跌倒不良事件分析报告
跌倒不良事件原因分析及整改措施
跌倒不良事件原因分析及整改措施一、跌倒不良事件原因分析1.环境因素：医疗机构内的地面平整度、滑倒物或障碍物的存在，以及照明不足等都可能导致跌倒事件的发生。
2.个人因素：患者的年龄、身体状况、已有的负伤、手术后的虚弱等个人因素都可能增加患者跌倒的风险。
例如，老年患者常见骨质疏松症，容易出现骨折。
3.护理不当：错误的移动或转移患者的方法、不正确的床固定、不实用的辅助器具等也可能导致患者跌倒。
4.缺乏培训和意识：医护人员在跌倒风险评估和预防措施方面的知识和意识不足，可能导致风险的忽视。
5.患者监控不足：在繁忙的医疗环境中，护理人员无法始终保持对患者的监控，从而无法及时发现和阻止患者跌倒。
二、整改措施针对跌倒不良事件的原因，医疗机构可以采取以下一些整改措施以预防跌倒不良事件的发生：1.环境改善：医疗机构应确保地面的平整度，清理滑倒物或障碍物，提供充足的照明和把手等设施，以减少跌倒的风险。
2.风险评估：对所有患者进行跌倒风险评估，并将评估结果记录在患者的护理计划中，以便护理人员参考。
3.护理培训：医护人员应接受系统的培训，学习正确的移动和转移患者的方法，学习使用辅助器具并正确固定床位。
4.个性化护理计划：根据患者的风险评估结果，制定个性化的护理计划，并在医护人员之间共享，以确保每个人都了解患者的特定需求和风险。
5.监控和提醒：增加对患者的监控，采用技术手段如视频监控系统或感应器系统，及时发现患者的异常行为并采取相应措施。
6.管理沟通：改善医护人员之间的沟通，确保对患者的风险和措施的有效传达，并定期检查和更新这些信息。
7.团队合作：医疗机构应建立跨学科的团队，包括护理人员、医生、物理治疗师和安全官员等，共同努力减少跌倒不良事件的发生。
总之，预防并减少跌倒不良事件的发生需要全员参与，医护人员应接受相关培训并改善工作流程，医疗机构应不断优化环境和设施。
通过制定和执行有效的整改措施，跌倒不良事件可以得到明显的减少，提高患者的安全和护理质量。
跌倒不良事件报告范文
跌倒不良事件报告范文尊敬的[相关部门/负责人]：俺要跟您唠唠一件不太美妙的事儿，就是有人跌倒啦，这可真是个让人揪心的意外。
一、事件发生的时间和地点。
这事儿就发生在[具体日期]，那时候大概是[上午/下午/晚上][具体时间]，地点就在咱们那[具体地点，如医院走廊尽头靠近厕所的地方、养老院某活动室的门口]。
二、涉及人员情况。
跌倒的这位呢，是[姓名]，年龄大概[X]岁啦。
他/她平时身体状况[简单描述身体状况，比如身体还算硬朗，就是腿脚有点不太灵便；或者本身身体就比较虚弱，有[具体病症]之类的]。
当时他/她穿着[描述穿着，例如一双有点滑的拖鞋，宽松的睡衣]，正打算[说明当时的行为意图，像是去上厕所、去拿东西之类的]呢。
三、事件发生的经过。
您听俺慢慢说哈。
当时[姓名]就像平常一样走着呢，可是啊，那个[具体原因，可能是地面有水渍、被什么东西绊了一下、突然头晕等]，就像个小陷阱一样，一下子就把他/她给坑了。
他/她脚底下一滑或者被绊住之后啊，整个人就往前或者往旁边栽了下去，那一瞬间就像个没了支撑的木偶一样，“扑通”一声就倒在地上啦。
这一倒可把周围的人都吓了一跳，旁边的[如果有在场人员，描述一下，比如一位护士姐姐正在整理东西，一位大爷正在旁边打盹儿]都愣住了一会儿才反应过来。
四、跌倒造成的后果。
这一跤可摔得不轻啊。
[姓名]的[受伤部位，比如胳膊肘擦破了一大块皮，膝盖也肿起来了，脑袋还磕到了旁边的小桌子角上起了个包]，当时疼得他/她直咧嘴。
因为这一跌啊，他/她原本打算做的事儿肯定是做不成了，而且整个人的精神状态也变得很糟糕，就像一朵被暴风雨打过的小花一样，蔫儿了。
这还没完呢，后面因为受伤了，还得[描述后续的处理情况，比如去医务室进行了包扎，医生说要观察几天，看看有没有其他的问题之类的]，可折腾了。
五、事件发生后的处理措施。
咱这儿的人反应还是挺快的。
一看到有人跌倒了，[描述具体的救援人员的行为，像护士姐姐立马就跑过来了，先检查了一下有没有骨折之类的危险情况，然后小心翼翼地把他/她扶起来，让他/她坐在旁边的椅子上]。
跌倒不良事件案例分析
跌倒不良事件案例分析1. 简介跌倒不良事件是指个体在行动中失去平衡的突然事件，导致个体摔倒或失去控制，可能会导致身体受伤或其他不良后果。
跌倒不良事件在日常生活中比较常见，尤其是在老年人群体中。
本文将以一个真实案例为基础，对跌倒不良事件进行深入分析和研究。
通过对该事件进行全面的讨论和解析，旨在提醒人们关注跌倒不良事件的风险，并提供相应的预防和干预措施，以降低跌倒不良事件发生的可能性。
2. 案例分析2.1 案例描述在一家养老院中，有一位老年住户，男性，93岁。
他患有糖尿病和高血压，并行动不便。
他在跌倒前的一个月里，多次报告腿部疼痛和不稳定感。
然而，由于医疗资源的限制和对老年人群体的特殊需求了解不足，他的症状并未得到足够的重视和处理。
在一天早上，老人起床后，试图自行前往浴室。
由于他的步态不稳，加上走廊地面湿滑，导致他在走廊中摔倒。
护理人员和其他住户立即发现并提供援助，随后将老人送往医院。
经过检查，老人被诊断为右髋部骨折，并需要进行手术治疗。
2.2 案例分析这个案例涉及多个方面的问题和问题，我们将从以下几个方面进行分析。
2.2.1 老人本身的身体状况老人年龄大，体力衰退，行动不便。
同时，他还患有糖尿病和高血压等慢性疾病。
这些疾病可能导致他的步态不稳定，并增加摔倒的风险。
2.2.2 医疗资源的限制由于养老院的医疗资源有限，老人的报告症状并未得到足够的重视和处理。
这可能是因为医护人员对老年人群体特殊需求的了解不足，或者是因为其他优先事项导致的。
这种情况下，老人的症状没有被及时发现和治疗，进一步增加了跌倒的风险。
2.2.3 环境因素的影响走廊地面湿滑是导致老人摔倒的直接原因之一。
这提示我们应该注意环境因素对跌倒风险的影响。
在老年人的生活中，保持干燥、整洁和安全的环境非常重要。
2.2.4 事故后的处理一旦老人发生摔倒，护理人员和其他住户及时提供援助，将老人送往医院进行检查和治疗。
这显示了团队合作和紧急响应的重要性。
护理跌倒不良事件范文模板
护理跌倒不良事件范文模板一、事件发生经过。
那天啊，就像平常一样，病房里也还算平静。
我负责护理的李大爷，平时虽然身体有点小毛病，但精神头还不错呢。
那天中午，我刚给大爷把午饭送到床边，还叮嘱他小心点吃，别烫着。
大爷笑着说：“姑娘/小子，你就放心吧。
”我就转身去照顾其他患者了。
没一会儿，就听到“哐当”一声，我心里一紧，赶紧往李大爷那边跑。
就看见大爷躺在地上了，旁边的凳子也倒在一边。
我当时那心啊，就像被什么狠狠揪了一下。
大爷脸上有点痛苦的表情，我赶紧蹲下来问他：“大爷，您这是咋啦？哪儿疼啊？”大爷皱着眉头说：“我就想站起来拿个东西，脚一滑就摔倒了。
”二、原因分析。
# （一）患者自身因素。
1. 身体状况。
李大爷年纪大了，腿脚本来就不太灵活，就像那种老机器，零件都有点磨损了。
他患有关节炎，走路的时候就不太稳当，这就像是在走钢丝，稍微有点闪失就容易出问题。
而且大爷刚吃了午饭，可能有点血液都跑到胃里去消化食物了，脑袋就有点供血不足，站起来的时候就容易晕乎乎的，这就跟喝了点小酒似的，晕头转向的，平衡感就差了。
2. 心理因素。
大爷这人要强，总觉得自己还能像年轻人一样利索。
他可能没太把自己的身体状况当回事儿，想拿东西的时候就直接站起来，也没想着叫我们护士帮忙，就这么莽撞地行动了。
这就好比一个小孩，觉得自己能做很多事，结果一不小心就闯祸了。
# （二）环境因素。
1. 病房布局。
大爷床边的空间有点小，凳子摆放的位置离床太近了。
这就像在一个狭窄的小胡同里走路，稍微不注意就会磕着碰着。
大爷站起来的时候，腿就容易碰到凳子，然后被凳子一绊，就摔倒了。
2. 地面情况。
当时地面虽然看着干净，但是有点滑。
估计是之前清洁的时候，水没有完全擦干。
这就像在冰面上走路一样，一不小心就会滑倒。
# （三）护理因素。
1. 风险评估不足。
我在护理大爷的时候，虽然知道他身体不太好，但是没有充分评估到他在饭后起身这个环节的跌倒风险。
就像只看到了冰山一角，没意识到水下还有更大的危险。
护理不良事件原因分析及整改措施(精选)
护理不良事件原因分析及整改措施（精选）推荐不良事件原因分析及整改措施1.坠床，跌倒：原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。
措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。
2.用药错误、医嘱查对不到位，：原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。
新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。
未认真核对及书写唯一标识—手表带。
宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。
交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。
护士工作分心（工作压力，家庭压力）。
措施：严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。
新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。
责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。
宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。
3.非计划性拔管，药液外渗原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。
对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。
跌倒不良事件报告范文(合集3篇)_3
跌倒不良事件报告范文(合集3篇)（1）秩序维护布人员接到高空坠物投诉或事件出现时，立即进行调查，迅速辨认抛物方向、楼层号码、位置，设法寻找违例者。
（2）如有需要可向违例者发出警告,并报告警察。
（3）如果未能找出违例者,在有需要时通知所有业主，并指出该行为的严重性。
（4）派人看管好抛下的物品（证物），如所抛的物品砸坏公共设施、车辆等，应用线圈围起来，并拍照存案。
（5）记录一切详情于日常管理记录簿内。
跌倒不良事件报告范文第2篇5.根据医嘱，责任护士陪同患者外出进行必要的检查，途中严密观察病情变化。
6.患者家属到达后，报告值班医生。
安抚患者家属，告知所采取的防跌倒／坠床的相关措施，取得家属的配合。
7.检查完毕后返回病区，根据医嘱，责任护士，乙护士及医生三人协同把患者搬至抢救室，监测生命体征，配合医生做进一步处理。
8.患者病情平稳后，责任护士认真填写各种记录单及不良事件上报表（后由护士长上报护理布），整理用物。
跌倒不良事件报告范文第3篇（1）通知救护车及公A机关（医疗急救电话：120 ）。
（2）协助照顾伤者。
（3）设法寻找违例者或证人。
（4）封锁保护事故现场，防止他人进入，等待公A人员到场。
（5）记录一切有关资料于物业日常管理记录簿内。
（6）报告公司总经理及呈交书面报告。
（7）协助赔偿事宜的调解。
岠嶂社区委Y会2023年10月防坠楼应急预案一．目的如果不注重预防跳楼、无意识坠楼事故的发生，一旦发生跳楼、坠楼事故，容易造成人员伤亡和重大安全责任事故，为避免意外及确保人员安全，为预防此类事件在医疗机构的发生特制定本应急预案。
跌倒不良事件范文案例分析报告
跌倒不良事件范文案例分析报告I was deeply saddened when I heard about the recent fall-related incident that occurred in our community. 我听说最近社区发生的与跌倒有关的事件时深感悲伤。
It is always heartbreaking to hear about accidents that could have been prevented with proper precautions and awareness. 听到可以通过适当的预防措施和意识而避免的事故总是令人心碎的。
Falls are a major concern for the elderly population, as they can result in serious injuries and even death. 对老年人群来说，跌倒是一个主要的问题，因为它可能导致严重的伤害甚至死亡。
It is crucial for communities to take action in implementing fall prevention strategies to protect the vulnerable members of society. 社区采取行动实施跌倒预防策略对于保护社会中的弱势群体至关重要。
Education plays a key role in raising awareness about fall prevention and safety measures. 教育在提高跌倒预防和安全措施意识方面起着关键作用。
By providing information on risk factors, exercises to improve balance and strength, and home modifications to reduce hazards, we can empower individuals to take control of their own safety. 通过提供有关风险因素、改善平衡和力量的锻炼、以及减少危险的家庭改造等信息，我们可以赋予个人掌控自己安全的力量。
临床术后跌倒Ⅳ级不良事件原因分析及整改措施
临床术后跌倒Ⅳ级不良事件原因分析及整改措施原因分析1、医护人员方面：宣教力度不够，护士仅在术后首次宣教及晨间查房时告知患者需要绝对卧床休息，之后未进行再次告知，未体现宣教的连续性。
医护人员安全意识淡薄，从思想上未引起足够的重视；2、患者方面：依从性较差，想当然的认为自己年轻，走几步路没啥事，只要脚不着地就可以，未遵医嘱严格卧床；3、陪护方面：对疾病风险认识不足，患者既已下床活动，未做到寸步不离有效搀扶；4、巡视方面：巡视病房流于形式，护士只关注患者在不在，未关注到患者床边放置的不知何时购买的拐杖（患者自行购买拐杖放在床旁），对可疑下床活动倾向的辅助器械未引起重视；巡视病房发现患者不在床时，未及时询问患者去向；5、交接班方面：对跌倒中风险患者未做到班班交接；6、宣教方法：健康教育流于形式，医嘱要求卧床休息，护士宣教次数少、力度弱，只采用单一的口头宣教的方法在术后进行单次简单宣教，患者及陪护在术后还没有完全从手术紧张的情绪中出来，未能第一时间完全掌握宣教内容；7、惯性思维：日常工作及床旁交接班中护士过多关注高龄患者防跌倒的宣教，而忽略对年轻患者的指导；8、法律观念淡薄：“医疗风险无处不在”，护士忽略护理这一特殊的职业特性，对宣教、告知等未能及时签字记录。
整改措施1、增加对患者及陪护防跌倒知识宣教频次，告知其术后绝对卧床的必要性并落实宣教后签字；术后首次及术后各班次交接班应重点关注患者及陪护对防跌倒知识知晓率是否达到100%，提高其依从性。
1、采取多样化宣教模式，将以往跌倒相关案例整理后存入床头平板，让患者及陪护能随时查看相关内容，起到警示作用。
2、手把手教会患者及陪护正确使用便器的方法。
3、护士对患者的跌倒风险进行正确评分，按要求悬挂标识，重点交接班。
4、打破惯性思维理念，不单单只关注高龄患者，依据我院三级质控标准优化科室交接班内容，对跌倒中高风险患者严格落实床旁交接班并做好记录。
5、有效巡视病房，关注患者周边环境，发现危险因素及时提醒并制止；对于暂时不在病房的患者问清楚去向。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析跌倒坠床不良事件鱼骨图分析在医疗护理领域，保障患者的安全是至关重要的。
然而，跌倒和坠床这类不良事件时有发生，给患者带来了身体和心理上的伤害。
为了深入探究跌倒坠床不良事件的原因，我们采用鱼骨图分析法，从多个方面进行系统的梳理和剖析。
一、人员因素（一）患者自身1、身体状况不佳：部分患者可能存在视力、听力障碍，平衡能力差，或者患有神经系统疾病、心血管疾病等，这些身体上的问题增加了跌倒和坠床的风险。
2、认知功能下降：老年患者或患有痴呆等疾病的患者，对自身所处环境的认知和判断能力不足，容易在行动时出现失误。
3、依从性差：一些患者不遵守医护人员的嘱咐，如未使用辅助器具、擅自离床活动等。
（二）医护人员1、风险评估不足：未能准确评估患者跌倒和坠床的风险，导致预防措施不到位。
2、健康教育不到位：对患者及家属的安全教育不够详细和全面，患者和家属没有充分认识到跌倒和坠床的危害以及预防的重要性。
3、巡视观察不及时：未能按时巡视病房，对患者的状态变化未能及时发现和处理。
二、环境因素（一）病房布局不合理1、物品摆放杂乱：病房内的物品摆放不整齐，通道狭窄，容易导致患者行走时绊倒。
2、光线不足：病房内的光线昏暗，影响患者的视线，增加了跌倒的可能性。
3、地面湿滑：卫生间、走廊等地的地面有水渍，未及时清理，容易导致滑倒。
（二）设施设备不完善1、床栏损坏：病床的床栏不能正常使用，无法起到防护作用。
2、呼叫系统故障：患者在需要帮助时无法及时呼叫医护人员。
3、辅助器具不足：如拐杖、轮椅等辅助器具数量不够或质量不佳。
三、管理因素（一）制度不完善1、缺乏完善的跌倒和坠床预防管理制度，对医护人员的工作流程和职责没有明确规定。
2、应急预案不健全：当发生跌倒和坠床事件时，缺乏有效的应急处理方案。
（二）培训不足1、对医护人员的培训不够系统和全面，导致他们对跌倒和坠床的预防知识和技能掌握不足。
2、培训效果评估不到位：无法确定培训是否真正提高了医护人员的预防能力。
一例跌倒护理不良事件的全面分析
一例跌倒护理不良事件的全面分析1. 事件概述本次事件为一例跌倒护理不良事件，发生于某三级甲等医院内科病房。
患者为85岁女性，因“突发心悸、乏力”入院。
患者入院后，护理人员对其进行了跌倒风险评估，评分为2分，属于高风险人群。
在住院期间，患者在病房内跌倒，导致股骨颈骨折。
2. 事件经过（1）患者入院后，护理人员对其进行了详细的病史询问和体检，发现患者有高血压、糖尿病等基础疾病，且行动不便。
根据患者的情况，护理人员对其进行了跌倒风险评估，评分为2分，属于高风险人群。
（2）在住院期间，患者家属反映，患者在病房内多次跌倒，其中一次跌倒导致股骨颈骨折。
（3）护理人员立即对患者进行了紧急处理，并报告给了医生。
医生对患者进行了检查，确认了股骨颈骨折的诊断，并制定了相应的治疗方案。
（4）护理人员在后续的护理过程中，对患者的跌倒风险进行了进一步的评估和干预，包括加强病房内的安全设施，对患者进行定时翻身、按摩等护理措施，以防止患者再次跌倒。
3. 事件原因分析（1）护理人员对患者的跌倒风险评估不够准确，评估结果与实际情况存在偏差。
虽然护理人员对患者的基础疾病和行动不便等情况进行了了解，但未能充分预测患者在病房内的跌倒风险。
（2）病房内的安全设施不够完善。
虽然护理人员对患者进行了定时翻身、按摩等护理措施，但病房内的地面湿滑、床栏不稳定等问题未能得到有效解决，增加了患者跌倒的风险。
（3）患者家属对患者的照护不足。
患者家属在护理过程中，未能充分关注患者的行动安全，对患者的跌倒风险评估和干预措施不够重视。
4. 整改措施（1）加强护理人员对跌倒风险评估的培训。
护理人员应充分了解患者的基础疾病、行动不便等情况，提高评估的准确性。
（2）完善病房内的安全设施。
地面应保持干燥，避免湿滑；床栏应稳定，避免患者跌倒。
（3）加强患者家属的护理教育。
患者家属应充分了解患者的跌倒风险，关注患者的行动安全，配合护理人员做好跌倒预防工作。
5. 总结本次跌倒护理不良事件给我们敲响了警钟，提醒我们在护理工作中要充分重视跌倒风险评估和安全设施的完善。
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跌倒护理不良事件分析
病区：心内科 患者姓名： 住院号： 床号： 性别： 年龄：
入院诊断： 入院日期： 2015 年月日 报告时间： 2015 年月日
当事人： 职称： 工作年限： 报告人：
事件发生类型：住院患者跌倒
主持人：韦 记录时间： 2015- 参加人员：心内科全体护士 会议地点：护长办公室
一、事件经过 ：
2015
年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有 轻微擦伤，患者意
识清醒，可配合治疗，主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观察左 脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患者无恶
心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约 3mm，对光反射灵敏，口语清楚，对答切题，测血压：
125/67mmHg，脉搏： 72 次 /
分，呼吸： 20 次/ 分，体温：℃，告知医生，医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，另查体未 发现躯体骨折及脑
部损伤等情况，肢体活动正常。
二、科室对事件分析：
（ 一 ）
、护长调查经过 ：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细 的防跌倒宣
教，患者及家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患 者自行外出，且外出无家属陪
同，导致患者散步时跌倒。
（ 二） 、跌倒主要原因 :
1、管理因素：（1
）针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。
（2）护长督促不到位。
2
、护士因素：
（1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。
（2）宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。
（3）护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未重视。
（4）工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。
（5）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育；
3
、患者因素：
（1）患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从 宣教，
依从性差。
（2）患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不方便。
（3）外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士 工作。
4
、家属因素：
（1）
家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。
（2）家属对跌倒风险重视力度不够， 未能协助医务人员一起督促患者 防
跌倒。
5、环境因素 ： （1
）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。
6
、环节因素：
（1）患者较多，护理照看不周。
（2）未按规定巡视病房。
（ 3）交接班不认真，接班后宣教不落实。
三）、发生跌倒危险因素（鱼骨头分析）
教，尤其是依从性差的患者，认真落实交接班。做到有效宣教、有效管理。工作期 间多巡视病房。多了
解患者需求、给予患者必要的协助。
二）、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患者安全 管理方面进行检查，
提出问题，并记录，护士长在护士会议报告并提出整改措施。
三）、护长监督力度不够。定期召开安全管理会议。提高思想上的重视度。
四）、积极督促科室护士认真学习正确使用跌倒风险评估单，认真落实防跌倒护 理措施，持续质量改
进。
护士方面
环境方面
患者
跌倒
年龄大
患者方面
家属方面
自我评估
能力不足
主动服务
意识不够
患者肢
体乏力
无家属
陪同
对患者病情
掌握不足
未告知内
心需求
放射科一楼附
近无扶手。
医院一楼巡视人员
少，未发现年老患
者无家属陪同。
人员少，且未
按时巡视病房
宣传力
度不够
年资低，工
作经验不足
三、科室对事件整改意见
没时间
陪患者
责任心不强，
交接 班 后未
落实宣教
患者肢
体乏力
依
从
性差
家属依
从性不
够
防跌倒 意
识不 强
不重视 患
者安 全
一）、加强护士工作责任心教育、 具有跌倒高危因素的患者要反复宣教，班班宣
五）、加强护士对高危跌倒患者的管理。
六）、吸取教训，科里通报。
七）、提高跌倒高危患者参与防跌倒管理的积极性。
八）加强学习患者跌倒后应急预案。
防跌倒鱼骨头分析：
增加医院一楼巡视 人员，及时送回散 步的年老患者 加强防跌 倒宣传 定时巡视 病房，多了 解患者需求 增强护士 工作责任 心 对病 情 多了 解，加强护理 管理 防患者 加强防 跌倒意 识 跌倒 环境因素 护士因素 放射科一楼附 近增加扶手。 增加护理人员 加
强安全意识 教育
加强主动
服务意识
出有
属陪
告知护士内
心需求
组织多次防跌
倒宣教，提高
学习的积极
性，加强患者
依从性管理
增加营养，
加强补钙饮
食
加强自我
评估能力
家
从
提高对患
者安全的
重视
多抽出 时
间陪 患者
防患者
跌倒
管理方面
护长要督
促到位
加强高危跌
倒患者的管 理 定期召开安全管 理会议，提高思
想上的重视度
正确使用跌倒 风
险评估单， 落
实防跌倒措施
学习跌倒后应 急
预案， 持续质 量
改进
交接班认
真，接班后
落实跌倒宣
教