护理文书书写

护理文书书写基本要求：
1、护理书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。 2、护理文书除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水书写。 3、护理文书书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中 文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4、护理文件书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通畅、标 点符号正确。书写过程中出现错字时，应用原色错字字体上划双划线 或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字 迹。 5 、护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护理人员签名。 实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本科室具有执业资格 并注册的护理人员审阅，双签名。
④体温测量(记录)次数根据病人具体情况及病情而定。一般病人每日 测(记录)体温1次：新病人每日2次，连测(记录)2天(精神病院由医院自 定)。体温不在正常范围的病人，应增加测量(记录)次数，一般37.5º C 以上及术后3天内的病人测(记录)体温每日3次，38º C以上每日4次， 39º C以上每日6次，体温正常后连续测(记录)2天，每日 2次。10岁以 下小儿每日测(记录)体温2次，38º C以上每日6次。 7、脉博描记要求 ：
6体温描计要求 ①体温用红、蓝(黑)笔描绘。口温以 (蓝)“点”(· )腋温以 (蓝)“叉”表 示（×） 表示，肛温以 (蓝) “圆内点”(⊙)表示。 ②每一纵小格为0．2℃。相邻两次体温之间用蓝线相连, 若两次均在 粗黑线上可不画线连接。 ③采用降温措施30分钟后测得的体温，以“红圆”(o)表示，并以红 虚线与降温前的温度在同一纵格内相连。如降温处理后所测体温不变 者，则在原体温点外以红圆表示。下一次再测的体温与降温前的体温 相连。
6、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修 改和补充时用红色水笔，修改人员签名并注明修改日期。修改须保持 原纪录清晰、可辨。 7、因抢救急危病人，未能及时书写护理文书的，须在抢救结束后6小 时内据实补记，并加以注明。 8、护理文书书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。 表格内已注明单位的，记录时之填数量，不必重复写单位名称。 9、护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致。页码用阿拉伯数字 表示。
3、护理记录的主要内容应反映患者的客观病情、实施的护理措施和 护理效果。 患者的客观病情 包括患者主诉、护士观察和测量到的患者身心整体 情况、患者及家属的要求、其他重要检测数据等。危重患者的护理记 录还应根据医嘱或病情记录出入液量、体温、脉博、呼吸、血压等， 记录时间应当具体到分钟。 护理措施 是指护士根据患者病情变化及医嘱对患者实施的护理、 宣教的有关注意事项及健康教育主要内容等。 护理效果 是指护士采取护理措施和执行医嘱后患者的身心整体反 应及效果，包括患者的主观表述和护士观察到的客观变化。
4 ．住院患者不同时段的护理记录
①入院护理记录 是指病房护士对新入院患者的护理记录，入院护理 记录必须在班内完成。 ②首次护理记录书写在护理记录单上，内容包括入院后的主要治疗和 护理处置，以及需要向下—班交代的主要事项等。 ③日常护理记录是指对住院期间患者的经常性、连续性的护理记录， 由病房护士记录在护理记录单上。 ④日常护理记录应根据医嘱和患者病情情况决定记录频次。病情稳定 的—般病人每周记录1—2次，遇病情有变化或不稳定时，应每班记录 或随时记录；危重、大手术后三天内及病情随时有可能发生变化的患 者，应根据医嘱及病情及时书写危重患者护理记录，记录频次视病情 需要而定。
⑥各医院应根据实际情况，记录长期医嘱的具体执行情况，并在病人 出院时归入出院病历或档案中保存。记录内容应包括姓名、床号等一 般项目和医嘱内容、执行时间、执行者签名。其中，静脉给药长期医 嘱执行记录可采用“输液／巡视卡”，并在实际使用后粘贴保存(输 液／巡视卡可用蓝、黑圆珠笔书写。 ⑦药物过敏反应皮试结果应由护士直接记录在临时医嘱单上，并实行 双签名制(无其他护士时可由在岗医师签名)。若为阳性结果，“+”用 红笔表示。 ⑧若医师重整医嘱，重整部分的长期医嘱不必在医嘱单上注明执行时 间和执行护士(签名)。
②—般情况下，护士不执行医师下达的口头医嘱。因抢救急危重患者 需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍再执行。抢救结束，执行护 士应在医师据实补记医嘱后，注明执行时间并签名。 ③长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着 手处理该医嘱内容的开始时间、护士签名。 ④临时医嘱单上的执行时间、护士签名为实际执行该医嘱的开始时间、 护士签名。 对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱(心电图检查、各项化验检 查、腰椎穿刺术等)，护士不必填写临时医嘱单中的执行时间及执行 者栏。 ⑤护士执行长期备用医嘱(P．R．N)时，由执行护士记录在临时医嘱 单上，注明执行时间并签名。
①脉博用“红点”(．)表示，以每分钟次数(脉率)进行记录 ②每一纵小格为4次。相邻脉率以红线相连。 ③体温与脉率重替，脉率在体温外画“红圆”(。)。
9、呼吸次数应以阿拉伯数字交错填写在相应时间栏内，可用红笔书 写。 10、一般情况下，体温、脉搏、呼吸测量次数互相对应。请假外出前 后描记不相连： ①体重、血压根据医嘱或病情需要记录。入院当天及每周应有体重、 血压的记录。不能测体重时，注明原因，如“卧床”等。 ② —般情况下每天记录大便次数一次，以阿拉伯数字填写在相应时 间栏内。 灌肠后排便次数以“E”分之几表示。如“1／E”表示灌肠1次后排 便1次：“0／E”表示灌肠1次后无大便；“1—2／E”表示灌肠前有1 次人便，灌肠后又有2次大便。大便失禁 “※ ”符号表示人工肛门 “△”符号表示。 ③二十四小时入量、出量、尿量，记录在主要时段栏内。
一、总章
护理文书的概念：
护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表 等资料的总和，是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体表现， 是病例的重要组成部分。护理应在整体护理实践中，运用护理程序， 全民评估患者的生理、心理、社会文化等方面状况，针对患者存在的 健康问题，采取各种护理措施，实施治疗，以达到改善患者健康状况、 提高患者生命质量的目的，并在此过程中归纳、整理、记录有关资料， 完成护理文书书写。 护理文书主要包括体温单、医嘱单、一般患者护理记录。危重患者 护理记录、手术护理记录等。
3．医嘱单记录内容 ①医嘱单应有患者姓名、病区(科室)、床号、病历号(或病案号)等一 般项目。 ②长期医嘱单应有医嘱起始日期及时间、医嘱内容、停止日期及时间、 医师签名、 执行时间和执行护士签名。 ③临时医嘱单应有医嘱开具时间、医嘱内容、医师签名、执行时间和 执行护士签名。 4 ．医嘱执行及记录要求 ①医嘱内容及起始、停止时间应由医师直接书写在医嘱单上，经医师 签名后执行。
医嘱单
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 1 ．医嘱的种类 ①临时医嘱：指有效时间在24小时内、要求护士在短时间内或即 刻执行的医嘱，也包括仅在12小时内有效的临时备用医嘱(SOS)。临 时备用医嘱一般只执行—次。 ②长期医嘱：指有效时间在24小时以上、要求护士定期执行的医嘱， 也包括需要时。 执行的长期备用医嘱(P．R．N)。 2．医嘱单种类 医嘱单分为记录长期医嘱的长期医嘱单和记录临时医嘱的临时医嘱单
手术前后护理记录 是指病房护士对手术前、手术后患者的护理记录。 ①手术前护理记录应重点记录患者拟行手术名称、病情和心理状态， 对其进行的主要 健康教育内容等。术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化(如 发热、月经来潮)等应予以记录。 ② 手术后护理记录应重点记录患者返回病室时间、麻醉清醒状态、 生命体征、伤口敷料情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执 行情况等。 出院、转科、转院护理记录 出院护理记录主要记录患者当前的 身心健康状况及主要健康指导。转科、转院护理记录若为转出记录， 应主要记录患者当前的身心健康状况及要交代的主要事项。若为转入 记录，应参照入院患者的首次护理记录执行。 死亡护理记录 是指对死亡患者进行护理、配合抢救过程的记录。 护士应及时书写危重患者护理记录，动态反映患者病情演变的过程， 如实记录配合抢救情况及死亡时间等。
护理文书书写
概要
护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接 影响着医疗质量。护理文书不仅反映了对患者病情的过程记录过程， 也体现了医疗机构的护理质量及管理水平。 在法律、法规不断完善，全民法制不断提高，科学技术不断发展 的今天，规范护理文书书写，对保护患者双方的合法权利，促进护理 学科的发展有十分重要的意义。 本规范依据《病例书写规范》、《医疗机构病例管理规定》及国 家有关法律、法规、规章制定。全省各级各类医疗机构中的护理人员， 都应以事实就是、高度负责的态度，严格执行本规范，认真做好护理 文书书写工作。
二、各种记录单书写要求
体温单
体温单用于记录体温、脉搏、呼吸等记录单。 1、体温单眉栏应有病人姓名、病区（科室）、床号、住院病历号（或病 案号）等一般项目。 2、体温单应有住院天数、周数的记录，以阿拉伯数字书写。体温单应设 计一页为7天，记录格式为“年-月-日”，每页第一日应填写“月-日”， 其余6天只填写日期。换年或月时写明年或月。页码即为住院周数。 3、患者若在住院期间实施手术，在体温单上应有手术后天数记录。手术 后天数以手术次日开始记录为术后第一天，用阿拉伯数字连续写至术后 10日止。手术后十日内行第二次手术或第三次手术，则以分数形式表示， 将前一天手术后天数作为分母，后一次手术后天数作为分子。记录至最 后一次手术后10日止。
⑧需统计24小时出入量者，若使用危重患者护理记录单，应于每日晨 间7 时记录结束后，用红色笔划两条红线，以监(黑)水笔总结并记录 24小时出入量，再记录于体温单。若未使用危重患者护理记录单，可 将出入量统计后记录于体温单。 ⑨对护理记录单，各医院可根据实际情况或专科特点，将危重患者护 理记录的数据部分和病情观察文字记录部分同页或分页设计。分页设 计时，其文字记录部分可与一般患者护理记录通用。 6 ．护理查房、示教查房、健康教育详细内容以及有关护理的讨论分 析等，另立专册记录， 一般不归入病历。 7 ．急诊、门诊留观患者的护理记录分别参照危重患者护理记录、一 般患者护理记录执行。
5 ．护理记录要求： ①护理记录应尽可能使用描述性语言，做到精练、概括，防止重复。
②负责护士在书写护理记录过程中，应及时与主管医师沟通患者的病 情。 ③护理记录应当具有动态和连续反映的特点。文字记录首起空两格。 ④护理记录中的“健康教育”一般情况下只需做主要内容(项目)记录。 ⑤护理记录中涉及中医方面的内容时，应使用中医术语. ⑥虽为一般病人，但对某些项目有频繁记录要求的，可使用危重护理 记录单记录。 ⑦危重患者护理记录结束后，如需再次记录，可在上次记录后划一红 线，继续记录。
若在第一次手术后10日外行第二次手术，则记作“1/2、2/2、 3/2….”,以此类推。 4、病人的体温、脉搏测量记录在表格中。表格横向代表时间，每小格4 小时。时间为“4-8-12-4-8-12”，或“2-6-10-2-6-10”，日间时间用黑 色表示，夜间时间用红色表示。每日以红线纵向隔开。表格纵向代表 体温脉搏，每1℃ （摄氏度）以横向粗线隔开。 5、 在40℃—42℃横线之间的相应时间栏，用于记录病人入院、转科、 转院、出பைடு நூலகம்、手术、分娩、死亡、请假外出等。记录时间应顶格用红 墨水笔写、其中入院、分娩、死亡应记录具体时间到分钟，时间则以 24小时制中文竖写。
护理记录单
护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱， 对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。 1、护理记录包括一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者 护理记录是指护士根据医嘱和病情，对一般患者住院期间护理过程的 客观记录。危重患者护理记录是指根据医嘱和病情对危重患者住院期 间护理过程的客观记录。 2、护理记录单应有患者姓名、病区(科室)、住院病历号(或病案号)、 床号、页码、记录日期和时间、签名等一般项目。时间记录首次及遇 新年时应有年、月、日、时、分，以后记录月、日、时、分，书写形 式为“年—月—日—时(分)”。