第二十九章肝功能不全
肝功能不全
鉴别诊断
鉴别诊断
大部分的肝脏疾病都会有黄疸的症状，这是由于肝脏无法继续将胆红素排出所以就在体内累积。当患者出现 谷丙转氨酶升高时，说明其肝细胞已有实质性损伤，使用肝毒性较大的药物，有可能加重肝损伤。当肝功能不全 时，药物代谢必然受到影响，药物的生物转化减慢，血中游离型药物增多，从而影响药物的使用效果并增加毒性。
检查
检查
1.物质代谢的改变
肝功能不全时，代谢的变化是多方面的，包括蛋白质、脂质、糖、维生素等。而且能反映在血液内血浆蛋白、 胆固醇和血糖含量的变化。
(1)蛋白质代谢变化主要表现为血浆蛋白的含量改变。
(2)血浆胆固醇含量变化①单纯胆道阻塞：胆固醇排出受阻，血浆胆固醇总量明显增高，而胆固醇酯占胆固 醇总量的百分比正常。②肝细胞受损害：胆固醇酯生成减少，血浆胆固醇酯含量减少，在胆固醇总量中所占的百 分比降低，血浆胆固醇总量降低或在正常范围内。③肝细胞受损害同时伴有胆道阻塞：(如黄疸型肝炎伴有小胆管 阻塞),血浆胆固醇总量可以增高，但胆固醇酯在胆固醇总量中的百分比降低。
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
病因及常见疾病
病因及常见疾病
1.感染
寄生虫(血吸虫、华枝睾吸虫、阿米巴)、钩端螺旋体、细菌、病毒均可造成肝脏损害；感染肝炎病毒导致的 肝脏损害，如：乙肝病毒、丙肝病毒、甲肝病毒等；
2.化学药品中毒
如四氯化碳、氯仿、磷、锑、砷剂等，往往可破坏肝细胞的酶系统，引起代谢障碍，或使氧化磷酸化过程受 到抑制，ATP生成减少，导致肝细胞变性坏死;有些药物，如氯丙嗪、对氨柳酸、异菸肼、某些碘胺药物和抗菌素 (如四环素)，即使治疗剂量就可以引起少数人的肝脏损害，这可能与过敏有关。
肝功能不全
目录
01 病因及常见疾病
肝功能不全
肝内酶系统 鸟氨酸循环
(2)氨的产生过多
75%的氨来源于肠道 氧化酶
蛋白质
尿素
氨基酸
尿素酶
氨
氨
①肠道产氨增多
上消化道出血
血液蛋白质分解
氨产生增加
肠粘膜淤血、水肿
食物消化、吸收和排空
氨的生成增多
②肾脏产氨增多
肝肾综合征 氮质血症
产氨增多
胃肠道的尿素
③肌肉产氨增多
肌肉收缩加剧
腺苷酸分解
产氨增多
一、病因和分类
(Etiology and classification)
内源性 肝性脑病
肝性脑病 外源性 肝性脑病
内源性肝性脑病
由急性严重肝细胞坏死 引起，毒性物质在通过肝脏 时未经解毒即进入体循环。
外源性肝性脑病
多由慢性肝脏疾患引起， 毒性物质通过分流绕过肝脏，
未经解毒即进入体循环。
二、发病机制 (Mechanism)
(pathogenesis of plasma amino acid imbalance)
血浆胰高 血糖素 肝功能障碍
血浆胰岛素
胰高血糖素
增强组织蛋 白分解代谢
芳香族氨基酸 释放入血
血浆胰岛素增高
组织摄取和利用 支链氨基酸
3. 血浆氨基酸失衡与肝性脑病
(plasma amino acid imbalance and hepatic encephalopathy)
③ Glutamate Glutamine ①Reduction of pyruvate oxygenating ②Deminished NADH ③Increase of ATP consuming
(2) 使脑内神经递质发生改变
肝功能不全
五、解毒功能障碍
六、肝性腹水
一、代谢障碍
1、糖代谢：低血糖 暴发性肝炎时常见。
机制： 肝糖原生成，储备↓ 肝细胞 坏死 G-6-P酶活性↓→ 肝糖原分解 →低血糖
胰岛素灭活↓ →高胰岛素血症
2、蛋白质代谢障碍：
(1)白蛋白↓：有效肝C总数↓和肝C代谢的障碍→白 蛋白合成↓→白蛋白↓ →腹水形成。 (2)血浆γ 球蛋白↑：枯否细胞功能严重障碍 → 抗原 持续刺激浆细胞 → γ -球蛋白↑。
肝昏迷可视为肝性脑病的最后阶段，是肝功能衰竭的最终表现。
肝性脑病第四期
（三）发病机制 １、氨中毒
２、假性神经递质学说 ３、血浆氨基酸失衡学说 ４、GABA学说 ５、当前观点
(一) 氨中毒学说: 证据
①正常人血氨浓度一般不超过59μ mol／L(100μ g/dl),80％的肝 性脑病病人有血氨升高。
●肝硬化的失代偿期及肝癌的晚期。
原因：如慢性活动性肝炎、慢性酒精中毒、肝寄 生虫病(血吸虫)等。
诱因：上消化道出血、感染、镇静剂、麻醉剂、
电解质和酸碱平衡紊乱、氮质血症
第二节 肝功能不全对机体的影响
一、物质与能量代谢障碍 二、胆汁分泌和排泄障碍(黄疸) 三、凝血与纤维蛋白溶解障碍 四、免疫功能障碍
四、免疫功能障碍
(一)细菌感染与菌血症
严重肝病时→肝合成补体不足→对细菌的调理性作用减弱； 血浆纤维连接蛋白严重缺乏，枯否细胞吞噬功能严重受损， 易感染。 常见：菌血症、细菌性心内膜炎、尿道感染和自发性细菌性 腹膜炎等。
(二)肠源性内毒素血症(intestinal endo-roxemia)
肝脏功能受损 枯否细胞功能抑制 内毒素吸收↑
HO
CHOHCH2NH2
肝功能不全
在严重肝病时，机体内血氨生成增多而清除 能力下降，致使血氨水平显著升高，高浓度的氨 通过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍。 ---发病机制的中心学说
证据：
摄入含氨物质动物昏迷并死亡，脑内氨增加
肝性脑病的提法首次出现
阳离子交换树脂降腹水，吸收钠盐释放铵离子，形成 间歇性肝性脑病
分期：
昏迷前期(Precoma stage) ： 一期症状加重，概念
混乱，语言、书写障碍， 定向力差，经常出现扑翼 样震颤
分期：
昏睡期(Lethargic stage)： 昏睡(Drowsy)，精神错乱(psychopathy)
分期：
昏迷期(Coma stage)：神志丧失，不能唤醒
肝性昏迷 (hepatic coma)
(False neurotransmitter hypothesis)
❖ 血浆氨基酸失衡学说(1970’)
(Plasma amino acid imbalance hypothesis)
❖ GABA学说(1980’)
(The gamma-aminobutyric acid hypothesis)
氨中毒学说**
上行激动系统功能 ◆维持大脑皮质的兴奋性 ◆睡眠的周期与醒觉 网状结构神经递质 ◆乙酰胆碱 ◆去甲肾上腺素，多巴胺，5-HT ◆γ－氨基丁酸，谷氨酸
HO
CHOHCH2NH2
HO
去甲肾上腺素 noradrenaline
CHOHCH2NH2
苯乙醇胺 phenylethanolamine
HO
CHCH2NH2
HO
HO
多巴胺 dopamine
CHOHCH2NH2
肝功能不全(南方医科大学病理生理学PPT课件)
（南方医科大学病理生理学 PPT课件）
肝功能不全 (hepatic insufficiency)
肝实质细胞和枯否细胞损伤
代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能
黄疸、出血、继发性感染、 肾功能障碍、脑病
肝功能衰竭(hepatic failure)
是指肝功能不全的晚期阶段， 临床主要表现为肝性脑病与肾功 能衰竭(肝肾综合征)。
①兴奋性递质乙酰胆碱减少
乙酰辅酶A
＋
胆碱
乙酰胆碱
②兴奋性递质谷氨酸增多
Glu
高浓度氨
星形细胞摄 取谷氨酸
脑细胞外 谷氨酸
细胞外谷氨酸增多可激活
突触后N-甲基-D-天冬氨酸 （NMDA）型受体，NMDA受
体介导脑细胞损伤。
突触前
Na+ Ca2+
Glutamate
突触后
细胞内Na+ 增多
Na+、K+-ATP酶
外源性肝性脑病
多由慢性肝脏疾患引起， 毒性物质通过分流绕过肝脏，
未经解毒即进入体循环。
二、发病机制 (Mechanism)
氨中毒学说
假性神经递质学说
血浆氨基酸失衡学说 γ-氨基丁酸学说
(一) 氨中毒学说
(Theory of ammonia intoxication)
1. 血氨水平升高的原因
低血糖 (hypoglycemia)
肝内糖原储备减少 肝细胞内质网葡萄 糖-6-磷酸酶破坏
高胰岛素血症 (hyperglycemia)
高血糖(hyperglycemia)
门-体分流
肝细 蛋白质代谢
(Protein metabolism)
低白蛋白血症
肝功能不全
45克酒精/天， 连续5年， 肝功能不全发生率29．8％
摄入的酒量×酒精度×0．8 ＝摄入的酒精量 代谢产物乙醛对肝细胞具有强大的毒性作用
肝功能不全分类
按照病程分： 急性肝功能不全 慢性肝功能不全
讲述内容
概述 病因和分类 功能、代谢变化 肝性脑病 肝肾综合征
中心论点
严重肝病时氨的生成增多而清除不足，血氨升高； 增高的血氨进入脑组织，从而引起脑代谢和功能障碍。
正常人血氨的来源与去路
产生 ① 肠道 ② 肾脏 ③ 肌肉 清除 ① 尿素循环
鸟氨酸循环生成尿素， 主要经肾脏和肠道排出
谷氨酰胺
75% 尿素 尿素 25%
鸟aa 循环 NH3
NH3
腺苷酸
尿素 氨基酸
能量代谢障碍
肝脏是糖、脂肪和蛋白质氧化供能的重
要器官。
胆汁代谢障碍
胆红素的摄取、运载、酯化、排泄及胆汁酸的摄入、 运载及排泄均由肝细胞完成。 高胆红素血症 肝内胆汁淤积 肝细胞对胆汁酸摄入、 运载和排泄障碍，以致 胆汁成分在血液中储留。
黄疸
激素代谢障碍
激素的灭活：胰岛素、雌激素、醛固酮、抗利尿激素
α２抗纤溶酶生成减少、肝脏清除纤溶酶原激活物的功能减退。 血小板数目明显减少：骨髓抑制；脾功亢进；发生DIC消耗过多。 血小板功能异常：血小板释放障碍、集聚性缺陷和收缩不良。
Ⅰ、Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅷ （Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ为维生素Ｋ依赖性凝血因子）
生物转化功能障碍
内源性、外源性生物活性/毒性物质的蓄积
物质代谢障碍
1.糖代谢障碍：低血糖、糖耐量降低
2. 脂类代谢障碍：脂肪泻、脂肪肝、血浆胆固醇增高
3.蛋白质代谢障碍
肝功能不全
第十五章肝功能不全第一节教学大纲要求（1）掌握肝性脑病的概念、血氨增高的原因及氨对脑的毒性作用、神经递质与肝性昏迷的关系、芳香族氨基酸与肝性昏迷的关系，GABA增多的原因及与肝性脑病的关系。
（2）熟悉肝性脑病的影响因素、防治的病理生理基础。
肝肾综合征的概念。
（3）了解肝脏疾病的常见病因和机制、肝脏细胞与肝功能不全的关系、肝性脑病的分类与分期、脑干网状结构与清醒状态的维持、其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用。
肝肾综合征的病因、类型和发病机制。
第二节教材内容精要一、基本概念（一）肝功能不全（hepatic insufficiency）肝细胞功能繁多，大体可归纳为分泌、合成与生物转化功能。
肝细胞发生功能障碍时，首先受损的是分泌功能（高胆红素血症），其后是合成功能障碍（凝血因子合成减少、低白蛋白血症等），最后是解毒功能障碍（血氨、胺类与芳香族氨基酸水平等）。
各种致肝损伤因素使肝细胞（包括肝实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体往往出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍及肝性脑病等一系列临床综合征，此种综合征称之为肝功能不全（hepatic insufficiency）。
肝功能不全晚期一般称为肝功能衰竭（hepatic failure），肝功能不全包括了多个临床综合征，本章节中重点要求掌握的是其中的肝性脑病和肝性功能性肾衰竭两个综合征。
（二）肝性脑病（hepatic encephalopathy,HE）肝性脑病是各种严重肝病晚期的临床表现，就其本质而言是肝脏解毒功能严重障碍的结果。
肝性脑病是继发于严重肝病的神经精神综合征。
概念中包括两个关键要素：①其原因是严重肝病，包括肝脏不能清除血液中来自肠道的有毒代谢产物，或者由于门-腔静脉之间有手术分流或自然形成的侧支循环使门静脉中的有毒物质绕过肝脏。
②其后果是产生了一系列精神神经症状。
由于病情程度不同，肝性脑病可有不同的临床表现，从轻微的性格行为变化发展到最后的昏迷状态。
肝功能不全
二、The pathogenesis of HE
（一）氨中毒学说（ammonia intoxication)
Evidence
肝硬化腹水患者采用阳离子交换树脂降腹水的过程中， 由于树脂吸收钠盐而释放铵离子，患者形成间歇性肝 性脑病 肝硬化患者摄入含氮物质，出现行为异常及近似于肝 昏迷的症状； 临床上约80%的肝性脑病患者血及脑脊液中氨水平， 采用各种降血氨的治疗措施有效；
2.水电解质代谢紊乱 ⑴肝性腹水
肝性腹水（hepatic ascites)
一)、肝细胞损害与肝功能障碍
1.物质代谢障碍 ⑴低血糖
肝糖原是血糖的主要来源，肝细胞受损，功能障碍可导致低血糖。
⑵低蛋白血症
肝细胞的大量死亡和代谢障碍使白蛋白合成减少。
2.水电解质代谢紊乱 ⑴肝性腹水
机制 门脉高压；血浆胶体渗透压降低；淋巴循环障碍；钠水潴留
产生↑
氨 氨 氨
清除能力↓
①鸟氨酸循环底物缺失 ②ATP不足 ③肝内酶系统破坏
NH3
肠道氨吸收↑↑
NH3
NH3
The pathogenesis of HE
氨中毒学说
（一）使脑内神经递质改变
丙酮酸脱氢酶
α-酮戊二酸脱氢酶
The pathogenesis of HE
氨中毒学说
（一）使脑内神经递质改变
肝脏的细胞组成
肝实质细胞： 肝细胞
肝巨噬细胞（Kupffer细胞）
非实质细胞： 肝星形细胞（贮脂细胞）
肝脏相关淋巴细胞（Pit细胞） 肝窦内皮细胞
二、概念
肝功能不全 hepatic insufficiency
各种病因严重损害肝脏细胞，使其代谢、分泌、合 成、解毒、免疫等功能严重障碍，机体可出现黄疸、 出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征。
肝功能不全汇报ppt课件
并发症与危害
肝性脑病
肝功能不全时，体内氨等有毒物质不 能有效清除，可能对中枢神经系统造 成损害，引发肝性脑病。
肝肾综合征
严重肝病时，肾脏血流灌注不足和功 能性肾损伤，可能导致肝肾综合征。
消化道出血
肝功能不全时，凝血因子合成减少， 易引发消化道出血。
感染
肝脏免疫功能减弱，易导致各种感染 ，如肺炎、腹膜炎等。
控制饮酒
避免过量饮酒，以免对肝脏造成进一步损害 。
避免感染
注意个人卫生，避免与感染源接触，减少感 染的风险。
避免使用肝损害药物
在使用药物前，应咨询医生或药师，避免使 用对肝脏有损害的药物。
提高生活质量建议
保持积极心态
适量运动
保持乐观、积极的心态，减轻精神压力对 肝脏的影响。
根据身体状况选择适当的运动方式，如散 步、太极拳等，以增强身体免疫力。
均衡饮食
建立良好的生活习惯
多摄入富含维生素、矿物质和膳食纤维的 食物，如新鲜蔬菜、水果等。
保持规律的作息时间，避免熬夜和过度劳 累。
06
CATALOGUE
总结回顾与展望未来发展趋势
本次主题内容总结回顾
肝功能不全的定义和分类
详细阐述了肝功能不全的概念、分类 以及临床表现，加深了对其全面理解 。
肝功能不全的预防和保健
03
CATALOGUE
实验室检查与辅助诊断技术
血液生化指标分析
谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）
肝细胞损伤时，ALT和AST会释放到血液中，导致血液中转氨酶水平升高。
总胆红素（TBIL）和直接胆红素（DBIL）
肝脏对胆红素的代谢和排泄功能减退时，会导致血液中胆红素水平升高。
白蛋白（ALB）和球蛋白（GLB）
肝功能不全疾病讲解知识课件知识讲稿
liver
failure 肝衰竭
AAA catabolis↓
胰高血糖素
glucagon↑
bloodAAA↑ catabolism↑
胰岛素 insulin↑
utilization BCAA↑
Blood BCAA↓
◆氨基酸失衡引起脑病的机制 (detrimental effect of aa imbalance on encephalopathy)
继发性，症状继发于严重肝脏疾病；
同时出现肝和中枢神经症状者，并非都是HE； HE患者的临床表现是一个从轻到重的连续过 程，可人为地分为4期，肝性昏迷是最后阶段。
•分期与临床表现
第一期：轻微的性格及行为异常 (前驱期) 记忆力下降，学习、定向障碍
第二期：嗜睡期，精神错乱、肌张力增高、 扑翼样震颤 (昏迷前期)
脑功能 抑制
disturbed brain function
辅 酮
3.干扰神经细胞膜离子转运(disturbing membrane ion transport)
NH3
NH3
细胞
K+
Na+-K+ATP酶
Na+
K+
干扰Na+-K+-ATPase活性
Na+
K+内流减少
神经冲动的形成、传导受抑制
●假性神经递质学说(FNT hyputhesis)
各种因素引起肝细胞(包括肝实质细 胞和枯否氏细胞)受损，导致肝脏代谢、分 泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍 ，机体常出现黄疸、出血、继发性感染、 肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征。
3、酒精
肝脏的第二号杀手 45克酒精/天， 连续5年，29．8％
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第二十九章肝功能不全一、基本要求1．掌握肝功能不全、黄疸、肝性脑病、假性神经递质和肝性肾功能不全的概念，掌握肝性脑病的发病机制(重点为氨中毒学说、假性神经递质学说和胰岛素-氨基酸失衡学说) 。
2. 熟悉肝功能不全的机能代谢变化及其机制，熟悉决定和影响肝性脑病发生发展的因素。
3. 了解肝功能不全和肝性脑病的病因、分类和防治原则。
二、知识点纲要（一）肝功能不全的概念当某些致病因素严重损伤肝细胞（包括肝实质细胞和枯否细胞）时，可引起肝脏形态结构的破坏（变性、坏死、硬化）和肝功能（代谢、分泌、合成、解毒和免疫）的异常，进而出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍和脑病等临床表现，我们把这一病理过程或临床综合征称为肝功能不全。
肝功能衰竭一般是指肝功能不全的晚期和严重阶段，其主要临床表现是出现中枢神经系统功能紊乱（肝性脑病）和肾功能衰竭（肝肾综合征）。
( 二 ) 肝功能不全的原因、分类1.原因(1)感染细菌、病毒、钩端螺旋体、寄生虫等；(2)中毒某些药物，化学制剂及毒蕈中毒；(3)免疫功能异常；(4)营养缺乏；(5)胆道阻塞如结石、肿瘤、蛔虫等；(6)血液循环障碍；(7)肿瘤；(8)遗传缺陷。
2. 分类 (1)急性肝功能不全；(2)慢性肝功能不全( 三 ) 肝功能不全的代谢和机能变化及其机制1.物质代谢障碍(1)糖代谢障碍—低血糖症或高血糖症: 肝功能受损时，粗面内质网被破坏、葡萄糖-６-磷酸脱氢酶降低及对胰岛素灭活减弱而出现高胰岛素血症。
(2)蛋白质代谢障碍—低蛋白血症和比例失调：肝细胞损害时，白蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原及凝血因子合成减少，导致肝病患者水肿和出血倾向。
(3)脂类代谢障碍—血浆胆固醇含量变化：肝功能不全时，胆固醇的形成、酯化、排泄发生障碍。
(4)血清酶的改变：如转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、γ谷氨酰转肽酶常升高，血清胆碱脂酶常减少。
2. 生物转化障碍(1)解毒功能降低 - 肝性脑病；(2)对激素灭活作用降低: 出现雌激素、抗利尿激素、醛固酮等激素含量增加的相应症状。
3. 胆汁分泌和排泄障碍（黄疸）熟悉黄疸的概念，两型胆红素的鉴别要点和临床常见三种类型黄疸的胆色素代谢的特点4. 凝血与纤溶障碍—出血倾向5.免疫功能障碍-内毒素血症肝脏枯否细胞可清除门静脉来的细菌和内毒素, 肝脏受损易发生肠道细菌移位和内毒素血症。
( 四 ) 肝性脑病掌握肝性脑病的概念和内源性和外源性肝性脑病的鉴别要点。
A. 发病机制1.氨中毒学说(1)血氨升高的机理1)血氨来源增加: ①肠道产氨增加：常发生上消化道出血; 肝硬化时消化道淤血，肠道细菌生长活跃; 合并肾功能不全，尿素弥散入肠腔。
②肾脏产氨增加; ③肌肉产氨增加(2)血氨清除不足: ①尿素合成障碍肝功能严重障碍时鸟氨酸循环酶系统严重受损；②门体侧枝循环形成。
(2)氨对脑组织的毒性作用1）干扰脑细胞的能量代谢：①氨抑制丙酮酸氧化脱羧酶活性，使乙酰CoA生成减少;②形成谷氨酸解毒时消耗还原型辅酶Ⅰ(NADH)；③氨与α-酮戊二酸结合生成谷氨酸时消耗了α－酮戊二酸；④氨与谷氨酸结合生成谷氨酰胺时消耗大量ATP；⑤“苹果酸－天冬氨酸穿梭”障碍。
2）破坏脑内正常神经递质的生成和平衡: ①兴奋性递质谷氨酸先增多后减少，抑制性递质谷氨酰胺增加; ②兴奋性递质乙酰胆硷合成减少; ③③抑制性递质γ氨基丁酸先少后多相关。
3)对神经元细胞膜的抑制作用: 氨对神经细胞膜上的Na+-K+-ATP酶有干扰作用；氨与K+有竞争作用。
4)刺激大脑边缘系统2. 假性神经递质学说肝功能不全时，由于解毒功能降低或经侧枝循环，使血液中苯乙胺及酪胺积聚，在脑细胞内形成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺, 其生物学效应仅相当于去甲肾上腺素的1/10左右, 故称为假性神经递质。
其形成与意识障碍与昏迷,扑翼样震颤和小动脉扩张发生有关。
3. 胰岛素-氨基酸失衡学说肝功能不全或门-体静脉侧支循环形成，对胰岛素灭活减弱, 使骨骼肌和脂肪组织对支链氨基酸的摄取和分解增加，同时对AAA降解减弱，血浆BCAA/AAA之比值下降，有利于AAA 竞争进入脑内，在脑内脱羧酶和β-羟化酶作用下生成假性神经递质。
4. GABA学说肝性脑病时，肝清除来自肠道GABA能力下降，同时血脑屏障对GABA的通透性增加，导致脑内GABA增多, 与突触后神经元特异性GABA受体结合，引起Cl- 运转通道开放，使静息膜电位处于超极化状态，造成中枢神经系统功能抑制。
5. 其它学说肝功能严重受损或有门－体循环建立时，肠道形成蛋氨酸的降解产物-硫醇，短链脂肪酸和酪氨酸的分解产物-酚可吸收入血，抑制神经细胞膜Na+-K+-ATP酶，干扰线粒体的电子传递，使氧化磷酸化解偶联，干扰神经后电位和抑制多种酶的活性等。
B. 决定和影响肝性脑病发生发展的因素1．神经毒素：干扰脑的能量代谢（如氨），抑制脑细胞呼吸（如蛋氨酸与色氨酸的降解产物）、神经传递功能发生障碍（如羟苯乙醇胺、苯乙醇胺）和对神经突触有直接毒性作用（如短链脂肪酸等）。
2．脑的敏感性增高3．诱发因素（1）上消化道出血是肝性脑病的重要诱因。
血中蛋白质经肠道细菌作用下生成大量氨、硫醇和其它毒性物质；造成低血容量，可损害肝、脑和肾功能，促进尿素的肠肝循环。
（2）利尿剂可引起血容量降低与肾前性肾功能衰竭，产生低钾性硷中毒。
（3）止痛、镇静、麻醉药的使用不当（4）肾功能衰竭（5）感染和缺氧（6）便秘（7）腹腔穿剌放液（8）进食蛋白质过量及口服铵盐（9）电解质和酸碱平衡紊乱游离氨（NH3）与离子状态铵（NH4＋）保持着动态平衡。
当血液偏酸时，铵增多，偏硷时，氨增多。
（10）低血糖( 五 ) 肝性肾功能不全熟悉肝性肾功能不全的临床特点和分类。
肝性肾功能不全的发生机制：1．有效血容量下降严重肝病时，由于大量腹水、大量利尿、上消化道出血及低蛋白血症等，可使血容量减少，心输出量降低，致流经肾脏的血液减少，造成肾缺血。
2．肾小血管收缩和肾内血液重新分布有效血浆容量减少，通过交感-肾上腺素系统、肾素-血管紧张素系统活性增强，激肽和前列腺素合成减少及内皮素合成增多；肠道吸收的内毒素具有拟交感神经的作用；胺类假性交感神经递质使外周小动脉扩张，血流重新分布，肾血流量减少。
( 六 ) 肝性脑病的防治原则1.改善肝细胞功能；2.降低蛋白质分解代谢；3.清除及减少肠道细菌对氮质的作用；4. 合理的饮食与营养。
三、复习思考题（一）概念和名词1. 肝功能不全（hepatic insufficiency ）2. 肝功能衰竭（hepatic failure ）3. 黄疸（jaundice ）4. 肝性脑病（hepatic encephalopathy ）5. 外源性肝性脑病( ectogenous hepatic encephalopathy )6. 内源性肝性脑病( endo genous hepatic encephalopathy )7. 假性神经递质( falsc neurotransmitter )8. 肝性肾功能不全（hepatic renal insufficiency ）9. 核黄疸( Nuclear jaundice )（二）填空题1. ①源性肝性脑病发病急, 多无诱因, 肝功能②。
2. 血氨升高引起肝性脑病的机理为: ① ,② , ③，④。
3. 假性神经递质的①_______与正常的神经递质相似，但其②________远较正常递质为弱。
4.•肝性脑病病人血浆中氨基酸比值异常,•表现在①减少,•而②和③均增加。
5. γ-氨基丁酸是中枢神经系统的①性神经递质, 它是②经③酶形成, 又可经④分解。
* 6. 肝功能严重障碍或门－体分流时可因①血症，从而增强②组织对支链氨基酸的③，故导致血浆支链氨基酸浓度④。
7. 神经毒质对脑的毒性作用表现为：①；②；③；④和⑤。
8. 肝内胆汁淤滞性黄疸的发生机制主要有：：①，②，③，④和⑤。
9. 肝性脑病病人大量出现的短链脂肪酸可使氧化磷酸化①导致ATP生成减少；在突触处与正常神经递质结合，干扰②电位，影响神经兴奋后的恢复过程。
10. 决定和影响肝性脑病发生发展的因素主要包括：① ,② , ③。
（三）选择题【A型题】*1.导致肝性脑病的假性神经递质有：A.苯乙胺和酸乙等B.苯乙醇胺和羟苯乙醇胺C.苯乙醇胺、羟乙醇胺和5－羟色胺D.苯乙胺、酪胺和GABAE.苯乙胺、酪胺和5羟色胺2.假性神经递质引起肝性脑病的机制是：A.干扰脑的能量代谢B.使脑细胞产生抑制性突触后电位C.干扰脑细胞膜的功能D.与正常递质竞争受体，但其效应远较正常递质为弱E.引起血浆氨基酸失衡3.肝性脑病患者血氨升高的最主要原因是：A.肠道产氨增多B.氨的清除不足C.肌肉产氨增多D.血中NH4+向NH3化增多E.肾小管向血液弥散的氨增多4.氨对脑的毒性作用不包括：A.干扰脑的能量代谢B.使脑内兴奋性递质产生减少C.使脑内抑制性递质产生增多D.使脑的敏感性增高E.抑制脑细胞膜的功能*5.肝性脑病患者血浆支链氨基酸减少的原因是：A.血浆胰高血糖素浓度升高所致B.高胰岛素血症所致C.肝对支链氨基酸灭活减少D.支链氨基酸合成来源减少E.血浆芳香族氨基酸增多引起6.肝性脑病时，患者氨生成过多的最常见原因是：A.肠道产氨增多B.肌肉产氨增多C.脑产氨增多D.肾产氨产多、并向血液弥散增多E.血液NH4+向NH3化增多7.使正常递质生成增多、加强正常递质竞争作用的药物是：A.谷氨酸B.精氨酸C.谷氨酸钠D.乳果糖E.左旋多巴8.肝性脑病患者氨清除不足的原因主要见于：A.三羟酸循环障碍B.谷氨酸合成障碍C.谷氨酰胺合成障碍D.鸟氨酸循环障碍E.肾小管分泌氨减少9.血浆氨基酸失衡学说中所说的支链氨基酸包括：A.亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸B.苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸C.亮氨酸、缬氨酸和色氨酸D. 谷氨酸和乙酰胆碱E.苯丙氨酸和酪氨酸10. 具有2条血管供应的器官是：A. 心脏B. 肺脏C. 肝脏D. 肾脏E. 脾脏11.全身毛细血管中通透性最高的部位是:A.肺组织毛细血管B.脑组织毛细血管C.肠粘膜毛细血管D.肾小球毛细血管E.肝窦12. 肝功能不全病人下列物质减少，除了：A.血浆白蛋白B.纤维蛋白原C.球蛋白D.凝血酶原E.凝血因子*13. 下述物质中哪种既是抑制性神经递质，又是假性神经递质？A. 苯乙醇胺B. 羟苯乙醇胺C.γ-氨基丁酸D.5-HTE. 酪胺14. 下述关于酯型胆红素的说法哪一点是错误的？A. 又叫作结合胆红素B. 脂溶性C. 可由尿排出D. 细胞毒性小E. 凡登白直接反应阳性15. 现已确定肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊、己、庚等七型，其中何型肝炎发病率最高？A. 甲型B. 乙型C. 丙型D. 丁型E. 庚型16. 肝性脑病的病人产生肝臭，源于何种物质由肺中呼出？A. 氨B. 硫醇C. 短链脂肪酸D. 尿素E. 酚【B型题】A.亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸B.苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸C. GABA和谷氨酰胺D. 乙酰胆碱和谷氨酸E. 苯乙醇胺、羟乙醇胺和5－羟色胺17.引起肝性脑病的假性神经递质是：18.支链氨基酸是指：19.芳香氨基酸是指：20.抑制性中枢神经递质是指：21.兴奋性中枢神经递质是指：A复方氨基酸溶液 B谷氨酸 C精氨酸 D乳果糖 E左旋多巴22.使正常神经递质生成增多而治疗肝性脑病的药物是：23.控制肠道产氨而治疗肝性脑病的药物是：24.恢复血浆氨基酸平衡而治疗肝性脑病的药物是：25.维持鸟氨酸循环，促进尿素合成而治疗肝性脑病的药物是：26.使氨生成谷氨酰胺而治疗肝性脑病的药物是：【X型题】27. 假性神经递质包括:A.苯乙醇胺B.苯乙胺C.羟苯乙醇胺D.酪胺E.5-羟色胺28. 肝性脑病的诱发因素包括:A.消化道出血B.酸中毒C.便秘D.感染E.摄入维生素增多29. 氨影响脑生理功能而引起脑病的可能机制有:A.干扰脑的能量代谢B.影响神经递质的产生及其相互间的平衡C.干扰神经细胞膜的电活动D.促进肌肉组织对支链氨基酸的摄取利用E.促进假性神经递质的产生30. 外源性肝性脑病的特点是:A.原发病多为暴发性肝炎B.发病诱因明显C.肝功能较好D.血氨升高E.发病急31. 上消化道出血诱发肝性脑病的机制在于:A.引起失血性休克B.肠道细菌作用下产氨增多C.血液中苯乙胺和酪胺增加D.急性严重出血使脑组织缺血、缺氧E.破坏血脑屏障使假性神经递质入脑32. 血浆氨基酸失衡学说中的支链氨基酸是指:A.酪氨酸B.异亮氨酸C.缬氨酸D.色氨酸E.亮氨酸33. 肝性脑病患者可出现:A.注意力不集中B.衣着不整C.哭笑无常D.嗜睡、昏迷E.扑击样震颤34. 肠道合成GABA的细菌主要有:A.金黄色葡萄球菌B.链球菌C.肺炎双球菌D.脆弱类杆菌E.大肠杆菌35. 氨对神经细胞膜的抑制主要作用包括:A.抑制细胞膜钠泵活性B.NH3-K+的竞争作用C.抑制细胞膜的钙泵活性D.抑制细胞膜对葡萄糖转运E.抑制细胞膜对NADH转运*36. 肝性脑病患者氨清除不足的原因有:A.乌氨酸循环障碍B.三羟酸循环障碍C.门-体分流D.谷氨酸合成障碍E.谷氨酰胺合成障碍37. 使用左旋多巴治疗肝性脑病的目的在于:A.增强正常递质的生成B.改善肾功能C.降低血氨D.恢复血浆氨基酸的生理平衡E.对抗GABA的作用38. 引起假性神经递质生成增多的因素有:A.肝单胺氧化酶活性不足B.进入脑内的AAA增多C.胃十二指肠溃疡出血D.肠道细菌丛生E.肝乌氨酸循环障碍39. 神经毒质对脑的毒性作用包括:A.对脑细胞内呼吸的抑制作用B.干扰脑的能量代谢C.使神经冲动的传递发生障碍D.使脑组织缺血缺氧E.抑制脑细胞钠泵的活性40. 下述哪些是肝脏的特征？A. 最大腺体B. 毛细血管两端均为动脉C. 参与胆汁生成D. 富有单核吞噬细胞E. 代谢库41. 肝功能不全病人对雌激素灭活作用减退可出现：A.蛛蜘痣B.肝掌C.男子乳房发育D. 男性睾丸增大E.女子月经失调42. 关于非酯型胆红素的正确说法是：A. 又称作肝胆红素B. 呈脂溶性C. 不能由尿排出D.细胞毒性小E. 凡登白间接反应阳性43. 单纯胆道阻塞时血浆胆固醇的变化特点是：A. 血浆胆固醇总量明显增高B. 血浆胆固醇总量明显降低C. 胆固醇酯占胆固醇总量的比例正常D. 胆固醇酯占胆固醇总量的比例下降E. 胆固醇酯占胆固醇总量的比例升高44. 下述哪些药物和化学试剂中毒可引起肝细胞变性坏死？A. 氯丙嗪B. 扑热息痛C. 利福平D. 氯仿E. 砷剂（四）问答题1. 简述上消化道出血诱发肝性脑病的机制。