群众知晓调查问卷

出生缺陷相关知识群众知晓情况调查问卷

本次调查采用无记名形式进行，不涉及个人隐私，目的主要是了解干预前出生缺陷预防相关知识知晓率的情况，为出生缺陷一级预防工作提供依据。

请认真填写每个问题，将您认为对的答案画（√），问卷填写完成提交给调查员，谢谢您的支持和合作。

调查日期年月日调查员：

A01您的户口地址：（1）城市户口（2）农村户口

A02您的出生年月：月日年

A03您的民族: （1）汉族（2）蒙古族（3）其他

A04您的文化程度:

（1）没念过学（2）小学（3）初中

（4）高中或中专(5)大专（6）本科及以上

A05家庭人均年收入:

（1）<1500元及以下（2）1500元—3000元

（3）3000元—5000元（4）7000元—1万元（5）1万元以上

A06您是否生育:

（1）新婚（2）待孕（3）孕期（4）已生育

A07您及您的三代以内的近亲生育过缺陷儿吗？

（1）无（2）有（病名: ）

A08您认为婚检重要吗？

（1）重要（2）不重要（3）不知道

A09孕妇接触下面那些物质可能会对胎儿有危害（可多选）。

（1）农药（2）化肥（3）X光射线（4）水银

（5）铅（6）B超（7）不知道

A10待孕妇女，孕妇的日常生活中，下列哪些对胎儿有害（可多选）

（1）吸烟（2）酗酒（3）饲养宠物

（4）节食，减肥（5）喝咖啡、熬夜（6）不知道

A11胎儿器官，成长关键期

（1）孕早期（孕后1－3个月）（2）孕中期（孕后4－6个月）

（3）孕后期（孕后7－8个月）(4)不知道

A12孕前，孕期可以随意服药吗？

（1）可以（2）不可以(3)不知道

A13你知道增补小剂量叶酸可以预防胎儿什么畸形(可多选)？

（1）神经管畸形（2）先天愚型

（3）出生体重低（4）不知道

A14你知道叶酸服用的正确时间吗？

（1）怀孕早期（2）怀孕前三个月，直到怀孕后三个月

（3）怀孕中期（4）怀孕晚期（5）不知道

A15你知道孕前宫内感染四项优生检测吗?

（1）知道（2）不知道

A16您知道的预防出生缺陷的知识从哪儿得知的（可多选）？（此项可为计算知晓率作参考）（1）没听说过

（2）从医生处听说过

（3）从亲戚、朋友处听说过

（4）从电视、广播、报刊、杂志、媒体上听说过

（5）接受孕前教育时听说过

（6）其它

A17怀孕前，您愿意去医疗机构或计划生育服务机构做医学咨询吗？

（1）愿意（2）不愿意（3）不知道

A18您愿意在孕前到医疗机构或计划生育服务机构做优生方面的实验室检测吗？

（1）愿意（2）不愿意（3）不知道

A19如果要您自愿购买叶酸，做孕前宫内感染四项实验室检查，您是否愿意？

（1）愿意（2）不愿意，但太贵买不起。

（3）不知道

A20如果免费向您提供叶酸，免部分费用给您做孕前实验室检查，您是否愿意？

（1）愿意（2）不愿意（3）不知道