单病种质量控制临床表单

1 / 14 单病种质量控制临床表单 一、急性心肌梗死

适用对象：第一诊断为急性心肌梗死（10 I21.021.3，I21.4，I21.9） 除外病例： 1.由外院诊疗后转入本院的病例； 2.参与临床药物与器械试验的病例； 3.18岁以下的病例； 4.同一疾病30日内重复入院； 5.急性小灶心肌梗死10 I21.401； 6.急性心内膜下心肌梗死10 I21.402； 7.非抬高性心肌梗死10 I21.403； 8.非冠心病心肌梗死10 I21.901

患者姓名： 性别： 年龄： 病案号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天 发病时间： 年 月 日 时 分 到达医院时间： 年 月 日 时 分 （一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷）。使用时间 □ 1、即刻 2、≤10 3、≤30 4、≤60 5、≤90 6、≤1d 7、＞1d 8、未使用 （二）实施左心室功能评价。左心室功能评价情况记录到病历中。 评价时间 □ 1、30分钟内 2、90分钟内 3、1天内 4、1天以上 5、未评价 （三）再灌注治疗（仅适用于段抬高型心肌梗死）。 1. 到院30分钟内实施溶栓治疗； 实施时间： □ 1、≤30 2、≤1h 3、≤2h 4、≤4h 5、未实2 / 14

施 2. 到院90分钟内实施治疗； 实施时间：□ 1、≤60 2、≤90 3、≤24h 4、≤48h 5、未实施 3. 需要急诊患者，但本院无条件实施时，须转院。 转院时间：□ 1、≤30 2、≤60 3、≤90 4、未转院 （四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。使用时间 □1、≤10 2、≤30 3、≤60 4、≤90 5、≤1d 6、＞1d 7、未使用 （五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。 □1、阿司匹林 □ 2、β受体阻滞剂 □3、或 □4、他汀类 □5、未使用 （六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。□1、阿司匹林 □ 2、β受体阻滞剂 □3、或 □ 4、他汀类 □ 5、未使用 （七）血脂评价与管理。 □1、既无评价，亦无管理 2、只评价，无管理 3、只管理，无评价 4、既有评价，又有管理 （八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。 □1、恢复期康复和锻炼 □ 2、康复和二级预防宣教 □ 3、3 / 14

预防宣教 （九）患者住院天数与住院费用。

二、心力衰竭 适用对象：第一诊断为心力衰竭（10 I50） 除外病例： 1、外院诊疗后转入本院的病例 2、与临床药物与器械试验的病例 3、源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况 4、心功能Ⅰ级的病例 5、岁以下的病例 6、疾病30日内重复入院 7、外科手术后或由于心脏假体的存在I79.1 8、儿心力衰竭P29.0 9、手术和操作075.4 10、异位妊娠或葡萄胎妊娠000-007，008.8 4 / 14

患者姓名： 性别： 年龄： 病案号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天 发病时间： 年 月 日 时 分 到达医院时间： 年 月 日 时 分 （一）实施左心室功能评价。评价情况记录到病历中。 评价时间 □1、≤30 2、≤90 3、≤1d 4、＞1d 5、未评价 （二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。首剂时间 □ 1、即刻 2、≤10 3、≤30 4、≤60 5、≤90 6、≤1d 7、＞1d 8、未使用 （三）到达医院后即刻使用或。首剂时间 □ 1、即刻 2、≤10 3、≤30 4、≤60 5、≤90 6、≤1d 7、＞1d 8、未使用 （四）到达医院后使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。首剂时间 □ 1、即刻 2、≤10 3、≤30 4、≤60 5、≤90 6、≤1d 7、5 / 14

＞1d 8、未使用 （五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。首剂时间 □ 1、即刻 2、≤10 3、≤30 4、≤60 5、≤90 6、≤1d 7、＞1d 8、未使用 （六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、或、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。 □1、利尿剂 □2、钾剂 □ 3、或 □4、β受体阻滞剂 □5、醛固酮拮抗剂 □6、未使用 （七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、或、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。 □1、利尿剂□2、或 □3、β受体阻滞剂 □ 4、醛固酮受体阻滞剂 □5、未使用 （八）非药物治疗临床应用符合适应证。□ （九）为患者提供心力衰竭的健康教育。 □1、治疗基础心脏病及瓣膜病建议 □2、控制危险因素限盐、适量饮食、控制液体入量 □3、戒酒、戒酒 □4、非物治疗前、后指导与教育 6 / 14

（十）患者住院天数与住院费用。 三、肺炎 适用对象：第一诊断为肺炎（10 J1315，J18） 除外病例： 1、院诊疗后转入本院 2、临床药物与器械试验 3、肺炎反复门诊抗菌素治疗无效 4、医院获得性肺炎 5、呼吸机相关性肺炎 6、护理院相关性肺炎 7、同一疾病30日内重复入院 8、肺、矽肺不能除外

患者姓名： 性别： 年龄： 病案号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天 发病时间： 年 月 日 时 分 到达医院时间： 年 月 日 时 分 （一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。评估情况记录入病历 评估时间：□1、≤1h 2、≤2h 3、≤4h 4、≤8h 5、≤24h 7 / 14

6、＞24h 7、未评估 （二）氧合评估。评估情况记录入病历 评估时间：□1、≤1h 2、≤2h 3、≤4h 4、≤8h 5、≤24h 6、＞24h 7、未评估 （三）病原学诊断。 1. 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；□痰培养 □血培养 □痰培养+血培养 2. 住院24小时以内，采集血、痰培养。□痰培养 □血培养 □痰培养+血培养 （四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。首剂时间 □1、≤30 2、≤1h 3、≤2h 4、≤4h 5、＞4h （五）起始抗菌药物选择。 1. 重症患者起始抗菌药物选择； □ 1、第一代头孢 2、第二代头孢 3、其他 2. 非重症患者起始抗菌药物选择； □ 1、第一代头孢 2、第二代头孢 3、其他 3. 目标抗感染药物的治疗选择。 □ 1、第一代头孢 2、第二代头孢 3、其他 8 / 14

（六）初始治疗后评价与处理。病情评估情况记录入病历 病情评估时间□ 1、1-3天 2、3-7天 3、未评估 处理□1、继续原有治疗 2、调整抗菌药物 （七）抗菌药物疗程（用药天数）。□1、≤3天 2、≤7天 3、≤2周 4、＞2周 （八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。 □1、提供戒烟戒酒咨询 □2、肺炎的健康教育 （九）符合出院标准及时出院（标准住院日7-14天）。□若超过请说明原因

四、脑梗死 适用对象：第一诊断为脑梗死（10 I63） 除外病例： 1、由外院诊疗后转入本院的病例 2、参与临床药物与器械试验的病例 3、18岁以下的病例 4、脑梗死后遗症I69.3 5、脑梗塞反复门诊治疗无效 6、同一疾病30日内重复入院 7、腔隙性脑梗死 8、小脑梗死 9、血性脑梗死 9 / 14

（一）接诊流程。 1. 按照脑卒中接诊流程；□ 2. 神经功能缺损评估； □≤30 □≤60□＞60 3. 完成头颅影像学检查（）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（）等项检查。□ （二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（）或应用尿激酶的评估。□评估情况记录入病历 1. 实施静脉或尿激酶应用评估；评估时间□1、≤1h 2、≤2h 3、≤3h 4、≤6h 5、≤24h 6、＞24h 7、未评价 2. 应用静脉或尿激酶治疗。评估时间□1、≤1h 2、≤2h 3、≤3h 4、≤6h 5、≤24h 6、＞24h 7、未评价 （三）到院48小时内抗血小板治疗。治疗时间□1、≤6h 2、≤12h 3、≤24h 4、≤48h 5、未治疗 （四）吞咽困难评价。评价情况记录入病历 首次评价时间□ 1、≤6h 2、≤12h 3、≤24h 4、≤48h 5、未评价 （五）血脂评价与管理。 评价时间□1、≤24h 2、≤48h 3、≤1w 4、＞1w 5、未评10 / 14

价 管理□ 1、无管理 2、有管理 （六）住院1周内接受血管功能评价。□ 评价情况记录入病历 （七）预防深静脉血栓。□ （八）康复评价与实施。□ 评价与实施情况记录入病历 （九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。 □ 1、康复指导□2、戒烟戒酒咨询□3、脑梗死的健康教育 （十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。□未服用请说明原因 （十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。□未服用请说明原因 （十二）患者住院天数与住院费用。

五、髋、膝关节置换术 适用对象：髋关节置换术（ 93 81.51-52）、膝关节置换术（ 93 81.54） 第一诊断：10（三位码）： 1、M16.0-16.9髋关节病 2、T93.1陈旧性股骨颈骨折 3、S72.0-3股骨颈骨折 4、M17.0-17.9膝关节病