跌倒不良事件分析报告
跌倒护理不良事件分析
一、事件经过：
2015 年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤，患者意识清醒，可配合治疗，主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，口语清楚，对答切题，测血压：
125/67mmHg，脉搏：72 次/
分，呼吸：20 次/ 分，体温：℃，告知医生，医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。
二、科室对事件分析：
（一）、护长调查经过：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教，患者及家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同，导致患者散步时跌倒。
（二）、跌倒主要原因:
1、管理因素：（1）针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。
（2）护长督促不到位。
2、护士因素：（1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。
（2）宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。
（3）护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未重视。
（4）工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。
（5）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育；
3、患者因素：
（1）患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从宣教，
依从性差。
（2）患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不方便。
（3）外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士工作。
4、家属因素：（1）家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。
（2）家属对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防
跌倒。
5、环境因素：（1）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。
6、环节因素：（1）患者较多，护理照看不周。
（2）未按规定巡视病房。
（3）交接班不认真，接班后宣教不落实。
三）、发生跌倒危险因素（鱼骨头分析）
教，尤其是依从性差的患者，认真落实交接班。做到有效宣教、有效管理。工作期 间多巡视病房。多了解患者需求、给予患者必要的协助。
二）、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患者安全 管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议报告并提出整改措施。
三）、护长监督力度不够。定期召开安全管理会议。提高思想上的重视度。
四）、积极督促科室护士认真学习正确使用跌倒风险评估单，认真落实防跌倒护 理措施，持续质量改进。
护士方面
环境方面
患者
跌倒
年龄大
患者方面
家属方面
自我评估 能力不足 主动服务 意识不够
患者肢 体乏力
无家属 陪同
对患者病情 掌握不足
未告知内 心需求 放射科一楼附 近无扶手。
医院一楼巡视人员 少，未发现年老患 者无家属陪同。
人员少，且未 按时巡视病房
宣传力 度不够
年资低，工
作经验不足
三、科室对事件整改意见
没时间
陪患者
责任心不强， 交接 班 后未 落实宣教
患者肢 体乏力
依
从
性差
家属依 从性不 够
防跌倒 意识不 强
不重视 患者安 全
一）、加强护士工作责任心教育、 具有跌倒高危因素的患者要反复宣教，班班宣
五）、加强护士对高危跌倒患者的管理。 六）、吸取教训，科里通报。
七）、提高跌倒高危患者参与防跌倒管理的积极性。 八）加强学习患者跌倒后应急预案。
防跌倒鱼骨头分析：
增加医院一楼巡视 人员，及时送回散 步的年老患者
加强防跌 倒宣传
定时巡视
病房，多了 解患者需求
增强护士 工作责任 心 对病 情 多了
解，加强护理 管理
防患者 加强防 跌倒意 识
跌倒
环境因素
护士因素
放射科一楼附 近增加扶手。
增加护理人员 加强安全意识 教育
加强主动 服务意识
出有 属陪
告知护士内 心需求
组织多次防跌
倒宣教，提高 学习的积极 性，加强患者 依从性管理
增加营养， 加强补钙饮
食
加强自我 评估能力
家 从
提高对患 者安全的 重视
多抽出 时间陪 患者
防患者跌倒
管理方面
护长要督
促到位加强高危跌
倒患者的管
理
定期召开安全管理会议，提高思想上的重视度
正确使用跌倒风
险评估单，落
实防跌倒措施
学习跌倒后应急预案，持续质量改进交接班认真，接班后落实跌倒宣教
跌倒不良事件原因分析及整改措施
跌倒不良事件原因分析及整改措施 一、跌倒不良事件原因分析 1.环境因素：医疗机构内的地面平整度、滑倒物或障碍物的存在，以及照明不足等都可能导致跌倒事件的发生。 2.个人因素：患者的年龄、身体状况、已有的负伤、手术后的虚弱等个人因素都可能增加患者跌倒的风险。例如，老年患者常见骨质疏松症，容易出现骨折。 3.护理不当：错误的移动或转移患者的方法、不正确的床固定、不实用的辅助器具等也可能导致患者跌倒。 4.缺乏培训和意识：医护人员在跌倒风险评估和预防措施方面的知识和意识不足，可能导致风险的忽视。 5.患者监控不足：在繁忙的医疗环境中，护理人员无法始终保持对患者的监控，从而无法及时发现和阻止患者跌倒。 二、整改措施 针对跌倒不良事件的原因，医疗机构可以采取以下一些整改措施以预防跌倒不良事件的发生： 1.环境改善：医疗机构应确保地面的平整度，清理滑倒物或障碍物，提供充足的照明和把手等设施，以减少跌倒的风险。 2.风险评估：对所有患者进行跌倒风险评估，并将评估结果记录在患者的护理计划中，以便护理人员参考。
3.护理培训：医护人员应接受系统的培训，学习正确的移动和转移患 者的方法，学习使用辅助器具并正确固定床位。 4.个性化护理计划：根据患者的风险评估结果，制定个性化的护理计划，并在医护人员之间共享，以确保每个人都了解患者的特定需求和风险。 5.监控和提醒：增加对患者的监控，采用技术手段如视频监控系统或 感应器系统，及时发现患者的异常行为并采取相应措施。 6.管理沟通：改善医护人员之间的沟通，确保对患者的风险和措施的 有效传达，并定期检查和更新这些信息。 7.团队合作：医疗机构应建立跨学科的团队，包括护理人员、医生、 物理治疗师和安全官员等，共同努力减少跌倒不良事件的发生。 总之，预防并减少跌倒不良事件的发生需要全员参与，医护人员应接 受相关培训并改善工作流程，医疗机构应不断优化环境和设施。通过制定 和执行有效的整改措施，跌倒不良事件可以得到明显的减少，提高患者的 安全和护理质量。
跌倒不良事件分析报告
跌倒不良事件分析报告文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
跌倒护理不良事件分析 一、事件经过： 2015年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤，患者意识清醒，可配合治疗，主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，口语清楚，对答切题，测血压：125/67mmHg，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，体温：36.6℃，告知医生，医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。 二、科室对事件分析： (一)、护长调查经过：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教，患者及家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同，导致患者散步时跌倒。 (二)、跌倒主要原因: 1、管理因素：（1）针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。 （2）护长督促不到位。 2、护士因素：（1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。
（2）宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。 （3）护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未重视。 （4）工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。 （5）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育； 3、患者因素：（1）患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从宣教，依从性 差。 （2）患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不方便。 （3）外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士工作。4、家属因素：(1)家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。 （2）家属对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防跌倒。 5、环境因素：（1）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。 6、环节因素：（1）患者较多，护理照看不周。 （2）未按规定巡视病房。
跌倒不良事件原因分析及整改措施
跌倒不良事件原因分析及整改措 施 一、引言 近年来，跌倒不良事件频繁发生，给人们的生活和 工作带来了极大的困扰。跌倒不仅对个人身体造成伤害，还会对社会经济造成不小的损失。因此，深入分析跌倒不良事件的原因，并提出相应的整改措施，对于预防和减少跌倒事故的发生具有重要意义。 二、原因分析 （一）人因原因 1.年龄因素：老年人由于生理功能下降，反应能力 不如年轻人敏捷，增加了跌倒的风险。 2.酗酒、吸烟等不良生活方式：长期酗酒或吸烟会 对人体造成伤害，降低人的平衡能力和反应能力，容易导致跌倒事故的发生。
3.长期卧床不起：长期卧床不起的人容易出现落肢、肌肉萎缩等现象，丧失了保持身体平衡的能力，更容易发生跌倒。 （二）环境因素 1.地面情况：地面如有积水、松动的瓷砖、不平整 的地板等，容易使人不稳，产生滑倒和摔倒的危险。 2.光线不足：光线不足的环境下，人们容易看不清 楚周围的障碍物，增加了跌倒的风险。 3.地面不平整：地势高低起伏或有凸起的地板容易 让人失去平衡，导致跌倒事故。 （三）物因原因 1.家具布置不合理：家具布置不合理，如尖锐的家 具角、狭窄的走道等，增加了人们跌倒的风险。 2.杂物堆放：地面上堆放过多的杂物，容易让人们 绊倒，造成不必要的跌倒事故。
3.设施老化：设施老化、破损，如楼梯扶手松动、 电梯失修等，也会增加人们跌倒的风险。 三、整改措施 （一）人因因素的整改措施 1.加强老年人健康管理：对老年人进行定期体检和 健康评估，通过科学的康复训练提高老年人的平衡能力和反应能力。 2.倡导健康生活方式：加强对大众的健康教育，倡 导戒烟、限酒等健康生活方式，增强人们的健康意识。 3.促使长期卧床患者早期活动：对于长期卧床患者，通过物理治疗、心理疏导等手段，早期促使其进行适当的活动，增强肌肉力量和平衡能力。 （二）环境因素的整改措施 1.维持地面清洁和修整：加强地面清洁管理，及时 清除地面上的水滴和杂物，并进行地面的修整维护，确保地面平整和无障碍。
坠床跌倒不良事件分析
坠床跌倒不良事件分析 坠床和跌倒是老年人常见的不良事件，这些事件可能会导致严重的身体损伤和后果。因此，对于这些不良事件进行分析，可以帮助我们了解导致这些事件发生的原因，并采取相应的预防措施。 首先，坠床事件是指老年人在睡眠过程中从床上跌落的情况。导致坠床事件的原因有多种，其中最常见的原因是老年人的认知功能衰退，影响了他们对环境的认识和判断能力。此外，坠床事件还可能与床铺或卧具设计不合理、使用不当有关。例如，床单可能会滑动，导致老年人在睡眠中滑落；床的高度不合适，使得他们难以自行离开床上等。 为了预防坠床事件，我们可以从以下几个方面着手。首先，加强老年人的认知功能训练，提高他们对环境的认识和判断能力。其次，合理设计床铺和卧具，确保床单紧固，床的高度适宜，使用安全护栏等。此外，及时修复床铺和卧具的损坏，防止老年人因为这些问题而发生坠床事件。 跌倒事件是老年人常见的不良事件之一，它可以发生在室内和室外的各种环境中。跌倒事件很容易导致骨折、脑震荡等严重后果。跌倒事件的原因也有多种，包括老年人的肌肉力量和平衡能力下降、步态不稳、眼睛视力下降、腰部以下腿部运动功能丧失等。此外，地面的平整度、光线明暗度、地面的湿滑程度等也会影响老年人的跌倒风险。 要预防跌倒事件，我们可以从以下几个方面入手。首先，老年人可以进行定期的功能锻炼，包括增强肌肉力量、提高平衡能力等。其次，老年人可以进行视力检查，及时纠正视力问题。此外，要保持室内地面的清洁和整洁，避免地面湿滑，并安装防滑设备等。
总结起来，坠床和跌倒是老年人常见的不良事件，可能导致严重的伤害。通过对这些事件进行分析，我们可以了解导致这些事件发生的原因，并采取相应的预防措施。预防坠床和跌倒事件需要加强老年人的认知功能和肌肉力量锻炼，合理设计床铺和卧具，保持室内地面的清洁和整洁等。只有通过综合的预防措施，才能有效降低老年人坠床和跌倒的风险，保障他们的生活安全。
跌倒不良事件分析报告
跌倒护理不良事件分析 一、事件经过： 2015年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤，患者意识清醒，可配合治疗，主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，口语清楚，对答切题，测血压：125/67mmHg，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，体温：36.6℃，告知医生，医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。 二、科室对事件分析： (一)、护长调查经过：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教，患者及家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同，导致患者散步时跌倒。 (二)、跌倒主要原因: 1、管理因素：（1）针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。 （2）护长督促不到位。
2、护士因素：（1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。 （2）宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。 （3）护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未重视。 （4）工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。 （5）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育； 3、患者因素：（1）患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从宣 教，依从性差。 （2）患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不方便。 （3）外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士 工作。 4、家属因素：(1)家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。 （2）家属对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者 防跌倒。 5、环境因素：（1）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。 6、环节因素：（1）患者较多，护理照看不周。 （2）未按规定巡视病房。
跌倒不良事件分析报告
跌倒不良事件分析报告 摘要： 跌倒不良事件是指在日常生活中，个体由于失去平衡而造成身体倒地或无法控制的情况。这类事件在老年人和行动不便的人群中较为常见，但也会发生在其他人群中。本文通过分析跌倒不良事件的原因、影响和预防措施，旨在提供相关领域从业者和公众更多关于跌倒不良事件的认识和理解。 引言： 近年来，跌倒不良事件在全球范围内引起了广泛的关注。据统计数据显示，全球每年有数百万人因跌倒而导致身体受伤或死亡，且老年人和行动不便的人群是最容易受到影响的。跌倒不良事件不仅给个体和家庭带来了巨大的生活和经济压力，也给社会公共卫生系统带来了严重的负担。因此，深入研究跌倒不良事件的原因和预防措施对于减少其发生和减轻其影响具有重要意义。 一、跌倒不良事件的原因分析 1. 环境因素：
跌倒不良事件的一个重要原因是环境因素。不同环境中存在着各种潜在的危险因素，例如地面的凹凸不平、障碍物、湿滑表面等等。这些因素会增加跌倒的风险，特别是对于老年人和行动不便的人群来说更加危险。 2. 个体因素： 个体因素是另一个导致跌倒不良事件的重要原因。老年人由于身体素质下降、平衡能力减弱，以及视力和听力的衰退，跌倒的风险相对较高。其他个体因素，如行动不便、酗酒、药物副作用等，也会增加跌倒的风险。 二、跌倒不良事件的影响分析 1. 身体受伤： 跌倒不良事件往往导致个体身体各部位的受伤，例如骨折、擦伤、脑震荡等。严重的身体受伤会导致患者的生活质量下降，甚至造成残疾。 2. 心理影响：
跌倒不良事件对个体的心理健康也会产生负面影响。不少受伤 者会出现焦虑、抑郁、自卑等心理问题，甚至恐惧再次发生跌倒事件。 3. 经济负担： 跌倒不良事件的发生给个体家庭和社会带来了巨大的经济压力。对于个体而言，医疗费用、康复费用和长期护理费用都会增加；对 于社会而言，跌倒不良事件会增加社会卫生资源的负担。 三、跌倒不良事件的预防措施分析 1. 环境改善： 为了降低跌倒不良事件的风险，减少环境因素对个体的影响是 重要的措施之一。例如，保持地板的平整、清洁，减少或清除障碍物，提供垫子和手扶梯等辅助设施。 2. 个体训练： 个体训练是另一个预防跌倒不良事件的重要措施。通过进行平 衡训练、力量训练和柔韧性训练等活动，可以提高个体的身体素质 和平衡能力，减少跌倒事件的风险。
跌倒不良事件的原因分析及改进措施
跌倒不良事件的原因分析及改进 措施 【引言】 跌倒是一种常见的不良事件，尤其在老年人群体中更加普遍。据统计，全球每年有数以百万计的老年人因跌倒而导致骨折、头部受伤等严重后果。跌倒不仅给老年人造成身体和心理上的创伤，还给家庭和社会带来了沉重的负担。因此，对跌倒事件的原因进行分析，并提出相应的改进措施，对于预防和减少跌倒事件具有重要的现实意义。 【正文】 一、跌倒不良事件的原因分析 1.1 老年人体能退化 老年人由于年龄增长，身体机能逐渐退化，包括平衡感觉、力量、灵活性和反应能力的下降，这些因素导致他们更容易失去平衡，从而增加了跌倒的风险。
1.2 个人行为因素 （1）行动不便：老年人往往因为各种慢性病、肢 体残疾等影响行动能力，行走速度较慢，步态不稳定，容易因摔倒造成骨折等伤害。 （2）身体部位损伤：有的老年人由于骨关节退化、肌力减退等原因，容易出现肌肉无力、关节僵硬、脊柱畸形等问题，这些问题都会直接影响到走路时的平衡能力和行动能力，导致跌倒事件的发生。 （3）认知能力下降：老年人的认知能力普遍下降，注意力容易分散，对周围环境的感知能力降低，导致容易出现跌倒。 1.3 环境因素 （1）不良地面条件：地面的斜坡、坑洼、不平整 等问题会增加老年人支撑力度和平衡力度的变化，易引发跌倒。
（2）照明不足：光线不良和视力下降会使老年人 更容易找不到地板上的变化，更难预测诸如台阶、家具等障碍物的出现，从而增加了跌倒风险。 （3）家居安全：没有安装扶手、通道过窄、容易 滑倒的地毯等因素也是导致老年人跌倒的原因之一。 二、改进措施 2.1 个人行为改进 （1）锻炼身体：老年人可以通过参加一些适度的 锻炼活动，如太极拳、瑜伽等，增强身体的平衡能力，提高肌肉力量和灵活性。 （2）佩戴辅助工具：老年人如有需要，可以佩戴 合适的助行器等辅助工具，增加行走的稳定性，减少跌倒的风险。 （3）规范用药：老年人要严格按照医生的指导和 药物的说明使用药物，减少药物对身体机能的负面影响。 2.2 环境改进
跌倒不良事件分析(经典实用)
跌倒不良事件分析（经典实用） 跌倒不良事件是一种常见的医疗事故，由于老年人等特定人群的不稳定性，跌倒事件在医疗领域中出现的频率比较高。而且，跌倒不良事件往往会导致严重的后果。本文将通过分析跌倒不良事件发生的原因、危害以及预防方法对相关人员进行一些提示。 一、跌倒不良事件的分析原因 1、身体机能下降 人在生理上面增长到一定阶段，身体机能会因此逐渐下降，特别是到了一定年龄后，身体机能逐步衰退，老年人的身体平衡感和反应能力会减弱，导致老年人跌倒的危险性越来越大。 2、医疗机构的管理不规范 医疗机构是跌倒不良事件的重点地区之一，医院内患者的转移、照顾及使用家具、设备等，组织管理不规范或一些细节问题不严格执行，可能会引发跌倒不良事件的发生。 3、不合理的诊疗方案 对于处方不当、用药不当等亦可以造成跌倒不良事件。例如：过度镇痛药的使用、镇静药物的错用，高血压、低血压、高血糖等疾病时，可能会使患者昏迷，从而导致跌倒不良事件的发生。 1、身体损伤 跌倒不良事件往往会导致老年人身体上的损伤，如摔伤、挫伤、骨折等，甚至会引发脑部损伤。 2、严重后果 跌倒不良事件往往会导致老年人身体的严重后果。身体损伤、生理疾病可以影响老年人的生活，造成家庭经济负担，影响家庭关系，甚至对于社交活动有影响，导致老年人心理上的焦虑、悲观等不良情绪。 1、针对中老年人进行定期体检 中老年人平时的健康状况会影响其跌倒的情况，定期体检不仅可以预防身体疾病的发生，也可以针对身体机能的弱化进行特别的诊治，有效预防跌倒不良事件的发生。 2、加强机构管理
医院、养老院等医疗机构管理不规范也是跌倒不良事件的重点原因之一，加强机构的管理制度，建立规范的操作流程和指导手册，对于医护人员进行培训，让他们运用正确的姿势操作各种器械，做好防范跌倒的工作。 3、家属监管 在医疗机构或养老机构中照顾患者也是预防跌倒不良事件的重点。家属或聘用专业照护人员，合理依据年龄等因素，针对患者的情况和需求做好照顾和关注，时刻避免患者的跌倒风险。 四、结论 跌倒不良事件发生的原因很多，我们可以从身体机能、医疗机构的管理不规范、不合理的诊疗方案等方面进行综合分析，找出原因，有针对性地制定解决方案，预防跌倒不良事件的发生。同时，家属、医护人员个人的责任也是至关重要，他们需要充分认识到跌倒不良事件对老年人的危害，做好照顾和关注的工作，努力为患者提供安全、方便、舒适的医疗环境。
跌倒不良事件分析报告
跌倒不良事件分析报告 量不足，患者及家属未能重视防跌倒措施。 三、改进措施： 1.加强对高危跌倒患者的管理措施，特别是对于年老体弱、自我评估能力不足的患者，要加强巡视和宣教。 2.加强护士的安全意识教育，提高护士的责任心和对患者 跌倒高危因素的重视程度。 3.加强环境安全措施，特别是在医院一楼增设扶手等设施，减少跌倒风险。 4.加强交接班的认真程度，确保宣教和防跌倒措施的落实。 5.加强患者及家属的宣教，提高其对跌倒风险的重视程度。 6.加强对跌倒事件的记录和分析，及时总结经验教训，不 断完善跌倒护理工作。 防跌倒鱼骨头分析： 护士因素： 在这次事件中，护士的工作责任心、服务意识、自我评估能力和依从性都存在不足。为了防止类似事件再次发生，需要
加强防跌倒宣传，定时巡视病房，多了解患者需求，加强主动服务意识。同时，也要加强护士的自我评估能力，告知护士内心需求，提高护理管理水平。 环境因素： 放射科一楼附近应该增加扶手，增加医院一楼巡视人员，及时送回散步的年老患者。同时，应加强安全意识教育，防止患者跌倒。 患者因素： 患者应该加强自我评估能力，告知护士内心需求。同时，增加营养，加强补钙饮食，防止骨质疏松引起的跌倒。 家属因素： 家属应该加强依从性，多抽出时间陪患者，加强防跌倒意识。同时，也要提高对患者安全的重视，定期参加安全管理会议。
科室对事件整改意见： 为了防止类似事件再次发生，科室需要采取以下措施： 1.加强护士工作责任心教育，具有跌倒高危因素的患者要反复宣教，班班宣教，尤其是依从性差的患者，认真落实交接班。做到有效宣教、有效管理。工作期间多巡视病房。多了解患者需求、给予患者必要的协助。 2.建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议报告并提出整改措施。 3.护长监督力度不够。定期召开安全管理会议。提高思想上的重视度。 4.积极督促科室护士认真研究正确使用跌倒风险评估单，认真落实防跌倒护理措施，持续质量改进。
坠床跌倒不良事件分析
坠床、跌倒不良事件分析 坠床、跌倒不良事件分析 原因分析 1.管理因素：针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬；病 房无卫生间，夜间未开地灯。 2.护士因素：①入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时；②对 患者病情掌握不够，患者术前晚给清洁洗肠，入睡前口服舒乐安定2mg；③宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视；; ④护士责任心不强，对患者术前准备后跌到高危因素未未及时评 估；⑤工作繁忙，未能及时巡视，协助病人。 3.患者因素：①患者起床入厕未打呼叫器，也未叫醒陪护； ②性格固执，不听从宣教。 4.家属因素：①未及时协助患者—陪护劳累入睡深 计划（Plan） 1、改进方案 ①科内针对该起不良事件进行讨论，分析 ②加大管理力度，进行护理人员思想教育。 ③针对该不良事件进行科内有关高危/跌倒病人的管理方 面知识培训学习
④加强宣教告知，对围手术期病人跌倒/坠床危险因子评估 及时，教会病人使用床头灯、呼叫器等，宣教到位。 （5）多加强巡视，了解病人需求，给予病人必要的协助。 2、2012年3月27日至2012年3月27日 实施（Do）： 1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原 因分析。 2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次 不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议上报告并提出整改措施。 3、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。 4、制定跌倒/坠床标识，制定环境保护措施宣教牌 编辑版word 5、加强对患者及家属进行告知及宣教。 护士长定期检查，进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。处理（Action）： 0% 编辑版word
跌倒护理不良事件案例分析
跌倒护理不良事件案例分析 跌倒是指患者突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上跌倒往往导致患者机体创伤，功能状态衰退，生活质量明显下降，同时延长住院时间和增加医疗、护理费用，甚至危及生命。跌倒是医院内发生的最为常见的不良事件，很多国家已经或正在把住院患者跌倒率作为临床护理质量控制的一项指标，预防住院患者跌倒一直是临床护理人员探索的课题之一。 案例1 1.患者一般情况：患者，男性，85岁。诊断：脑梗死，因左侧肢体力弱半年由急诊轮椅推行入科，来时神志清，精神一般，活动能力较差。医嘱：一级护理，低盐低脂饮食。入院后护理查体：患者活动能力弱，跌倒危险评分7分，属高危人群，床旁悬挂防跌倒标识，嘱患者活动时需他人协助，遇有需求告知护士或陪护给予帮助，并向患者及家属交代注意事项和进行健康教育指导。 2. 事件发生经过：患者于12：30于病房外走廊在家属陪同下，因站立不稳跌倒，护士立即赶至现场查看患者，并通知值班医生及护士长。医生于12：32赶至现场检查患者伤情，患者主诉左侧臀部疼痛。查体发现患者左侧臀部有4cm x6cm 瘀青，测量生命体征：体温36.3T,脉搏92次/分，血压122/78mmHg,协助患者返回病房卧床休息，遵医嘱由本科人员及家属陪同急诊行左侧臀部X线检查，请骨科医生急会诊。会诊结果：左侧股骨颈骨折，遂转至骨科病房行进一步治疗 3. 本案例原因分析 (1) 患者高龄、体弱、行动不便、平衡能力差。 (2) 患者对自身能力认知过高，对发生跌倒的风险认识较差。 (3) 患者严重违拗，不听取医护人员及家属的意见和建议。 (4) 病区地面湿滑，光线不足，未采取必要的安全防范措施。 (5) 护理人员虽有风险意识，但经验不足，与患者缺乏有效沟通。 案例2 1. 患者一般情况：患者，女性，38岁。诊断：消化道出血，因黑便1天由门诊步行入科，入院时神志清，自理能力、心理状态良好。医嘱：二级护理，普食。入院后护理查体：患者活动能力一般，体质虚弱，轻度贫血貌，血红蛋白77g/L, 跌倒危险评分1分，属低危人群，床旁悬挂防跌倒标识，向患者及家属交