自费知情同意书
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
重庆市中医院骨伤科
使用自费项目告知同意书
有关此种药品/医用耗材及诊疗项目需要患者个人承担费用,不能报销情况,医生已经向我们详细告知,
我同意使用,并同意承担相应的费用。
患者或其授权的亲属在此签名:日期:
我不同意使用,对所发生的一切后果我自行承担责任。
患者或其授权的亲属在此签名:日期:
告知人签字:日期: