温病读书心得

略论“温病”学说对于《伤寒论》的发展

上海市光华中西医结合医院顾钧青

温病学起源于《内经》时代，伤寒与温病的名称都来源于《内经》，《素问•热论》云:“今夫热病者，皆伤寒之类也”。《伤寒论》中亦有“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”的条文。在唐宋以前，温病基本隶属于伤寒的范畴，唐宋以后，随着江南地区城市的不断发展，人口的逐渐增多，外感热病和流行感染的情况也发生了新的变化。在长期治疗热病的临床实践中，历代医家逐渐发展并突破了《伤寒论》的理论框架。时至明清，以明代汪石山、吴又可和清代叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英等温病四大家为代表的一批医家不断在临床上探索总结，发展创新，逐步总结出一套完整的理论体系和诊治方法，从而形成了温病学自己的理论体系。应当说，温病学确实源于《伤寒论》，但温病学又极大丰富和发展了《伤寒论》，绝不是《伤寒论》一书所能完全概括的。

首先，在辩证体系方面，《伤寒论》首创的六经辨证体系综合概括了疾病发展的各个阶段，对后世医家的影响极大。而温病学中的卫气营血辩证亦是由表及里、由浅入深的阶段辩证方法，且辩证过程和思路更为直观详实。六经辨证对寒邪发病的病变论述较详,太阳病几乎占了一半的条文，阳明病的条文相对较简，而与之相对应，卫气营血辩证中的气分证、营分证、血分证等，辩证的证型和相应的治法要细致很多。此外，单纯分阶段和层次的辩证论治体系还不足以满足临床的要求，故而，温病学更提出了三焦辩证，以三焦来归纳临床错综复杂的辨证表现。凡心肺之病属上焦、脾胃之病属中焦，肝肾之病属下焦。三焦辨证与卫气营血辨证，互为经纬，共同构建了温病学的辨证理论体系。

此外，《伤寒论》首创的方证辩证体系以六经为纲，共有112方，对后世医家的影响也极大。《温病条辨》将温病分为9种，列238法，处方198首，直接引用《伤寒论》原方和化裁原方有83首，其余为引用其他前代医家的方子和自创，由此可见，温病的方证辩证体系在《伤寒论》的基础上有了进一步的发展，其对温病的辩证治疗也更细致完备。

第二，在病因学诊断方面，《金匮要略》提出了“千般疢难,不越三条……”的“内因”、“外因”、“不内外因”的三因说，系统而明确地将疾病病因分类，对后世医家的影响极大。但在温病病因上，将温病归于伤寒的一类，对温病病因并未提出实质性的认识。温病学突破了传统的“六淫”致病学说，吴又可在《素问》“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”的基础上，进一步明确提出了“疠气”致病学说，“温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”其后的温病学家又对于暑温、伏暑、湿温、秋燥以及各种瘟疫、温毒包括大头瘟、烂喉痧、麻疹、天花等常见传染病的病因，进行了深入的探讨研究。这些都是发前人之未发，是对于中医病因学的重大贡献。其对外邪的认识，较之前代医家的认识，更接近于疾病的本质。

第三，在诊断方法方面，《伤寒论》重视脉象，其腹诊也很有特色，但在舌诊方面很少涉及，而温病学以叶天士为代表，重视脉象之余，更重视辨舌验齿的诊断方法，对于斑疹白痘的诊断也很重视。例如热病病人开始表现为黄苔，热毒炽盛，当舌质绛时，热入营血，将要出现败血症。温病学非常重视舌质的颜色，舌苔的颜色、厚薄、润燥等等对于疾病的鉴别、治疗方法的指导和疾病预后判断的重要意义，更有“以手扪舌”的临床诊断方法。较之脉诊，舌诊更为直观，也较更易掌握，舌脉互参，对于当代医生的临床也更有指导意义。

第四，在治法上和具体方药上，与《伤寒论》相比，温病学在治法上最重要的贡献，是丰富和补充了《伤寒论》在治疗温病（包括温热、湿热）方面用方用药的不足。《伤寒论》确实提到风温，却没有提出治疗方药，而且在火逆病中也未见治法，《温病条辩》第一章就针对风温根据卫气营血的辩证方法，由轻至重地分为4种证型，开出14张方子对应治疗。

温病学很重视祛邪和存津液的治则，“客邪贵乎早逐”，“邪不去则病不愈”，“存一份津液，便存一份生机”。尤其是卫气营血辩证中的“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”治疗大法和三焦辩证中的“治上焦如羽（非轻不举），治中焦如衡（非平不安）；治下焦如权（非重不沉）”的治疗原则，更是被后世医家奉为圭皋。具体治法上的发展如下：

（1）在解表方面，温病学以“治上焦如羽”，以辛凉解表为治则，在麻杏石甘汤基础上，创立了化秽解表的辛凉平剂银翘散、宣肺止咳的辛凉轻剂桑菊饮和清气保津的辛凉重剂白虎汤以治上焦病变, 颇有“举一反三”之妙用，大大地补充了《伤寒论》解表法的不足。（2）在清里方面，温病学不仅沿用了《伤寒论》“承气汤”、“白虎汤”等方剂, 并对下法方证也作了许多补充。如兼小肠热盛、小便赤痛的导赤承气汤, 兼热闭心包的牛黄承气汤, 兼肺热喘促的宣白承气汤。还有津液枯竭，肠燥便秘者，补充了增液汤；正虚邪实，病情危笃，补充了新加黄龙汤；对于湿热积滞肠道，补充了枳实导滞丸等等。另外《伤寒论》对神昏谵语和动风痉厥等证, 均归之为阳明热甚而用承气汤, 而对营分证、血分证等临床表现《伤寒论》虽有描述，但并未提出有效的治疗方药，而温病学却创制了清营、凉血、开窍、息风等治法治之，并创立了犀角地黄汤、清营汤、化斑汤、清瘟败毒饮、羚角钩藤汤、安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等等一系列临床上确有疗效的方剂，极大地提高了临床治疗效果。

（3）在和解方面，《伤寒论》以小柴胡汤为主方，专用柴胡剂治疗，温病学则一般不用柴胡剂，常用蒿芩清胆汤、达原饮、温胆汤等方治疗，以清热利湿为大法，用于治疗湿热阻遏少阳之证，进一步发展了和解法。

（4）在化湿方面，温病学除沿用了《伤寒论》的五苓散、茵陈蒿汤等方外, 还创制很多治湿方剂，如湿郁三焦的五个加减正气散, 湿温初起或暑温挟湿的三仁汤、以芳香化浊为主的藿朴夏苓汤、清热利湿，辛开苦降并用的甘露消毒丹等等, 均成为后世医者治疗湿温的准绳。（5）在养阴方面，温病学极为重视此法之应用, 在沿用《伤寒论》中清热生津的白虎汤, 泻南补北的黄连阿胶汤, 益气生津、养阴清热的竹叶石膏汤的同时, 特别强调甘寒生津、咸寒养液的治法，更创造性地拟定了沙参麦冬汤、益胃汤等方，为养阴的方法增添了很多新的内容。

（6）在固脱方面，《伤寒论》对温病亡阳之证，论述甚详，创造了四逆汤、附子汤、参附汤、回阳急救汤等回阳救逆方药，但对亡阴则有所忽视。温病学派对于温病虚脱之证，除了继续回阳救逆治法外，还补充了亡阴的治法，运用生脉散、加减复脉汤、一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤等治疗，全面地论述了温病虚脱的诊治，而且还补充了闭、脱并见的证候，提出了固脱开窍并用的治法，见地独到，符合实践。

综上所述，后世的温病学派确实源于《伤寒论》，两者存在明显的继承和发展关系。《伤寒论》治疗温病已经有了一定成就，但不成熟、不系统，存在着用药峻猛，不够轻灵；清气、和解、化湿、通下、滋阴等法虽已具备，但对应的方法方药太少等局限性，不能完全满足临床需要。温病学在《伤寒论》的基础上，无论是在辩证体系，病因学说，辨舌验齿和具体的治法方药上，均有实质性的突破和发展。就其治疗温病而言，无论是病因学说、辩证理论还是具体治法，温病学都比《伤寒论》显得更系统，更成熟，临床治疗也更有效。