能导致患者死亡。
因此，加强院内感染质量管理，提高医疗安全水平，已成为我国医院管理的重要任务。
二、院内感染质量管理现状1.组织架构完善：我国各级医院均设立了感染管理科，负责院内感染的预防和控制工作。
感染管理科负责制定和修订院内感染管理制度、组织开展感染监测、指导临床抗感染治疗等工作。
2.感染防控制度健全：医院制定了完善的感染防控制度，包括感染预防、控制、监测、报告、评审等环节，确保院内感染管理工作有序开展。
3.感染防控意识不断提高：近年来，我国医院管理层和临床医护人员对院内感染的重视程度不断提高，感染防控意识逐渐增强。
4.感染防控措施得力：医院采取了一系列感染防控措施，如手卫生、无菌操作、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等，有效降低了院内感染发生率。
三、院内感染质量管理存在问题1.感染管理资源不足：部分医院感染管理科人员配置不足，难以有效开展感染管理工作。
2.感染防控制度执行力度不够：部分医院在感染防控制度执行过程中，存在一定的漏洞和不足，如感染监测不够到位、抗菌药物使用不合理等。
3.医护人员感染防控能力有待提高：部分医护人员对院内感染的认知不足，感染防控能力有待提高。
4.感染防控设施不完善：部分医院感染防控设施不够完善，如洗手设施不齐全、消毒灭菌设备不足等。
四、院内感染质量管理与持续改进措施1.加强感染管理科建设：增加感染管理科人员配置，提高感染管理科在医院管理层中的地位，确保感染管理工作的有效开展。
2.完善感染防控制度：进一步修订和完善院内感染管理制度，确保各项制度在实际工作中得到有效执行。
3.提高医护人员感染防控能力：开展感染防控培训，提高医护人员的感染防控意识和能力。
4.完善感染防控设施：加大投入，改善感染防控设施，为院内感染预防控制提供有力保障。
医院感染管理质量检查与持续改进记录
医院感染管理质量检查与持续改进记录一、背景与目的医院感染管理是医疗机构中至关重要的环节，关乎患者的安全与医疗质量。
为了提高医院感染管理的质量，保障患者的安全，本机构开展了医院感染管理质量检查与持续改进工作。
本次记录旨在总结医院感染管理质量检查的过程、发现存在的问题、分析原因、制定改进措施，并持续跟踪改进效果，以提高医院感染管理质量。
二、检查方法与过程本次医院感染管理质量检查采用自查与互查相结合的方式进行。
首先，由医院感染管理科组织，对各临床科室的医院感染管理工作进行自查，包括医院感染管理组织建设、制度落实、感染病例监测、消毒隔离、无菌操作技术等方面。
然后，各临床科室之间进行互查，相互学习、交流、借鉴好的经验和做法，共同提高医院感染管理质量。
三、检查结果与问题分析通过自查与互查，发现医院感染管理存在以下问题：1. 部分科室医院感染管理组织不健全，缺乏有效的组织领导和协调机制。
2. 部分医务人员对医院感染管理知识掌握不足，感染防控意识不强。
3. 部分科室的消毒隔离措施不到位，存在交叉感染的风险。
4. 部分医务人员在无菌操作技术方面存在不足，容易导致病原体传播。
5. 医院感染监测和报告制度不完善，影响感染病例的及时发现和控制。
四、原因分析1. 医院感染管理培训不足，导致部分医务人员对医院感染管理知识掌握不足，感染防控意识不强。
2. 医院感染管理制度不健全，缺乏有效的监督和考核机制。
3. 部分科室对医院感染管理重视程度不够，未严格落实消毒隔离措施。
4. 医务人员对无菌操作技术的重要性认识不足，导致在实际操作中存在疏漏。
五、改进措施1. 加强医院感染管理培训，提高医务人员的医院感染管理知识和防控意识。
2. 完善医院感染管理制度，建立有效的监督和考核机制，确保制度的落实。
3. 加强科室间的交流与学习，借鉴先进的管理经验，提高医院感染管理质量。
4. 严格落实消毒隔离措施，消除交叉感染风险。
5. 加强医院感染监测和报告工作，及时发现和控制感染病例。
院内感染质量管理与持续改进记录(急诊科)
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表。
院感管理质量持续改进记录整改措施
院感管理质量持续改进记录整改措施一、背景随着医院感染管理工作的不断深入，我院高度重视院感管理工作，将其作为提高医疗质量、保障患者安全的重要环节。
为了确保院感管理质量持续改进，我院制定了相应的整改措施，并进行了详细的记录。
二、整改措施1. 完善组织架构（1）成立院感管理领导小组，由分管副院长担任组长，相关职能科室负责人为成员，负责全院的院感管理工作。
（2）设立院感管理科，配备专职人员，具体负责院感管理的日常工作。
（3）各临床、医技科室设立院感管理小组，由科室主任担任组长，护士长、业务骨干为成员，负责本科室的院感管理工作。
2. 加强制度建设（1）制定院感管理规章制度，明确各级各类人员职责，确保院感管理工作的落实。
（2）建立健全院感监测与报告制度，对医院感染病例进行监测、报告和分析。
（3）制定院感预防与控制措施，包括手卫生、无菌操作、消毒隔离、医疗废物处理等方面。
3. 提高人员素质（1）加强院感知识培训，提高全院职工的院感意识。
（2）开展针对性的业务培训，提高临床医护人员的技术水平。
（3）加强院感管理人员的业务能力，提高院感管理质量。
4. 落实具体措施（1）加强手卫生管理① 制定手卫生管理制度，明确手卫生的要求和标准。
② 配备足量的手卫生设施，包括肥皂、洗手液、免洗手消毒液等。
③ 加强手卫生宣传与培训，提高医护人员手卫生依从性。
④ 定期对手卫生情况进行监测，及时发现问题并整改。
（2）加强无菌操作管理① 制定无菌操作规范，明确无菌操作的要求和流程。
② 加强无菌操作培训，提高医护人员无菌操作技能。
③ 对无菌操作环节进行监控，确保无菌操作安全。
（3）加强消毒隔离管理① 制定消毒隔离制度，明确消毒隔离的要求和措施。
② 配备充足的消毒剂和消毒设备，确保消毒效果。
③ 加强消毒隔离培训，提高医护人员消毒隔离意识。
④ 对消毒隔离环节进行监测，及时发现并解决问题。
（4）加强医疗废物处理① 制定医疗废物处理制度，明确医疗废物分类、收集、运输、处置等环节的要求。
急诊科医院感染管理PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
急诊科医院感染管理PDCA持续质量改进记录表PDCA模板1. 背景这份文档旨在帮助急诊科医院进行感染管理的持续质量改进。
通过使用PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环模型的方法，医院可以制定计划、执行、检查和采取行动，实现感染管理的不断提升。
2. PDCA持续质量改进记录表PDCA模板2.1 计划（Plan）- 需要改进的感染管理领域：- 目标设定：- 改进措施：- 预期效果：- 责任人：- 计划开始日期：- 计划完成日期：2.2 执行（Do）- 执行改进措施的具体步骤及时间表：- 实施过程中遇到的问题及解决方案：- 监测执行过程中的相关数据：2.3 检查（Check）- 监测数据的收集和分析结果：- 与目标的差距分析：- 变化的原因分析：- 是否达到预期效果的评估：2.4 行动（Act）- 针对检查阶段的评估结果，采取的行动：- 责任人：- 行动计划：- 行动完成日期：- 改进措施的跟进和效果评估：3. 影响和效益通过使用该PDCA持续质量改进记录表PDCA模板，急诊科医院能够更好地管理并改进感染控制工作。
持续质量改进将带来以下影响和效益：- 提高感染管理效率和质量；- 减少医院内感染发生率；- 优化医院资源利用；- 增强医院声誉和信任。
4. 结论急诊科医院感染管理PDCA持续质量改进记录表PDCA模板是一个简单且实用的工具，可以帮助医院在感染控制方面实现持续改进。
通过不断循环执行PDCA模型，医院能够发现问题、制定计划、执行、检查和采取行动，最终达到提升感染管理的目标。
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表一、检查基本情况1. 检查时间：____年__月__日2. 检查地点：____医院3. 检查人员：____（具体人员名单）4. 检查内容：根据《医院感染管理办法》及相关规定，对医院感染管理进行全面检查。
二、检查情况反馈1. 医院感染管理制度与政策落实情况：（1）医院感染管理组织架构完善，设有感染管理科，感染管理科与临床科室、职能科室之间沟通顺畅。
（2）医院感染管理制度完善，包括感染病例报告、感染监测、消毒隔离、手卫生、抗菌药物使用、医疗废物处理等方面的制度。
（3）感染管理科对医院感染相关政策、法规、标准进行宣传和培训，确保医护人员掌握相关知识。
（4）医院领导重视感染管理工作，定期召开感染管理工作会议，研究解决感染管理中的问题。
2. 医院感染监测与控制情况：（1）感染病例报告制度落实到位，医护人员能够主动报告感染病例，感染病例报告率较高。
（2）医院开展感染监测工作，对重点科室、重点环节进行监测，监测数据真实可靠。
（3）医院感染控制措施到位，对感染病例进行及时隔离治疗，有效降低感染传播风险。
（4）医院定期对感染控制工作进行总结分析，针对存在问题制定整改措施。
3. 医院感染预防与控制措施：（1）手卫生管理到位，医护人员能够自觉执行手卫生规范，手卫生设施齐全。
（2）消毒隔离措施落实到位，对重点科室、重点环节进行定期消毒，消毒效果达标。
（3）抗菌药物使用合理，医院开展抗菌药物合理应用培训，医护人员掌握抗菌药物使用原则。
（4）医疗废物处理规范，医疗废物分类、收集、转运、处置符合相关规定。
4. 医院感染管理培训与宣传：（1）医院定期开展感染管理培训，提高医护人员感染管理知识水平。
（2）感染管理科与临床科室密切合作，开展感染管理知识宣传活动。
（3）医院制定感染管理宣传资料，通过多种途径进行宣传。
（4）医院感染管理培训与宣传工作得到医护人员广泛认可，提高了感染管理意识。
三、整改督查记录1. 整改措施：（1）加强感染管理组织建设，完善感染管理制度，提高感染管理效能。
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医院感染管理质量 检查及持续改进记录本
科室 年度 目 录 一、科室医院感染管理小组组织建设…………………………………1 医院感染管理小组质量控制要求…………………………………1 科室医院感染管理小组成员名单…………………………………1 医院感染管理小组职责……………………………………………2 二、科室医院感染管理质量评价细则…………………………………3 门诊手术室医院感染管理质量评价细则（100分）……………3 消毒供应中心医院感染管理质量评价细则（100分）…………4 检验科医院感染管理质量评价细则（100分）…………………6 门诊医院感染管理检查表（100分）……………………………7 彩超室医院感染管理检查表（100分）…………………………8 儿童保健科医院感染管理检查表（100分）……………………9 儿童康复中心医院感染管理检查表（100分）…………………10 婚检科医院感染管理检查表（100分）…………………………11 药剂科医院感染管理检查表（100分）…………………………12 医疗废物医院感染管理评价细则（100分）…………………13 三、医院感染管理科室检查…………………………………………15 科室医院感染管理自查记录……………………………………15 四、医院感染管理知识培训与考核…………………………………27 医院感染培训记录要求…………………………………………27 科室院感知识技能培训考核计划………………………………28 科室医院感染管理培训考核记录………………………………29 五、医院感染管理年度工作总结……………………………………41 科室医院感染管理年度工作总结………………………………41 1
一、科室医院感染管理小组组织建设 医院感染管理小组质量控制要求 一、 各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。 二、 按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、医疗废物管理、环境管理等方面进行自查；落实本科室医源性感染的预防和控制措施等医院感染管理工作。 三、 各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯、制定整改措施，持续质量改进。 四、 对不按时进行自查或对存在的问题无讨论、无整改、无效果评价的科室，扣除当月医院感染管理质量10分；并通报相关科室。
科室医院感染管理小组成员名单 根据卫生部《医院感染管理办法》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下： 组长： 成员： 2
医院感染管理小组职责 一、 在医院感染管理办公室指导下，负责建立并落实本科室医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设立工作流程，监督本科室医院感染管理制度的执行，降低发生医院感染的风险。 二、 协助医院感染管理专职人员对医院感染原因、感染环节、感染危险因素进行监测，分析原因并采取有效控制措施，以降低医院感染风险。 三、 通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生医院感染的风险。 四、 一旦发现疑似医院感染暴发或医院感染暴发、无菌手术感染、新发病原体感染时，应立即报告医院感染管理办公室，积极协助感染管理专职人员开展流行病学调查、采取有效措施，控制医院感染的流行。 五、 制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划，积极组织参加医院感染管理办公室组织的相关培训考核。 六、 对医院感染管理办公室检查反馈的问题及时组织分析讨论，并落实整改，追踪整改效果，以达到质量的持续改进。 3
二、科室医院感染管理质量评价细则 门诊手术室医院感染管理质量评价细则（100分） 项目 检查项目 标分 检查方法 管 理 制 度
1．有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，工作流程、操作规范，并持续改进； 2．有无菌技术操作规程，有标准预防、个人防护工作制度措施； 3．有医疗设备和手术器械、物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定； 4．对工作人员进行培训、考核及监督，有记录； 5．护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求； 6．传染病预检分诊管理制度，发现梅毒、艾滋病病人或疑似传染病人做好信息登记及上报，并将上述人员转疾控中心，及时消毒。 15
现场核查资料及执行情况，资料一项不符合要求扣2分，现场发现一人违反操作规程扣1分。
建筑 布局
1．建筑布局合理，三区划分明确，标志明显； 2．人流、物流、洁污分流流程合理； 15
布局不合理扣2分，无隔离手术间扣2分，其他一项不符合要求扣1分。
环卫监测
1．符合卫生部《手术室医院感染预防与控制技术规范》的要求； 2．定期进行控制感染监测、空气质量监测、环境清洁监测； 3．消毒、灭菌效果监测有登记、监测结果符合要求，对不达标有改进措施及记录。 15
现场查看、查监测资
料，一项不符合要求扣1分。
无菌物品使用 1．手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品存放规范，无过期； 2．一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用； 3．接触病人的物品一人一用一消毒或灭菌； 4．医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用； 5．进入无菌区域的物品、药品，应当拆除外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理； 6．使用后的手术器械交由中心供应室统一处理； 7．吸引管等清洗、灭菌设备配置符合要求，清洗和操作规范，灭菌达标，记录详实。 30 现场查看一项不符合
要求扣2分。 4
废弃物处理 1．医疗废弃物管理制度； 2．有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品； 3．手术后的废弃物严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处置； 4．医疗废弃物处理符合规范，有交接记录。 10 查看分类、收集情况
及交接登记本。
门诊手术室的管理
1．医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。 2．严格限制进入手术室的人员，患有上呼吸道感染及皮肤破损者严禁入内，参观和带教实习人员尽量减少。 3．手术室中的人员要避免不必要的流动和谈话，外出必须换衣、鞋或穿外出衣。 4．病人进入手术室前，应做好术前一切清洁工作，衣服、用物不应带入室内。 5．手术中，医护人员要加强协作配合，缩短手术时间，递送器械以手语表示。 6．医护人员在手术中应随时注意自己和他人如有违反无菌操作者，及时纠正。 7．手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌，备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。 8．手术器具、物品的清洁和消毒灭菌严格执行消毒技术规范，加强消毒灭菌质量的检测。 9．严格掌握各种消毒液的浓度与配制方式。 10．浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上，每天检测有效氯浓度并及时更换。 15 现场查看。一项不符合要求扣1分。 5
消毒供应中心医院感染管理质量评价细则（100分） 项目 检查项目 标分 检查方法
组织制度管理 1．医院消毒供应中心管理与工作质量符合WS3102009《医院消毒供应中心：管理规范，清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及清洗消毒及灭菌效果监测标准》建筑设施与本医院规模、任务和发展规划相适应； 2．根据卫生部WS310-2009完善本室制度、工作流程、评价标准。如消毒隔离制度、质量管理制度、中心监测制度、设备管理制度、器械（包括外来器械）管理制度、职业安全防护制度、突发事件的应急制度、质量控制与可追溯制度等，并实施； 3．建立和完善质量过程的记录和可追溯制度，确定质量监测指标。 20 查看资料，落实不到
位每项扣1-3分
建筑布局合理 1．设施、设备完善，符合相关规范要求； 2．工作区域划分符合消毒隔离要求。布局合理，规范使用，三区域间标志明确每日工作注意人流有专用通道，物流从污→净→无菌，气流从无菌→净→污；不得交叉和逆行； 3．根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品； 4．污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道； 5．护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求； 6．科对科室落实“感染控制制度”的成效有评价与再改进的具体措施。 20 现场查看，落实不到
位每项扣1-3分
环境物品消毒管理 1．每天对地面和各种设施、仪器设备等物体表面，用湿式擦拭方法进行清洁消毒，三区清洁卫生工具分开使用，标识清晰； 2．不同区域的清洁、消毒物品应分开使用，用于清洁、消毒的拖布、抹布当使用不易脱落纤维的材料； 3．各区域内不可存留任何与治疗无关的物品。地面、物体表面，每日日常护理按洁→污程序进行； 4．工作区域温度、相对湿度、照明等符合相关要求； 5．去污区：机械清洗消毒设备完好，并配有污物回收器具、分类台、 手工清洗池、压力水枪、气枪、超声清洗装置、干燥设备； 6．检查、包装及灭菌区：压力蒸汽灭茵器、低温灭菌装置等设备完好，并配有带光源的放大镜、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医疗热封机及清洁物品转载设备等； 7．无菌物品存放区：配有无菌物品转载、运送、存放设施；
20 现场查看，抽样检查，现场提问，以上每项执行不到位，扣1-3分