药物不良事件教育
药品不良反应培训资料
药品不良反应培训资料
药品不良反应（ADR）培训资料
药品不良反应是指使用药物后可能出现的不良的身体或心理反应。
了解药品不良反应的培训是医务人员及相关行业从业人员的必备知识。
以下是一些关于药品不良反应的培训资料：
1. 药品不良反应的定义和分类：
- 了解药品不良反应的定义和分类，包括预测性反应、已知反应和未知反应等。
- 介绍药物副作用、药物过敏反应和药物中毒等不良反应的特点和表现。
2. 药品不良反应的风险因素：
- 探讨可能导致药品不良反应的一些风险因素，例如患者个体差异、药物特性、用药方式、剂量等。
- 强调特殊人群（如儿童、孕妇、老年人）在用药过程中的风险。
3. 药物监测和报告：
- 讲解如何进行药物监测和不良事件报告，包括观察药品使用后的不良反应、记录相关信息和报告给有关机构。
- 强调报告药品不良反应的重要性，以便改善药品的安全性和有效性。
4. 药物不良反应的预防和管理：
- 探讨预防药物不良反应的策略，包括合理用药、严格控制
药物剂量和联合用药的注意事项等。
- 介绍常见的药品不良反应的处理方法，如药物停止、对症治疗和药物调整等。
5. 药品不良反应的信息传递和宣传：
- 强调在患者和医务人员之间进行药品不良反应信息的有效传递和宣传。
- 提供相关的宣传资料和资源，以便患者和医务人员了解、识别和报告药品不良反应。
以上是关于药品不良反应的培训资料的一些内容，最终的培训计划可以根据目标群体和实际需求进行适当调整和修改。
培训的目的是提高从业人员对药品不良反应的认识和管理能力，以确保药物的安全和有效使用。
药事管理中的药物不良事件处理
药事管理中的药物不良事件处理药物不良事件（Adverse Drug Event，简称ADE）是指在使用药物过程中出现的不良反应、意外事故或者其他医疗相关事件。
在药事管理中，如何及时准确地处理药物不良事件成为了一项重要的工作。
本文将从药物不良事件的定义、分类、处理流程以及提高药物安全性等方面探讨药事管理中的药物不良事件处理。
一、药物不良事件的定义和分类药物不良事件是指在使用药物过程中发生的与药物有关或可疑有关的不良反应、意外事故或者其他与药物治疗相关的医疗事件。
药物不良事件可分为以下几类：1. 药物副作用：使用药物后出现的不良反应，包括常见的头晕、恶心、皮疹等。
2. 药物过敏反应：使用药物后患者出现过敏反应，如过敏性休克、荨麻疹等。
3. 药物误用：因错误给药途径、剂量或频次等原因导致的不良事件，包括药物过量、低剂量或者错误给药路径等。
4. 药物相互作用：多种药物同时使用时相互作用导致的不良反应。
5. 药物缺陷：药物制造或包装过程中的问题，如瓶盖松动、过期药物等。
二、药物不良事件的处理流程药事管理中的药物不良事件处理需要遵循一定的流程，以保证事件能够及时准确地得到处理和解决。
1. 事件报告：当发生不良事件时，相关人员应及时向药事管理部门或者上级领导报告，并填写事件报告表，详细描述事件的发生时间、地点、原因、影响等。
2. 事件评估：药事管理部门应对不良事件进行评估，包括对事件的性质、严重程度进行评估，确定事件的处理优先级。
3. 事件分类：对不良事件进行分类，根据事件的不同类型制定相应的处理措施，如药物副作用事件需进行监测和观察，药物过敏反应事件需立即停止用药并给予紧急救治等。
4. 处理方案制定：根据事件的分类和评估结果，药事管理部门制定相应的处理方案，明确责任人和处理措施，并进行记录。
5. 问题解决与宣传教育：在处理事件的同时，药事管理部门还需解决事件中存在的问题，并进行宣传教育，提高医务人员和患者对药物安全的认识和意识。
用药错误不良事件的原因分析及改进措施
用药错误不良事件的原因分析及改进措施随着科技的进步和医疗水平的提高，药物治疗已成为疾病治疗的重要手段。
然而，在药物使用过程中，用药错误不良事件仍时有发生，给患者带来了不必要的痛苦和风险。
为了提高药物治疗的安全性和有效性，本文将对用药错误不良事件的原因进行分析，并提出相应的改进措施。
一、原因分析1. 信息传递环节的问题（1）医生处方错误：医生在开具处方时，可能由于疏忽、经验不足或对药物的了解不够，导致处方错误。
例如，药物名称、剂量、用法和用量等方面的错误。
（2）药师调剂错误：药师在调剂处方时，可能由于疏忽、操作不当或对药物的了解不够，导致调剂错误。
例如，药物品种、剂量和剂型的错误。
（3）护士给药错误：护士在给药时，可能由于疏忽、操作不当或对药物的了解不够，导致给药错误。
例如，给药时间、剂量和途径的错误。
2. 药物本身的问题（1）药物名称相似：部分药物名称相似，容易导致混淆。
例如，硝苯地平片和硝苯地平缓释片。
（2）药物剂型相似：部分药物剂型相似，容易导致混淆。
例如，注射剂和口服剂。
（3）药物包装相似：部分药物包装相似，容易导致混淆。
例如，同一药品的不同规格。
3. 患者因素（1）患者依从性差：部分患者对医嘱的执行度不高，可能导致用药错误。
例如，不按时服药、不按医嘱服药等。
（2）患者认知不足：部分患者对药物的知识了解不足，可能导致用药错误。
例如，不理解药物的用法、剂量和不良反应等。
（3）患者沟通障碍：部分患者由于语言、文化等原因，与医护人员沟通不畅，可能导致用药错误。
4. 管理因素（1）制度不健全：部分医疗机构在药品管理、处方审核、给药操作等方面制度不健全，可能导致用药错误。
（2）培训不到位：部分医疗机构对医护人员的培训不足，可能导致用药错误。
例如，对新入职医护人员、实习生和进修生的培训。
（3）工作环境恶劣：部分医疗机构由于人力资源不足、工作压力大等原因，可能导致用药错误。
二、改进措施1. 加强信息传递环节的审核和监督（1）医生：医生在开具处方时，应严格执行处方规范，确保药物名称、剂量、用法和用量等信息的准确性。
给药错误不良事件分析及整改措施
给药错误不良事件分析及整改措施药物错误不良事件是指医疗机构和医务人员在给药过程中出现的错误导致患者身体受到伤害或不良反应的事件。
药物错误不仅直接影响患者的治疗效果，还可能导致患者的健康受到损害甚至危及生命。
因此，及时分析药物错误不良事件，并采取相应的整改措施是非常重要的。
药物错误不良事件的分析应从药品购买、存储、配制、分发、使用等环节全面探讨。
针对每个环节可能存在的问题，制定相应的整改措施。
在药品购买环节，药品质量不过关、药品标记错误等情况可能导致药物错误不良事件发生。
此时，医疗机构应与供应商建立合作关系，确保药品质量可靠。
同时，医务人员在药品接收时应进行仔细检查，确保药品标记准确无误。
在药品存储环节，药物错误可能由于盗窃、损坏、过期等原因导致。
医疗机构应加强对药品存储区域的管理，确保药品安全。
严格执行药品进货、入库、出库等程序，同时加强货物清点、盘点工作。
在药品配制环节，医务人员可能因疏忽或缺乏操作技能而出现误配、过量等情况。
医疗机构应建立严格的药品配制规范和操作规程，确保医务人员具备良好的操作技能和配制经验。
此外，应加强对药品配制过程的监测和审核，确保药品配制的准确、安全。
在药品分发环节，医务人员可能因疏忽或混淆药品导致错误分发。
医疗机构应建立科学的药品分发制度，对临床使用的药物进行科学编码和标识，制定操作规程，对医务人员进行相关培训，增强他们的工作意识和责任心。
在药品使用环节，医务人员可能因工作疲劳、分心、不专注等原因导致给药错误。
医疗机构应通过强化药物治疗意识和安全文化建设，加强对医务人员的培训和宣传教育，提高他们的专业素质和工作水平。
同时，建立和完善药物给药的标准化操作程序，例如“五查五对”等，确保给药过程的准确和安全。
另外，医疗机构应加强对药物错误不良事件的监测和报告，强化事件的追查与分析工作，并将分析结果用于改进工作和总结经验。
建立健全的事件报告系统和事故调查制度，及时发现和解决药物错误不良事件，防止类似事件再次发生。
药物变色不良事件分析讨论措施
药物变色不良事件分析讨论措施
药物变色不良事件是指药品在生产、储存、运输或使用过程中出现变色现象，可能会影响药品的质量和安全性。
以下是对此问题的分析和讨论措施：
1. 原因分析：药物变色的原因较多，可能与以下因素有关：药品的成分、质量、包装材料、存储条件、光照等。
对药物变色进行深入分析可以找到具体原因，以便制定相应措施。
2. 采取措施：针对不同原因，可以采取以下措施来解决和预防药物变色不良事件：
a. 供应商选择：与有良好质量控制和管理体系的供应商合作，确保提供优质药品原材料。
b. 质量控制：完善药品生产的质量控制体系，严格执行生产工艺和标准操作规程，确保药品质量稳定。
c. 包装材料：选择符合要求的包装材料，避免与药物成分发生反应或导致药物变色。
d. 储存条件：确保药品储存环境符合规定要求，避免过高或过低温度、湿度，以及光照等因素对药物的影响。
e. 管理措施：建立药品不良事件的监测与报告机制，及时发现和处理药物变色问题，保障用药安全。
f. 监督检查：加强药品质量监督检查，对市场上的药品进行定期检验，确保合格药品的流通。
g. 宣传教育：加强公众药品安全意识的宣传和教育，增强人们对正确存储和使用药品的知识。
请注意，以上措施仅供参考，具体应根据实际情况和法律法规进行具体操作，以确保药品质量和用药安全。
不良事件培训
针对案例三，探讨了信息泄露的危害、如何保护客户隐私以及企业应承担的法律责 任等问题。
总结与启示
从以上案例可以看出，不良事件的发生往往与企业的管理制 度、员工素质、监管部门等多个因素有关。因此，企业需要 不断完善管理制度和流程，提高员工素质和意识，加强监管 部门的监管力度，才能有效减少不良事件的发生。
身损害的事故。
护理不良事件
指在护理过程中发生的、不在计 划内的、未预计到的或通常不希 望发生的事件，包括患者的伤害
、死亡、或可疑伤害及死亡。
用药不良事件
指在药物治疗过程中出现的不利 或意外事件，例如药品不良反应 、药物相互作用、用药不当等。
医疗不良事件定义
医疗不良事件是指医疗机构及其医务人 员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理 法律、行政法规、部门规章和诊疗护理 规范、常规，过失造成患者人身损害的
不适当。
手术失误
指在手术过程中发生的手术部 位错误、手术操作不当等失误
，导致患者受伤或死亡。
用药不当
指医生给患者使用药物不当或 剂量不准确，导致患者出现不
良反应或药物相互作用。
护理不当
指护士在护理过程中未遵守规 范或操作不当，导致患者受伤
或感染等。
03
不良事件发生的原因分 析
常见原因分析
设备故障
设备老化、维护不当、操作失 误等。
人员素质
人员技能不足、责任心不强、 疲劳工作等。
管理问题
管理制度不完善、监督不到位 、流程不规范等。
环境因素
工作环境恶劣、自然灾害等。
根本原因分析
组织文化
组织文化是否鼓励员工报告不良事件，员工 对组织的信任度等。
药品不良反应知识培训ppt课件
药品不良反应/事件报告表 医疗卫生机构□生产企业经 营企业□个人□
新的□ 严重□一般□
报告日期：
编码：
单药位品名不称良：反应信息
部门：
电话：
患者姓名：
性别：出月生日日期： 年
民族： 体重： 联系电话： KG
家族药品不良反应：无□ 有□ 不详□ 家族药品不良反应详情：
既往药品不良反应情况：无□ 有 □ 不详□ 既往药品不良反应情况详情：
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二、开展药品不良反应监测工作的必要性
水下的冰
人群使用 人群疗效 生命质量 并症,并发症 药物经济学 新适应症 新ADR 并用药 长期使用的效果及ADR.
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二、开展药品不良反应监测工作的必要性
美国药源性死亡高居美国人口死亡的第4-6 位 ，仅次于心脏病、癌症、中风和肺部疾 病。
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二、开展药品不良反应监测工作的必要性
药品上市前研究的局限性
★上市前发现的问题只 是 “冰山一角” ★临床试验≠临床应用 ★药品不良反应监测工 作是上市后药品安全性 评价的重要手段
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二、开展药品不良反应监测工作的必要性
露出的冰
大部分药理作用 大多数的A型和部分B型的ADR 个体药代动力学指标 单纯适应症的药效
不良反应/事件名称：
不良反应发生时间：
医院名称： 病历号/门诊号：
不良反应描述:使用怀疑药品（发生时间）
后出现 （症状）
（或体征）
，（相关检查结
果）
，采取
.
处理后 （填写处
理措施），（症状持续时间）
（症状变
化）
，（体征或相关检查结果变化）
，
最终转归：
给药错误不良事件分析及整改措施范文(精选篇)
给药错误不良事件分析及整改措施范文(精选篇)给药错误是医疗工作中常见的不良事件之一，严重情况下可能会对患者的健康造成严重影响甚至致命。
本文将对一起给药错误不良事件进行分析，并提出相应的整改措施。
一、事件回顾某医院产科病房，某患者因生产需要被医生开具了一份药物医嘱，医嘱上写明了需给予孕妇静脉注射头孢菌素，剂量为1.5g。
然而，在执行过程中，护士错误地给予了患者1.5mg的头孢菌素。
二、事件分析1.护士专业知识不足：护士在给药时对药物剂量的单位mg和g混淆，显示她对药物的知识和药学计算能力有误差。
2.医嘱写法不明确：医嘱中标注的药物剂量单位过小可能会引起护士的误解，应当标注更明确的单位。
3.医疗环境因素：繁忙的工作环境和多任务的处理压力可能导致医护人员在执行医嘱过程中出现疏忽。
三、事件后果由于该患者给药错误，出院后出现了感染症状，需要进一步的治疗，导致患者的康复时间延长，并对患者的生活造成不便。
四、整改措施1.改进护士药学知识：医院要加强对护士的培训和继续教育，提高其对常见药物的了解和计算能力，确保给药准确无误。
2.医嘱书写规范化：医院应当制定明确的医嘱书写规范，规定药物名称、剂量、单位等明确标示，并在医嘱核对环节加强护士的培训，以降低护士的错误率。
3.改善工作环境：医院应当提供适当的工作环境，减轻医护人员的工作压力，合理分配工作任务，避免因工作疏忽导致的医疗错误发生。
4.加强事件管理和沟通：医院要建立健全的事件上报与管理机制，及时记录和分析事件发生的原因，对类似事件进行汇总和归纳，制定相应的改进措施，并及时与相关人员进行沟通和反馈。
五、预防措施1.实施双核对制度：在执行药物医嘱过程中，医护人员应当进行双核对，确保药物的名称、剂量和给药方式等信息的准确性和一致性。
2.提高医护人员的风险意识：医护人员应当时刻保持对不良事件的警惕性，对于患者的医嘱执行过程中出现的异常情况，应当立即停止并及时上报。
3.加强药物计算的培训和考核：医院应当定期组织药物计算的培训和考核，提高医护人员的计算能力和错误识别能力。
药物不良事件及防范ppt课件
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药物不良事件
3
药品不良反应
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药物不良事件
◆ 药品不良反应 ◆合格药品因素
◇药品使用标准缺陷 有的说明书缺项很多, 缺少的项目包括适应证、不良反应、
禁忌证等; 有的叙述含糊; 有的英文对照说明书中禁忌项内容缺 失; 有的使用方法说明不清楚
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药物不良事件
2
药 品 的 质 量 问 题
研发 生产 采供 储运 使用
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药品的质量问题回顾
◆研发阶段：安徽华源生产的克林霉素磷酸酯 葡萄糖注射液（欣弗），从专业角度看不适 合做成输液制剂，因为该药口服和肌注能够 满足临床需求
药物不良事件及 防范
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药物不良事件
◆不良事件指由于技术、管理、服务方面的失 误，所出现的不在计划中的、未预测到的或 不希望发生的事件。
◆药物不良事件（ADE)指药物治疗过程中发生 的任何不幸的医疗不幸事件，而这一事件不 一定与药物治疗有因果关系。世界卫生组织 也将其定义为不良感受，其包括不良反应 （ADR）。
善保存已使用的，批号为0809028和0808030药品的记录，保证药品信息可追溯。
有媒体报道，此次不良事件的发生与医生没有仔细阅读说明书提示、混乱用药有 关。在此次的调查结果通报中，卫生部和国家食品药品监管局也表示，将加强对 基层医生，特别是乡村医生的培训，规范抗生素和中药注射剂的使用。
有关专家提醒，选用中药注射剂时应注意辨证施治，同时，使用中药注射剂一定 要严格遵守卫生部、国家食品药品监管局、国家中医药管理局联合下发的《中药 注射剂临床使用基本原则》，严格按照药品说明书使用药品。
给药错误不良事件整改措施
给药错误不良事件整改措施给药错误是指在医疗过程中，医务人员在给患者用药过程中，由于疏忽、疲劳、缺乏专业知识、通信不畅等原因，使药物的剂量、途径、时间等方面产生错误，导致患者遭受了不良事件。
给药错误是医疗安全的一个重要问题，需要引起重视并采取相应的整改措施。
针对给药错误引起的不良事件，我们需从以下几个方面进行整改措施：1. 完善医疗制度和规范医院应建立健全多级质控体系，制定明确的药物管理制度和规范，明确给药操作流程、规范药物包装、标识和贮存，并定期进行培训和考核，提高医务人员的药物管理水平和意识。
2. 优化人员配备与管理医院在药物管理过程中，应优化人员配备与管理，提高医务人员的专业素质和责任意识。
药房、药品发放区域等重要岗位应配备有经验丰富、技术过硬的药师，从源头上预防和避免给药错误的发生。
3. 加强药物知识培训医务人员应加强药物知识的培训和学习，提高对药物的认识和理解，减少因知识欠缺导致的错误。
同时，应加强与药品供应商的合作，获取更加准确的药物信息，以便正确地给予患者。
4. 应用技术手段利用信息化技术，建立电子医疗记录系统，统一管理患者的用药信息和给药过程，减少人为因素的干预，提高药物使用的安全性。
同时，可以利用条形码、RFID等技术对药品进行追踪，减少药品配发和给药过程中的错误。
5. 强化患者安全教育医院应建立患者安全教育制度，提醒患者对药品使用过程进行监督和校验，加深患者对用药的重视和认知，发现用药错误及时报告医务人员，避免发生不良事件。
6. 加强不良事件的反馈与分析医院应建立健全药物不良事件的报告和分析机制，及时收集、记录和分析不良事件的发生原因和过程，总结教训，制定改进措施，并开展风险评估，进一步提高医疗过程中的安全控制。
7. 加强监管和评估监管部门应加大对医院药物管理的监督与检查力度，定期进行评估和检查，对违规行为及时发现和处理，确保医务人员遵守相关规定和制度，保证患者的用药安全。
通过上述整改措施的实施，可以有效地预防和减少给药错误的发生，保障患者的用药安全和医疗质量的提高。
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药物不良事件教育一、药物不良事件相关概念1. ADR(Adverse Drug Reaction，药物不良反应)正常用法用量的药物在防、诊断、治疗疾病或调节人体生理机能的过程中所发生的任何与作用目的无关的有害的反应（药物在合理应用的情况下所发生）。
2. ADE(Adverse Drug Event，药物不良事件)WHO定义：将不良事件也定义为不良感受, 是指药物治疗过程中所发生的任何不幸的医疗卫生事件, 而这种事件不一定与药物治疗有因果报应关系。
药品不良事件包括药品标准缺陷、药品质量问题、药品不良反应、用药失误以与药品滥用。
从涉与的部门和人群看, 药品不良事件涉与到监管者、生产和研究者、流通商、药师、医生、护士、患者或消费者。
在医院主要与药师、医生、护士、患者有关。
包括： pADE(Prenventable ADE，可防的ADE)和npADE (Unprenventable ADE，不可防的ADE)。
错误发生的四个阶段：处方→抄方→配方→给药→病人3. ME(Medication Error，药物治疗错误或用药错误)指药物使用过程中发生的任何能导致药物错误使用的可预防事件（preventable event）。
用药错误可出现于处方、医嘱、药物标签与包装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测与应用等过程中。
用药错误大多是由于违反治疗原则和规定所致。
用药错误的含义不同于药物不良反应，但用药错误也可以导致不良反应。
二、用药错误1.用药环节错误的分类用药错误可发生于处方、医嘱、转抄、药品标签与包装、药品名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测与应用等环节。
医师、药师、护士和患者都有可能是用药错误的责任人。
用药错误主要发生在处方、转抄、配药、给药和监测5个环节。
1.1处方环节错误是在药物使用过程中，医师开出处方的阶段，即医师决定采用何种用药方案（包括选择药物，确定剂量、剂型、书写处方等）的过程。
发生在该环节中的错误统称为处方错误（Prescribing Errors）。
1.2转抄环节错误是在药物使用过程中，所有通过抄写（包括电子和人工记录）把医嘱传递给其他医护人员的阶段。
发生在该环节中的错误统称为转抄错误（Transcribing Errors）。
1.3调配环节错误是在药物使用过程中，从药师评价医嘱到依次分发药物给其他医护人员和患者的阶段。
整个调配阶段包括处方/医嘱审核、登记/处理、准备、分发（包括自动化分发设备）的全过程。
发生在该环节中的错误统称为调配错误（Dispensing& Distribution Errors）。
1.4给药环节错误是在药物使用过程中，患者与药品接触的阶段。
该环节包括在正确的时间把正确的药物分发给正确的患者，并告知患者药物信息。
发生在该环节中的错误统称为给药错误（Administering Errors）。
1.5监测环节错误是在药物使用过程中，评估患者对药物的生理、情绪、心理反应并记录的阶段。
发生在该环节中的错误统称为监测错误（Monitoring Errors），包括用药监测不当或不足，未能根据患者症状、体征或实验室检查等对药物疗效和毒性做出正确的评估并与时采取措施。
2. 用药错误类型按照美国用药安全研究所（ISMP）分类1 处方错误：不正确的处方或不经认可的医嘱（书面或口头）2 错误的药品：用错药品，包括在计算机系统中选错患者3 错误的剂量：调配的药品规格和剂量不同于医嘱，包括错误的数量4 错误的剂型：调配的药品剂型不同于医嘱5 错误的药品准备：错误的药品准备/制剂（如错误的药物稀释方法）6 贴错标签：被贴错标签的药品7 额外剂量：不同时间的双重剂量给药8 错误的给药技术：在给药过程中不适当/不正确的技术，包括不适当地压碎药片9 错误的给药途径：使用不恰当或未经批准的给药途径（如静注替代肌注）10 错误的患者：在开处方、配药、给药环节将药物给予错误的患者11 遗漏错误：给药失败，未给患者使用预定应使用的药物[患者拒绝、存在用药禁忌或他原因（如患者去做检查而错过服药时间等）除外]12 过期药品：超过有效期的药品13 变质药品：因光线、温度、不恰当容器等原因导致物理化学性状被破坏的药品14 错误的时间：不恰当的给药时间间隔3. 用药错误根源和分级3.2 用药错误分级ME的防明确ME的定义、分类、危害与发生的原因和如何报告ME的目的，是为了提高医疗机构和专业人员对ME 的认知度，提高防ME的警惕和能力，促使医疗机构建立起较好的防ME的系统。
1、对专业人员的建议（1）教育与培训建立终生学习的理念，应主动地、不断地学习最新的医药学知识，时刻提醒自己不能仅凭经验工作，铭记专业经验固然很重要，，但不可取代新的循证知识，知识不足是发生ME的普遍存在的事实。
（2）遵守作业流程的操作规程药物治疗作业流程与其操作规程是对实际工作中缺陷、失误、教训的总结，违反规操作程序和规程是导致ME之重大危险因素。
（3）个人与团队每一个人应了解自己在用药链中的角色，每一个人在整个用药系统中可能都只是一小部分，但每一个人都应履行减少或避免ME的责任。
因为药物使用过程是综合了不同医、药、护专业人员的合作，往往一个ME 可能就是若干个个人失误的积累。
所以应加强团队精神，加强医、药、护人员之间的沟通与合作。
（4）对患者的用药教育与沟通树立患者安全第一思想，注意给药前充分询问患者的药物过敏史，解释说明药物的基本信息、给予患者正确的用药指导，提高其用药依从性。
注意专业人员给患者的用药信息和指导不应有原则的差异，如果药师的指导与医生的医嘱不一致，就说明用药过程中一定出现了错误。
（5）按照《处方管理方法（试行）》和《医院管理评价指南（试行）》的要求，自觉主动报告ME。
2、医疗机构的措施（1）建立健全医疗机构药事管理药物治疗委员会，并认真履行职能：①落实《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理方法（试行）》；②保证机构药品质量，从源头上防止因药品质量造成的ME；③制定并推行本机构的基本用药目录和基本处方集，执行国家或有关专业学会制定的药物治疗指南，诊疗常规和诊疗流程。
实施临床用药的监测和评价，保障临床用药安全，确保院药物治疗有效、安全、经济、优质。
尽力防药物不良反应和临床用药错误；④以患者为中心建立安全的医疗环境，制定切实可行的用药管理制度、标准規、作业流程、质控指标和监測方式，监督执行并不断完善，持续改进；⑤加强对医师、药师的继续教育，以提高临床合理用药水平；（2）重视对ME的研究，药物治疗委员会应促进医、药、护协同工作，对ME发生率高的部门作现场调研，调查研究ME问题。
①营造主动报告ME的氛围，不以惩罚为手段，鼓励医务人员报告ME，畅通秘密报告ME的通道；②领导者应普遍关注ME，要明确ME有领导者的责任，发生ME不是仅仅责备那些与差错直接相关的个人，领导者主要的责任是对药物治疗的工作程序和系统的建设维护与保证其安全；③重视机构ME数据的分析和评价， ME信息除呈交国家ME报告中心外，还应作为评估本单位用药安全性的重要信息资源；④营造患者安全文化，灌輸“病人安全人人有責”的信念，建立从 ME中学习的机制；⑤积极地将降低ME发生率作为本机构的工作目标，并且以足够的管理力度和管理计划实现这一目标；⑥对因不遵守操作规程发生ME的人和部门，应严肃批评教育，对责任重大者可停止其处方权或处方调剂权，督促改正。
（3）建立临床药师制。
充分发挥临床药师在防ME中的作用。
（4）改善工作环境应认识到改善工作环境是健全用药体系中的一个重要问题。
医疗机构应对药物治疗有关的部门、科室，如药房、病区治疗室、输液配置室等的工作环境作认真的检查，改善那里的工作室的面积、布局、光照、通风等易致ME的不良状况，改造和添置必备的硬件条件。
（5）加大对信息技术的投入建立机构的电子处方系统，应用资讯科技中的专家系統 (Clinical Applications for an Expert System)，如用药安全防火墙、自动配方机等，使医务人员在微机终端前得到详尽的药物信息、患者资料，训练医生电脑开处方，消灭手写处方书写潦草、不规书写等问题，避免药品名称类似导致混淆，应用电脑作治疗決策分析(Assessment of Technology Use Via Computerized Ordering)，系统改变減少事件发生(System Changes To Prevent Adverse Drug Events)。
三、药物安全教育1. 医生2. 药剂师3. 护理人员4. 患者与家属的教育4.1向患者与家属提供相关教育，有助于他们参与治疗决策和治疗过程。
4.1.1教育患者与家属，使其具备足够的知识和技能参与治疗过程和治疗决策。
4.1.2使教育融入治疗过程之中。
4.1.3教育有计划以确保为每一位患者获得他们想要的教育。
4.1.4组织其教育资源。
可任命一名教育协调员或设置一个教育委员会来实施教育服务，或发动所有员工协同开展对患者的教育。
4.2对每一位患者的教育需求进行评估（包括学习能力和学习愿望评估）并记入其病历。
24.2.1 教育的容要针对患者与家属做出治疗决定、参与治疗过程与回家继续治疗所需的具体知识和技能。
4.2.2对患者与家属的学习能力和学习愿望进行评估：a) 患者与家属的信仰和价值观；b) 他们的文化、受教育程度以与语言；c) 情绪障碍和动机；d) 身体和认知局限；e) 患者是否愿意承受信息。
4.2.3评估患者与家属的教育需要，确定药物治疗方案选择、以与出院后继续治疗的需要。
4.2.4医务人员要在治疗过程中的适当的时候告知并教育患者与家属。
4.2.5作为获得患者对治疗知情同意程序的一部分，所提供的教育要记入患者的病历。
4.2.6确定教育评估、计划制订和信息提供在患者病历中的位置和方式。
4.3教育和培训有助于满足患者持续的健康需要。
4.3.1 对患者的治疗经常进行随访，以满足他们持续的健康需要或达到他们的健康目标。
4.3.2 尽可能与社区建立长期合作关系，确定在社区可利用的教育和培训资源，为患者提供后续的健康促进和疾病预防服务。
4.4 对患者与家属的教育包括适合于患者治疗的以下问题：安全用药、潜在的药物食物相互作用、营养指导。
4.4.1针对一些对患者具有高风险的问题常规提供教育。
4.4.2制定标准化教材和步骤，至少在以下几个方面对患者进行教育：a)如何安全有效地用药(不仅是出院带药)，包括药物潜在的不良反应；b)处方药与其它药物(包括非处方药)和饮食之间潜在的相互作用；c)教育患者与家属合理饮食和营养。
4.5 教育方法要考虑到患者与家属的价值观与需求，并让患者、家属和医务人员之间进行充分交流。