稀释性低钠血症与难治性心力衰竭的治疗
利尿剂和心力衰竭
药物选择
襻利尿剂应作为首选 噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者（Ⅰ类，B级）
1
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袢利尿剂：
袢利尿剂是心衰的一线药物
03
02
01
因此，髓袢利尿剂是优选应用于多数心力衰竭患者的利尿剂。
噻嗪类利尿剂可以优选应用于高血压性心力衰竭合并轻度液体潴留的患者，因为噻嗪类利尿剂可以加强抗高血压作用。
对神经体液 激活的认识
CIBIS MDC
MERIT-HF CIBIS II
CIBIS III
SOLVD V-HeFT II
AIRE,TRACE
SAVE, ISIS-4
ESC 2005
神经激素在心衰进展中的作用
LV dysfunction 左 室 功 能 不 全
Neurohormonal stimulation 神 经 激 素 刺 激
02
出现低钠血症时
常用利尿药对电解质排泄影响的比较
药物
尿电解质的排泄
滤过Na+量％
主要机制
Na+
K+
Cl-
HCO3-
0
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0
0
神经内分泌的激活
利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS 长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。 因而，利尿剂应与ACEI以及β受体阻滞剂联合应用
Cr>2mmol/L 7.8％ 5.5%
-心力衰竭诊疗规范精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版心力衰竭诊疗规范概述心力衰竭(简趁心衰)是由于任何心脏结构或者功能异常导致心室充盈或者射血能力受损的 一组复杂临床综合征， 其主要临床表现为呼吸艰难和乏力(活动耐量受限) ，以及液体潴留(肺 淤血和外周水肿)。
心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心 血管病之一。
依据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为 LVEF 降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction ，HF-rEF), LVEF 中间值的心衰 (heart failure with mid-range ejection fraction, HFmrEF)和 LVEF 保留的心衰 (heart failure with preserved left ventricular ejection fraction ，HF-pEF)(表 1) 。
LVEF 是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治 疗反应相关。
根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。
在原有慢 性心脏疾病基础上逐渐浮现心衰症状、 体征的为慢性心衰。
慢性心衰症状、 体征稳定 1 个月 以上称为稳定性心衰。
慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰， 如失代偿蓦地发生则称为急性心衰。
急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。
慢性心衰患者的临床评估一、临床状况评估(一)判断心脏病的性质及程度1．病史、症状及体征：详细的病史采集及体格检查可提供各种心脏疾病的病因线索。
接诊时要评估容量状态及生命体征，监测体质量，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发 性呼吸艰难以及端坐呼吸。
表心衰类型 1 症状±体征a 2 LVEF<40% 3 --a ．相关的结构性心脏 病(LVH 和/或者LAE )b ．舒张功能不全LVEF=左室射血分数； LAE=左心房扩大； LVH=左心室肥厚 a ． 心衰早期(特别是HFpEF )和用利尿治疗的患者可能没有体征；症状±体征a LVEF>50% 1.利钠肽水平升高b 2.至少符合以下一条附加标准：a ．相关的结构性心脏 病(LVH 和/或者LAE )症状±体征a LVEF<40%~49% 1.利钠肽水平升高b 2.至少符合以下一条附 加标准：2．心衰的常规检查：(1)二维超声心动图及多普勒超声：可用于：①诊断心包、心肌或者心瓣膜疾病。
急性心衰容量负荷过重的利尿剂应用
对于急性心衰患者，在常规治疗基础上使用螺内酯100mg/ 日96小时尽管耐受性良好，但未能显著降低NT－proBNP水 平，不能改善呼吸困难、淤血、尿量、体重变化等次要终点， 研究结果不支持对于急性心衰患者常规应用大剂量螺内酯。
心衰患者应用利尿剂剂量越大，其死亡风险则越高 ESCAPE研究发现
利尿剂抵抗的防治策略
1.增加利尿剂剂量
2.改变利尿剂应用方式
对于口服利尿剂患者，静脉推注袢刹尿剂后持续静脉内给药或1日内多次静脉推 注是纠正利尿剂抵抗的有效方法。一般认为，由于袢利尿剂作用时间短，间歇 性给药会导致治疗期间钠潴留反弹，从而进一步促进利尿剂抵抗的发生，持续 泵入可在肾小管作用位点持续保持有效浓度的利尿剂，增强利尿效果，并可减 少在给予一次大剂量后血药浓度过快下降和低血压的可能性。
急性心衰容量负荷过重 的利尿剂应用
乔亚琴
前言
临床上，常见心衰患者，其中以急性（左）心 衰和慢性心衰急性发作最为常见。而容量负荷 过重导致肺和体循环淤血，所引起症状和体征， 是心衰患者反复住院和高死亡率的主要原因之 一。
长期应用利尿剂效果减弱，产生利尿剂抵 抗，可能合并肾功能不全或低钠血症，或利 尿剂应用不合理等，都是容量负荷控制不 良的因素。
利 心衰患者应用利尿剂治疗时，尽 尿 管利尿剂剂量递增，但仍无法充 剂 分控制水钠潴留的现象。 抵 抗
应用利尿剂后24小时尿量的变化是最常
用的指标之一，每日尿量对利尿剂抵抗
的评估有帮助，但不能直接用于患者容
量状况的临床评价。慢性心衰患者一般
应维持尿量2000ml/日左右，急性心衰
患者常需要保持尿量3000ml/日以上。
肺部BLines、 下腔静 脉直径 增宽；
低钠血症的诊治研究
低钠血症的诊治研究（天津市武清区第二人民医院天津武清 301702）【摘要】低钠血症是一种临床常见问题，其诊断及治疗受到各科的普遍关注，而治疗效果及治疗方法众说纷纭，下面就低钠血症的诊治现状进行综述。
【关键词】低钠血症；治疗【中图分类号】R553 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）7-0226-02低钠血症是指血清Na+＜135mmol/L的一种病理生理状态，常伴有血浆渗透压下降[1-2]。
住院患者中低钠血症的发生率占到15%-30%（严重低钠血症1-2%），而急性中枢神经系统疾病中有10-34%发生低钠血症，尤其蛛网膜下腔出血患者中56%发生低钠血症，其中20%患者血钠下降明显＜125mmol/L。
按照Watted低钠血症分度标准分为四度[3]：轻度低钠血症血钠＞125mmol/L；中度低钠血症血钠121-125mmol/L；重度低钠血症血钠110-120mmol/L；极重度低钠血症血钠＜110mmol/L。
低钠血症按照病因分类，分为低容量性低钠血症、正常容量性低钠血症和高容量性低钠血症，1、低容量性低钠血症又称缺钠性低钠血症，原因：1应用利尿剂和脱水剂。
2醛固酮减少症、肾小管间质性疾病、双肾梗阻解除后早期、急性肾衰竭多尿时等及某些术后患者、Addison病[4]、CSWS（脑性盐耗综合征）。
3胃肠道丢失如呕吐、腹泻等。
4经皮肤丢失如大量出汗、大面积烧伤等。
2、正常容量性低钠血症，原因：1AVP分泌增多，AVP增多引起水从肾脏的排泄减少和水潴留[5]，而尿钠排泄变化较少，见于SIADH、疼痛、应激、恐惧、恶心和一些药物也可引起ADH分泌增多，2大量补充水或低钠溶液、原发性烦渴症，3其他如甲状腺功能低下引起的心排量下降，一方面促进AVP分泌，另一方面引起肾血流量下降，尿量减少，肾上腺皮质功能低下时，虽醛固酮分泌减少引起尿钠、水排泄增多，但皮质醇减少促进AVP分泌而引起水排泄减少。
心力衰竭【】ppt课件
缺血性心脏病
心肌炎和心肌病
代谢性疾病
[病因]
几乎各种心血管系统疾病发展到终末期都会引起心力 衰竭。
心脏负荷过重
压力负荷过重
容量负荷过重
【诱因】
感染：最常见的诱因，呼吸道感染常见 心律失常：特别是心房颤动 生理或心理压力过大：体力过劳、情绪激动、精
神紧张 心脏负荷加重：妊娠和分娩 血容量增加：钠盐摄入过多，输液过多、过快 使治疗不当：治疗不当（如不恰当停用洋地黄类
II 体力活动轻度受限。休息无症状，一 B期：有器质性心脏病，
般体力活动即引起上述症状
但没有心力衰竭的症
状
III 体力活动明显受限。休息无症状，轻 C期：有器质性心脏病
微活动即引起上述症状
且目前或以往有心衰
症状
IV 体力活动能力完全丧失。休息亦有症 D期：需要特殊干预治
状，活动时加重
疗的难治性心力衰竭
心力衰竭
[概念]
心力衰竭也称充血性心力衰竭或心功能 不全。心脏因疾病、过劳、排血功能减 弱，以至排血量不能满足器官及组织代 谢的需要。由于心肌收缩力减弱心排血 量下降以至于组织和器官灌注量不足同 时出现肺循环或和体循环瘀血的表现。
[病因]
几乎各种心血管系统疾病发展到终末期都会引起心 力衰竭。
原发性心肌损害
4.快速利尿：静脉注射呋塞米20～40mg，本药兼 有扩张静脉作用，可减轻心室前负荷。
5.血管扩张剂： （1）硝普钠：缓慢静脉滴注，扩张小动脉和
小静脉。因含有氰化物，需要严密监测血压。用药 时间不宜连续超过24小时。
（2）硝酸甘油：扩张小静脉，降低回心血量， 降低左室舒张末压和肺毛细血管压。
（3）酚妥拉明：静脉滴注，扩张小动脉及毛 细血管。 6.强心剂：毛花苷丙O.4mg缓慢静脉注射，近期使 用过洋地黄药物的病人，应注意洋地黄中毒。重度 二尖瓣狭窄患者禁用。 7.平喘：静脉滴注氨茶碱，可缓解支气管痉挛，并 兼有一定的正性肌力和扩血管利尿作用。应警惕氨 茶碱过量，肝肾功能减退患者、老年人应减量。
急性失代偿期心力衰竭伴低钠血症患者应用托伐普坦治疗的疗效探讨
急性失代偿期心力衰竭伴低钠血症患者应用托伐普坦治疗的疗效探讨时璐璐（市卫协中一东北国际医院，辽宁沈阳110623）题[3，4]。
丁锦[5]等研究表明，产妇剖宫产后，子宫留下瘢痕，若瘢痕较为薄弱，则在进行二次分娩时易发生子宫破裂，更甚者可危及生命。
临床上针对瘢痕子宫厚度尚未有精确的测量方法，也无法对产妇分娩时子宫内压进行确定。
杜青平[6]等提出初次剖宫产术遗留的瘢痕很可能致使腹腔粘连，若二次妊娠进行剖宫产，不仅增加手术难度，同时产妇及胎儿并发症发生率也增加明显，包括术后形成血栓、胎儿肺炎等。
廖晗甦[7]等认为，自然分娩能促进腹腔粘连发生率减少，同时利于手术时间的缩短，降低并发症发生率。
本研究结果显示，观察组产妇手术情况、产妇术后并发症及新生儿结局均优于对照组，进一步证实了剖宫产再次妊娠产妇采用自然分娩能减少手术出血量，缩短住院时间，较剖宫产更安全，与施怡如[8]等研究结果相一致。
综上所述，剖宫产术后再次妊娠时，产妇若不存在其他高危因素，建议行自然分娩，能有效减少术中出血量，降低产妇及新生儿并发症发生率。
参考文献[1]苏果，张美玲，张宁芝.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择[J].蚌埠医学院学报，2015，40（8）：1063-1065、1069.[2]董文，卢桂强，刘小津.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的比较分析[J].河北医药，2015，37（12）：1844-1845.[3]余立波.剖宫产术后再次妊娠不同分娩方式结局的临床比较[J].中国医药导刊，2014，16（5）：788-789.[4]麻伟博，孙彦华.初次剖宫产对再次妊娠结局的影响[J].中国生育健康杂志，2016，27（4）：321-323.[5]丁锦，倪观太.剖宫产后再次妊娠阴道分娩32例临床分析[J].皖南医学院学报，2015，34（4）：376-377、381.[6]杜青平，刘铎.剖宫产术后再次妊娠不同分娩方式的临床结局比较[J].中国基层医药，2015，22（2）：267-269.[7]廖晗甦，杨钦灵.瘢痕子宫再次妊娠分娩方式选择的分析[J].广东医学，2016，37（z2）：93-95.[8]施怡如，张丽君.初次剖宫产对再次妊娠分娩结局的影响研究[J].河北医学，2016，22（2）：228-232.（收稿日期：2018-11-09）作者简介：时璐璐，女，本科，主治医师。
低钠血症2012912
原发性烦渴
失盐性肾病如肾小管酸
中毒
酮尿（高血糖、酒精）、
糖尿效应
高血容量性
低钠血症
肾脏水排泄受损
充血性心衰 肝硬化 肾病综合征 肾衰
水摄入过多
精神性烦渴
第五页，共29页。
主要(zhǔyào)内容
一、定义(dìngyì)
二、诊断(zhěnduàn)
1． 病因
2． 临床表现
3．辅助诊断
4．诊断与鉴别诊断流程图 三、治疗
的 50% 计算 应当注意的是此类病人不可输给葡萄糖液，否则
会加重低钠血症
? 下面按 急性低钠血症、慢性低钠血症、 总体钠丢失过多的低 钠血症和稀释性低钠血症 分别叙述
第二十页，共29页。
1.急性( jíxìng)低钠血症的治疗
? 是指在 48h 内发生的低钠血症。多见于接受低张液体治疗(zhìliáo)的住院病 人中，也有报道(bàodào)在(大不含量溶清质水 )洗胃治疗农药中毒的病人。 对这些病人应迅速治疗，否则会引发脑水肿，甚至死亡
诊断(zhěnduàn)
1． 病因(bìngyīn)
2．临床表现 3．辅助(fǔzhù)诊断
4 ．诊断与鉴别诊断流程图
第四页，共29页。
病因(bìngyīn)
低血容量(róngliàng)性低钠血症血容低量钠正血常症性
肾性排钠 >排水 肾外性排钠 >排水 肾脏水排泄受损
利尿剂
胃肠道丢失 （呕吐、腹泻、 SIADH(肿瘤、外伤、
– 四肢痉挛性瘫痪、假性大脑半球瘫痪、吞咽功能不全和变哑。 尸解时脑桥有脱髓鞘病变，其发病机制尚不明了，但与血低
张性时间、低钠血症纠正速率和血浆 [Na ]变化有关
心力衰竭治疗方案
心力衰竭治疗方案摘要：心力衰竭又称“心肌衰竭”，是指心脏当时不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液供应。
往往由各种疾病引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不足以满足机体的需要，并由此产生一系列症状和体征。
心力衰竭病因治疗包括基本心脏疾病的治疗及其诱发因素的预防和控制。
心力衰竭本身症状的一般治疗要从减轻心脏负荷、增加心排血量、控制体内的钠和水等方面。
从这些方面考虑，我们可以选择相应的药物进行治疗。
关键词：减轻心脏负荷、增加心排血量、控制体内的钠和水正文不同类型心力衰竭的相应治疗方案1．急性左心衰竭的处理（1）坐位，双腿下垂。
（2）吸氧。
氧气宜通过50％乙醇，或用1％二甲基硅油气雾剂，以利去除肺内泡沫，并可用面罩或气管插管加压给氧。
（3）吗啡10mg皮下注射或哌替啶50～100mg肌注，必要时亦可静注。
有昏迷、休克、严重肺部感染、呼吸抑制者禁用，老年患者慎用，可先予半量观察后调整。
（4）强心剂：目前多用毛花甙丙(西地兰)0.2～0.4mg加入5％葡萄糖液20ml静脉缓注。
（5）快速利尿：静脉推注呋塞米(速尿)20～40mg，以期迅速减少有效循环血量，减轻心脏前负荷和肺淤血及水肿。
（6）血管扩张剂：经上述处理心衰仍未能得到控制时，可采用酚妥拉明或硝普钠等血管扩张药治疗。
用药前后必须严密观察血压、心率及临床症状改善情况。
硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯(消心痛)舌下含化于病情早期应用亦有效。
（7）氨茶碱0.25g加入10％葡萄糖液20ml中缓慢静注。
（8）地塞米松5～10mg静注，可增强心肌收缩、扩张周围血管、解除支气管痉挛、利尿，并有降低肺毛细血管通透性的作用。
（9）肺水肿出现严重发绀者，或微循环明显障碍者，可酌情选用阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱(654-2)等静脉缓注，以改善微循环灌注。
（10）治疗病因，除去诱因，以防复发。
2．充血性心力衰竭的处理（1）按心脏病护理常规。
低盐，易消化、高维生素饮食，休息、吸氧，避免情绪激动，保持大便通畅。
低钠血症
1． 肾素一血管紧张肽系统
当血容量减少、血压下降、肾小球滤过率—卜降 和交感神经兴奋时，均可刺激肾小球旁器分泌肾 素，肾素再通过血管紧张肽促肾。，卜腺皮质分 泌醛固酮(图15-5)。苫2：血K’和血Na’农度 当血 K’升高或Na+降低，使N扩／K’比值降低时，可 ㈠ 醛固酮分泌增加，尿中排钠减少。反．兰， 当血K’降低或Na’升高，使Na’／K’比值升计
为轻，
3，防治的病理生理基础
(1)防治原发病：急性肾功能衰竭、术后及心力衰竭的病 人，应严格限制水的摄人，预防高血容量性低钠血症的 发生；’
(2)轻症患者，只要停止或限制水分摄人，造成水的负 平衡即可自行恢复；
(3)重症或急症患者，除严格进水外，尚应给予高渗盐 水，以迅速纠正脑细胞水肿，或静脉给予甘露醇等渗透 性利尿剂，或速尿等强利尿剂以促进体内水分的排出。
2．血容量感受器 位于左心房，当血量过多心房内 压增高时，血容量感受器受到刺激 而兴奋，传入中
枢神经系统，反射性抑制加压素的分泌与释放，引 起利尿排水以恢复正常血 容量。反之，当血量减少，
心房内压降低，可反射性地使加压素分泌与释放增 加。
主动脉血压感受器 位于颈动脉窦与主动脉弓 等处，当主动脉血压下降时，感受器 所受的 刺激减弱，反射性地增加加压素分泌，促使 水的重吸收增加，有利于血量和主动脉血 压 的恢复。
(三)醛固酮的调节
醛固酮是肾』：腺皮质球状带所分泌的一种盐 皮质类固醇激素。其主要作用为促进肾远曲小 管Ht—-Nai-和K’-Na／-交换的过程，从而增加 肾脏对Na’和水的重吸收以及K’和n’的排泄。即 排钾泌氢、保钠保水的作用。
醛固酮的分泌释放主要受肾素一血管紧张肽系 统与血K’、血Na’浓度的调节。
定 义 ： 低 容 量 性 低 钠 血 症 特 点 是 失 Na’ 多 于 失 水 ， ． 血 清 Na‘ 浓 度 < 1 3 0 mmoL／L， 血 浆 渗 透 压 <280mmol／L，伴有细胞外液量的减少。也可称为 低渗性脱水。
顽固性心力衰竭的治疗对策
旦心 功能 改善 即改 为 口腔维 持 。 目前 认 为 ， 年 人 易 引 起 洋 地 老
黄 中 毒 的 最 主 要 原 因 是 肾 功 能 减 退 ， 次 是 心 肌 钾 和镁 的 耗 竭 ， 其 也 是 增 加 心 肌 对 洋 地 黄 敏 感 性 的 重 要 原 因 。 老 年 人 喜 欢 进 食 低 钾 饮 食 ，往 往 使 机 体 已 处 于 低 钾 状 态 ，若 不 适 当 使 用 排 钾 利 尿
剂 ． 将 加 重 低 钾 血 症 ， 时 也 促 进 镁 的 丢 失 ， 更 易 引 起 洋 地 必 同 则
感 染 尤 为 重 要 ， 强 支 持 疗 法 和 护 理 也 是 提 高 疗 效 的 可 靠 保 证 加
黄 中毒 。 旦 发 现 中毒 应 立 即 停 用 洋 地 黄 类 药 物 并 补 钾 ， 般 可 一 一
少 电解 质紊 乱 和低钾 血症 的 发生 ； 老年 人 使用血 管活性 药 物 ， ⑦ 包 括 静 脉 或 动 脉 扩 张 剂 均 应 密 切 注 意 血 压 变 化 ，并 尽 量 采 用 口 服 制 剂 为 宜 。 外 ， 极 治 疗 原 发 病 ， 除 诱 因 ， 别 是 呼 吸 道 的 此 积 祛 特
拮 抗 剂 和 非 洋 地 黄 类 正性 肌 力 药 治 疗 ， 以 及 消 除 并 发 症 和 诱 因
判断 ； （ 果 停 用 洋 地 黄 后 心 衰 反 而 改 善 ． 可 以 认 为 是 洋 地 黄 如 则 过 量 ， 于 鉴 别 困 难 时 可 暂 停 洋 地 黄 １ ２ 日 ． 用 其 他 正 性 肌 对 ～ 并
作者 单位 ： ００ ５ｌ０ ０中 ｔ 学 附 属 第 一 医 院 心 内 科 ｈ大
顽 固 性 心 力 衰 竭 的 治 疗 对 策
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稀释性低钠血症与难治性心力衰竭的治疗
导读：心力衰竭（以下简称心衰）是各种心血管疾病的最后战场，稀释性低钠血症又称为难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，重度低钠血症的顽固性心衰患者死亡率占69%。
心衰病理生理变化与神经内分泌激活有关，心衰患者精氨酸加压素（AVP）增高与稀释性低钠血症密切相关。
一、稀释性低钠血症与难治性心力衰竭
心力衰竭(以下简称心衰)是各种心血管疾病的最后战场，稀释性低钠血症又称为难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，重度低钠血症的顽固性心衰患者死亡率占69%。
心衰病理生理变化与神经内分泌激活有关，心衰患者精氨酸加压素(AVP)增高与稀释性低钠血症密切相关。
二、稀释性低钠血症的发生背景
1、连续使用静脉利尿剂或较长时间每天口服速尿≥60 mg;
2、低盐饮食或进食量少：顽固性心衰患者长期口服利尿剂，体循环淤血导致心源性恶液质，心源性肝硬变。
三、利尿剂在心衰治疗中的地位和作用
短期作用：利尿剂改善心衰患者体液潴留，从而改善症状;
中期作用：利尿剂改善心脏功能、症状和运动耐力;
远期作用：尚无临床试验，利尿剂对心衰的发病率和死亡率影响尚未知。
总的来讲，利尿剂以改善心衰患者症状为主。
2013年ACCF/AHA 心衰指南均推荐利尿剂用于心衰患者，以改善液体潴留的症状。
利尿剂至今仍是急、慢性心衰标准治疗方案中必不可少的药物，是心衰治疗的基石。
关于利尿剂的临床应用，2008年ESC指南推荐包括以下几点：
1、利尿剂应用于体循环容量负荷过重的急性心衰患者;
2、给予负荷量后持续静脉滴注比单一弹丸式给药更有效;
3、噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量相比，小剂量联用更有效且副作用更小;
4、与增加利尿剂剂量相比，多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸酯类药物与袢利尿剂联用更有效且副作用更小;
静脉给予袢利尿剂有强大且快速的利尿作用，在急性心衰患者应首选应用(Ⅰ，B)。
四、利尿剂在难治性水肿中的临床应用
2015年ESC急性心衰院前和院内管理指南仍将利尿剂放在第一位，其建议具体包括以下几点：
1、即刻开始治疗：在急诊室或急救车上一接触急性心衰患者即可开始治疗，早期干预可改善失代偿性心衰住院患者的预后;
2、起始剂量：平时接受袢利尿剂治疗的患者，要使用≥每日口服的剂量;
3、对射血分数正常及降低的所有心衰住院患者，口服应改为静脉使用。
难治性水肿利尿剂的治疗方法具体如下：
1、呋塞米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注(10-40 mg/h，根据尿量调整浓度和速度)(Ⅰ类，A级);
2、短期应用小剂量增加时肾血流的药物如多巴胺100-200 μg/min(Ⅰ类，A级)。
纠正难治性水肿的方法为提高血浆渗透压，提高循环容量，改善肾循环，具体方法如下：
1、对低蛋白血症患者，每日或隔日输白蛋白5-10 g，当快输完时分别缓慢静脉注射毛花甙丙0.2 mg及呋塞米80-160 mg;
2、706代血浆或低分子右旋糖酐250-500 ml，内加多巴胺20 mg静脉滴注，待输至一半时，分别缓慢静脉注射毛花甙丙0.2 -0.4 mg及呋塞米100-200 mg(或)布美他尼2-5mg或按负荷后的泵入方法。
合理使用利尿剂是治疗心衰取得成功的关键因素之一。
大剂量利尿剂应用会导致血容量不足、低血压、电解质紊乱、低钠、低钾和肾功能不全，而用量不足又会导致液体潴留，降低ACEI反应，增加使用β受体阻滞剂的危险。
那么如何合理使用利尿剂呢?起始剂量要个体化，根据患者临床反应增加剂量，在液体潴留控制后，减少剂量，病情得到控制后使用最小有效剂量，整个过程中应注意监测钾钠离子和肾功能(每1-2天监测一次)，及时补充钾镁离子的损失，同时注意患者每日体重的变化。
五、预防和纠正稀释性低钠血症的方法
预防稀释性低钠血症
1、对需长期口服袢利尿剂的心衰患者，不必强调低盐饮食，普通饮食即可预防低钠血症;
2、对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者，每天早上适量吃咸菜可有效预防低钠血症;
3、所有心衰患者都要控制入量。
纠正稀释性低钠血症
纠正稀释性低钠血症的方法包括控制液体，根据血钠水平给予补充钠盐，具体方法如下：
1、合并轻度低钠血症(血清钠130-134 mmol/L)，应进行饮食调节，如每天早上进食适量咸菜或口服氯化钠口服液1 gTID;
2、对合并中、重度低钠血症患者(中度：血清钠125-129 mmol/L;重度：血清钠<125 mmol/L)，应在饮食调节或口服钠盐的基础上，静脉补充高渗盐(静脉泵的方法)，补充血清钠至正常低限，具体方法为3%氯化钠50ml，以每小时10 ml静脉泵入;
3、根据患者心功能状态，静脉泵高渗盐时应注意以下几点：①注意监测静脉泵高渗盐的浓度和速度;②边补边利尿;③补至血钠正常低限;④不可静脉点滴高渗盐;⑤控制液体入量。
4、限制输液量，控制在800ml/d，可提高血钠。