知晓率调查表
知晓率调查表
知晓率调查表
郑州市社区卫生服务机构知晓率调查表
社区服务机构名称：调查人：时间：
1、您知道附近的社区卫生服务机构和片医吗？
知道□不知道□
2、您到社区卫生服务机构看过病吗？
去过□没去过□
3、您对社区卫生服务机构的环境感到满意吗？
满意□基本满意□不满意□
4、您对医护人员的服务态度感到满意吗？
满意□基本满意□不满意□
5、您建立健康档案了吗？
建了□没建□没听说过□
6、您在社区卫生服务机构参加过健康教育讲座吗？
参加过□没参加过□没听说过□
7、您平时觉得不舒服时一般到哪看病？
省级医院□市级医院□区级医院□乡镇医院□
社区卫生服务中心（站）□企业医院□个体诊所□
自己买药□其他□
8、您是否看到社区卫生服务机构的发放的健康宣传材料？是□否□
9、您是否看到过社区卫生服务机构的发放的片医联系卡？是□否□
10、您是否看到过社区醒目位置张贴的片医公示牌？
是□否□
居民详细住址：居民姓名：。
岗位职责知晓率调查
精品文档
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楚雄州精神病医院各级各类人员岗位职责知晓率调查表科室：姓名：岗位：
1、你所在科室是否有岗位职责：( )
A:有B:没有
2、科室有没有进行过有关岗位职责的培训：( ) A:有B:没有
3、科室岗位职责培训方式是：( )
A:自学B:发放材料
C:科室统一组织学习D:其他方式（请列出：) 4、你对你的岗位职责知晓情况如何：( )
A:不知晓B:基本知晓
C：知晓D:熟悉掌握
5、你是否能完成你的岗位职责：( )
A：能B:不能
6、你在履行岗位职责中有什么困难：( )
A：业务不熟悉B:工作量过大
C：职责安排不合理D:能顺利完成，没有困难7、你认为科室岗位职责安排是否合理，有什么建议？。
知晓率调查表
知晓率调查表居民精神卫生知识知晓率调查问卷您好！我是的调查员，随着社会经济的迅速发展，生活节奏的不断加快，竞争压力的日趋增加，心理和精神卫生问题日益突出。
为了解居民对精神卫生知识知晓情况，今后进行精神卫生知识宣传和预防干预工作，我们开展了本次调查活动。
本调查采取匿名的形式，对于您所提供的信息将严格保密，此调查将占用您约10分钟的时间，希望得到您的配合和支持。
请您仔细阅读题目，并在所选择答案前的数字上画“√”。
真诚感谢您的支持与合作。
性别：⑴男⑵女年龄岁答卷日期：年月日职业：[1] 学生⑵专业技术人员 [3]公务员 [4]商业、服务业人员 [5]事业单位人员[6]离退休人员[7]待业或其他劳动人员文化程度：⑴小学及以下⑵初中⑶高中、中专、技校⑷大专及本科⑸研究生以上一、精神卫生综合知识（单选题）1、您是否关注心理健康、精神卫生方面的话题？(1)是(2) 否2、您认为“精神病”和“神经病”是一样的疾病吗？(1)是(2) 否√3、每个人在一生中都会遇到各种精神卫生问题吗？(1)是√(2) 否4、如果您或您的亲友，怀疑有心理问题，您会去找心理医生吗？(1)是(2) 否5、您认为精神疾病是可以预防和治疗的吗？(1)是√(2) 否6、早发现、早诊断、早治疗可以控制精神疾病、降低危害吗？(1)是√(2) 否7、您认为精神病患者在稳定期能正常参加工作吗？(1)是√(2) 否8、精神卫生是公共卫生和社会问题吗？(1)是√(2) 否二、精神卫生防治知识（可多选）9、您知道每年的几月几日是“世界精神卫生日”吗？CA、5月6日B、7月8日C、10月10日D、12月12日10、假如您有心理问题，您会通过什么方法得到帮助：A、心理卫生专业机构B、找朋友倾诉C、通过看书学习，帮助自己D、自我反省11、您获得精神卫生知识的主要途径是：A、聊天B、电视C、宣传D、不知道12、您知道我国当前防治重点防治的精神疾病有哪些？ACA、精神分裂症B、儿童青少年行为障碍C、抑郁症D、老年期痴呆13、心理行为问题的处理方法有：ABCDA、心理咨询、B、心理治疗C、社会支持D、药物治疗14、精神疾病的治疗有：ABCDA、药物治疗B、心理治疗C、心理社会康复D、休克治疗15、精神疾病患者的家属对患者应帮助：ABCDA、照料B、治疗C、监护D、康复16、影响精神疾病发生的危险因素有：ABCDA、心理B、生物C、社会D、环境17、精神疾病的防治分为：BA、早发现B、三级预防C、早治疗D、早诊断18、儿童青少年行为障碍的防治策略有：ABCDA、改善成长环境B、早发现异常行为C、及时去医院诊治D、其他方法19、青春期的男女喜欢在一起，那是：AA、正常的心理发展B、容易滋生早恋情绪，要隔离C、伤风败俗，要不得D、影响学习，不主张20、您认为育龄女性的心理问题最值得关注的时期为：CA、经前期B、妊娠期C、围产期D、绝经期21、产妇中最常见的心理问题是：BA、产后谵妄B、产后抑郁C、产后躁狂D、产后行为紊乱22、精神分裂症多起病于：DA、青少年B、青壮年C、老年D、各年龄段23、抑郁症的防治策略是提高:AA、知晓率B、就诊率C、识别率D、治疗率24、对待老年痴呆，您同意以下哪一项观点：DA、老年痴呆不是病，不需要治疗B、老年痴呆即使是病，也可治疗可不治疗C、老年痴呆治不好，所以不需要治疗D、老年痴呆是病，应该及时治疗25、老年期痴呆的防治策略是：ABCDA、早期控制危险因素B、早发现C、早治疗D、控制病情进展调查人员：。
知晓率和满意度调查表
知晓率和满意度调查表居民对基本公共卫生服务知晓率和满意度调查表说明：1.基础资料、受访者基本资料、居民满意度为必填项。
扩展问题现场调查。
2.调查重点是65岁以上老年人、就诊的慢性病患者、孕产妇和0~6岁儿童的家长等接受过基本公共卫生服务的人群。
3.将各题选择结果填在“回答”栏中。
序号调查内容回答1基础资料地区：河南省省舞钢市尹集镇村2受访者基本资料姓名（65岁以上老年人、慢性病患者、孕产妇和0~6岁儿童的家长）性别男女年龄岁联系方式/电话3居民满意度您对您/家人获得基本公共卫生服务的方便程度的评价：1满意2基本满意3不满意您觉得您/家人获得的基本公共卫生服务对健康的有用程度的评价：1有2无您对提供公共卫生服务的医务人员技术水平的评价：1满意2基本满意3不满意您对提供公共卫生服务的医务人员服务态度的评价：1满意2基本满意3不满意您对提供公卫服务的医疗机构服务环境和设施的评价：1.满意2.基本满意3.不满意4居民知晓率您是否听说过基本公共卫生服务？（1是 2否）选否以下、不作回答。
您是从哪些途径了解到基本公共卫生服务有关信息的？1、新闻媒体2、医疗卫生机构或医务人员3、听别人说的4、其他公共卫生服务项目包括哪些项目？把你知道的打“√”。
1、健康档案2、健康教育3、预防接种4、儿童保健5、孕产妇保健6、老年人保健7、慢病患者健康管理8、重性精神病健康管理9、传染病及突发公共卫生事件报告和处理10、卫生监督协管您及家人接受过慢性病随访吗？ 1.是2.否您及家人接受过各种健康教育吗？ 1.是2.否5扩展问题您认为获得的基本公共卫生服务效果怎样？有什么建议？建议调查人员（签字）：调查时间：。
传染病防治知识知晓率调查表
传染病防治学问知晓率调查表一、被调查者一般状况1、性别：①男②女口2、年龄：岁3、民族：①汉族②蒙古族③藏族④回族⑤土族⑥其他□4、职业：①干部②老师③农夫④工人⑤驾驶员⑥离退休人员⑦待业⑧民工⑨餐饮工作员口5、最高学历：①本科②高校③中专④高中⑤学校⑥学校口6、职称：①正高②副高③中级④初级⑤初级以下⑥无职称口二、传染病防治学问1.您知道什么是传染病吗？口①知道②不知道2.您认为传染病会人传人吗？口①会②不会3.您家有人得过传染病吗？口①有②没有4.假如您家人得了传染病应怎么办？口①到医院治疗②在家治疗③不治疗④不知道5.为了预防传染病，平常要留意什么？口□□□□①锻练身体②讲究卫生③有病准时治疗④多防病治病学问的书籍⑤不知道6.您的小孩是否打过预防针？口①打过②没打过7.您认为给小孩打预防针有好处吗？口①知道②不知道8.您的小孩打过哪些预防针？□□□□□□①卡介苗②麻苗③脊灰苗④白百破⑤乙肝⑥流脑9.以上几种疫苗可以预防哪些传染病？□□□□□□①结核②麻疹③脊灰④百日咳、白喉、破伤风⑤乙肝⑥流脑10.您知道乙肝是怎样传染的吗？口①知道②不知道11.您知道乙肝是通过什么途径传染的？口□□□□①输血②性传播③共用注射器④呼吸道⑤不知道12.结核病是通过什么途径传染的？口①消化道②呼吸道（空气飞沫传播）③输血④不知道13.您患了肺结核应实行什么治疗措施？口①到卫生院②到县疾控中心（原防疫站）③到县医院14.您被狗咬后怎么办？口①到县疾控（原防疫站）注射狂犬苗②不治疗③不知道15.你听说过“非典”（传染性非典型肺炎）吗？口①听说②没听说16.“非典”（传染性非典型肺炎）是通过什么途径传染的？口①消化道②呼吸道（空气飞沫传播）③输血④不知道17.你听说过霍乱吗？口①听说②没听说18.霍乱是通过什么途径传染的？口①消化道②呼吸道（空气飞沫传播）③输血④不知道19.你听说过棘球蝴病（包虫病）吗？口①听说②没听说到20.棘球拗病（包虫病）的主要传染源是？□□□①家犬②狐狸③蚊子叮咬传播④不知道21.棘球蝴病（包虫病）的寄生部位有哪些？□□□□□①肝②脑③肺④骨骼⑤其他（心包、脾、肌肉、肾、胰腺等）22.得了麻疹应当怎么办？口①到医院治疗②在家治疗③不治疗④不知道23.你听说过艾滋病吗？口①听说②没听说24.艾滋病是通过什么途径传播的？口□□□□①输血②共用注射器③母婴传播④性交⑤不知道25.和艾滋病人一起就餐会传染吗？口①会②不会调查时间：年月日调查员:。
20份知晓率和满意度调查表
基本公共卫生服务项目居民知晓率和综合满意度调查问卷
序号
问卷内容
1 基础资料
1.1
访谈对象类型 ①孕产妇 ②0-6岁儿童家长
③65岁及以上老年人 ④高血压患者 ⑤糖尿病患者
1.2 姓名： 1.3 性别：①男 1.4 年龄（岁）：
②女
1.5 居住地：
县
乡（镇、街道）
村（居）委会
⑥以上皆不是
回答
1.6 联系电话：
3.2 您对本地的社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院/村医提供这些服务技术水平满意吗？以10分为满分，您给打几分？
3.3 您对本地的社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院/村医提供这些服务态度满意吗？以10分为满分，您给打几分？
3.4 您认为本地的社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院/村医的这些服务有用吗？以10分为满分，您给打几分？
2 服务知晓情况
2.1
您知道国家能为您（或孩子）免费提供一些卫生服务吗？（满分为2分，选①得2分）
①知道 ②不知道
③不知道还有免费服务
您知道您（或孩子）可以免费得到哪些服务吗？
（除⑩（11）以外，其他选项可多选。满分为3分，产妇选①、②、③，每个1分；儿童家长选④、⑤每个1.5分；
慢性病患者选⑥、⑦、⑧，每个1分；老年人选⑦、⑧，每个1.5分)
2.2
①早孕建册 ④打疫苗（预防接种）
②孕期检查 ⑤儿童定期检查（新生儿访视）
③产后访视
⑥定期测量血压、血糖
⑦健康体检
⑧健康教育
⑨其他服务（请注明：
）
⑩知道有服务，但不知道是免费的
（11）不知道有哪些服务
您知道可以从哪些机构免费得到这些服务吗：
2.3
居民健康知晓率调查表
居民健康知识知晓率调查表
1、高盐饮食会引起高血压吗？( )
A.会
B.不会
C.不知道
2、您知道预防高血压有哪些方式吗？()
A.低盐饮食
B.加强锻炼、控制体重
C.戒烟限酒、保持心理平衡
D.以上都是
3、您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？()
A.是，必须坚持用药
B.否，血压控制不好时再吃药
C.不知道
4、您知道糖尿病的典型症状是什么吗？()
A.不知道
B.多饮、多食、多尿、体重减轻
C.头晕、眼花、耳鸣
5、您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？()
A.缺少运动、肥胖
B.不好的饮食习惯
C.吸烟、酗酒
D.以上都是
6、您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？()
A.控制饮食、增加运动治疗
B.坚持血糖监测
C.规范的药物治疗
D.以上都是
7、吸烟或被动吸烟会导致哪些健康损害？()
A.会引起肺部、心血管、肠胃道的疾病和多种肿瘤
B.会加重糖尿病
C.容易引起老年性痴呆等常见症
D.以上都是
8、下列哪个不是艾滋病的传播途径?()
A.输血、性接触
B.哺乳、静脉吸毒
C.蚊虫叮咬、握手、拥抱、同吃、等日常生活接触
9、犬伤后预防狂犬病的有效措施是？()
A、用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15分钟。
B、彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口。
C、立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。
D、以上都是。
10、肺结核的传播途径主要是()
A、通过消化道传播
B、通过血液传播
C、通过空气传播
调查员：
调查时间：年月日。
中医药知识知晓率调查表
中医药知识知晓率调查表
以下是一份简单的中医药知识知晓率调查表，供参考：
一、基本信息
1.您的年龄范围是？
□18岁以下□18-30岁□31-50岁□50岁以上2.您目前的健康状况如何？
□非常健康□比较健康□一般□不太健康3.您是否曾经接受过中医药治疗？
□是□否
4.您通常通过什么方式了解中医药知识？（多选）
□电视节目□书籍杂志□网络平台□中医药讲座□亲友推荐□其它（请注明）：
5.您对中医药的整体态度是？
□非常信任□比较信任□一般□不太信任
二、中医药知识知晓率测试
6.中医药能治百病吗？□是□否
7.中药和西药可以同时服用吗？□是□否
8.中药都是无毒的吗？□是□否
9.中药煎剂可以用金属器具煎煮吗？
□是□否
10.如果中药煮干了，可以加水再煮吗？
□是□否
11.最常见的中药剂型是？
□汤剂（煎剂）□丸剂□散剂□其他（请注明）：12.所有中药都需要翻煎再服用吗？
□是□否
13.服用西药会有副作用，但服用中药没有副作用吗？
□是□否
14.所有中药都有标准化剂量吗？
□是□否。
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A、精神分裂症C、抑郁症
B、儿童青少年行为障碍
D、老年期痴呆
居民精神卫生知识知晓率调查问卷
您好！
我是的调查员，随着社会经济的迅速发展，生活节奏的不断加快，竞争
压力的日趋增加，心理和精神卫生问题日益突出。
为了解居民对精神卫生知识知晓情况，今后进行精神卫生知识宣传和预防干预工作，我们开展了本次调查活动。
本调查采取匿名的形式，对于您所提供的信息将严格保密，此调查将占用您约10分钟的时间，希望得到您的配合和支持。
请您仔细阅读题目，并在所选择答案前的数字上画“V”。
真诚感谢您的支持与合作。
性别：⑴男⑵女年龄岁答卷日期：年月日
职业：［1］学生⑵专业技术人员［3］公务员［4］商业、服务业人员［5］事业单位人员［6］离退休人员［7］待业或其他劳动人员
文化程度：⑴小学及以下⑵初中⑶高中、中专、技校⑷大专及本科⑸研究生以上—、精神卫生综合知识（单选题）
1、您是否关注心理健康、精神卫生方面的话题？
2、您认为“精神病”和“神经病”是一样的疾病吗？
3、每个人在一生中都会遇到各种精神卫生问题吗？
4、如果您或您的亲友，怀疑有心理问题，您会去找心理医生吗?
5、您认为精神疾病是可以预防和治疗的吗？
6、早发现、早诊断、早治疗可以控制精神疾病、降低危害吗？
7、您认为精神病患者在稳定期能正常参加工作吗？
8精神卫生是公共卫生和社会冋题吗？
二、精神卫生防治知识（可多选）
9、您知道每年的几月几日是“世界精神卫生日”吗？C
10、假如您有心理问题，您会通过什么方法得到帮助:
A、心理卫生专业机构
B、找朋友倾诉
C、通过看书学习，帮助自己
D、自我反省
11、您获得精神卫生知识的主要途径是：
A、聊天
B、电视
C、宣传
D、不知道
12、您知道我国当前防治重点防治的精神疾病有哪些？AC (1)是⑵否(1)是⑵否2 (1)是2⑵否(1)是⑵否(1)是2⑵否(1)是2⑵否(1)是2⑵否(1)是2⑵否
B、7月8日
C、10月10日
D、12月12日
13、心理行为问题的处理方法有：ABCD
A、心理咨询、
B、心理治疗
C、社会支持
D、药物治疗
14、精神疾病的治疗有：ABCD
A、药物治疗
B、心理治疗
C、心理社会康复
D、休克治疗
15、精神疾病患者的家属对患者应帮助：ABCD
A、照料
B、治疗
C、监护
D、康复
16、影响精神疾病发生的危险因素有：ABCD
A、心理
B、生物
C、社会
D、环境
17、精神疾病的防治分为：B
A、早发现
B、三级预防
C、早治疗
D、早诊断
18、儿童青少年行为障碍的防治策略有：ABCD
A、改善成长环境
B、早发现异常行为
C、及时去医院诊治
D、其他方法
19、青春期的男女喜欢在一起，那是：A
A、正常的心理发展
B、容易滋生早恋情绪，要隔离
C、伤风败俗，要不得
D、影响学习，不主张
20、您认为育龄女性的心理问题最值得关注的时期为：C
A、经前期
B、妊娠期
C、围产期
D、绝经期
21、产妇中最常见的心理问题是：B
A、产后谵妄
B、产后抑郁
C、产后躁狂
D、产后行为紊乱
22、精神分裂症多起病于：D
A、青少年
B、青壮年
C、老年
D、各年龄段
23、抑郁症的防治策略是提高:A
A、知晓率
B、就诊率
C、识别率
D、治疗率
24、对待老年痴呆，您同意以下哪一项观点：D
A、老年痴呆不是病，不需要治疗
B、老年痴呆即使是病，也可治疗可不治疗
C、老年痴呆治不好，所以不需要治疗
D、老年痴呆是病，应该及时治疗
25、老年期痴呆的防治策略是：ABCD
A、早期控制危险因素
B、早发现
C、早治疗
D、控制病情进展
调查人员：。