重磅丨2019国际共识组指南：非静脉曲张性上消化道出血的管理
急性上消化道出血专家共识图文
急性上消化道出血专家共识急性上消化道出血（Acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB）是一种常见的内科急症，其起病急，可危及患者的生命，对临床医生的诊治能力和治疗水平提出了较高的要求。
为更好地规范临床医学实践，严格掌握并提高诊治急性上消化道出血的水平，国内外相关专家和学者进行了深入研究，达成了许多共识。
本文对此进行简要概述。
定义与分类急性上消化道出血定义为上消化道任何层次的出血，包括口腔、咽喉、食管、胃和十二指肠。
临床上最明显的症状为呕血和/或黑便，伴随有贫血表现。
据出血部位不同，可将急性上消化道出血分为：1.食管上段、口腔、咽喉及胃食管连接部等出血。
2.胃体、胃底、幽门前及十二指肠球部出血。
3.十二指肠降段和肝胆胰区出血。
病因1.消化性溃疡。
2.食管裂孔疝。
3.肝硬化、门静脉高压症等。
4.急性胃炎。
5.细菌感染等。
致病机制急性上消化道出血的致病机制复杂，涉及多方面的因素，主要包括：1.粘膜及连接组织的损伤。
2.微血管的异常。
3.凝血功能异常等。
诊断对于疑似急性上消化道出血的患者，除进行常规的体格检查和实验室检查外，还应该进行以下检查：1.纤维镜检查。
2.X线钡餐检查。
3.放射性核素扫描等。
治疗针对急性上消化道出血，治疗的目的是尽快止血、保护组织、预防复发和并发症，这些要求在现代治疗中都可以得到充分体现。
治疗措施包括：1.支持治疗，维持呼吸、循环，保持水、电解质平衡。
2.止血治疗，包括内镜下止血、内镜下贴合等。
3.广谱抗生素的应用等。
预后急性上消化道出血的预后与病因不同、出血量大小、术前抢救和临床检测水平等相关。
患者若配合治疗和休息，注意饮食和卫生，多数可完全治愈。
急性上消化道出血是一种常见内科急症，其病因复杂，致病机制多方面，治疗较为复杂，需要严格按照相应标准和规范，进行规范、科学的治疗，以获得更好的预后效果。
以上为急性上消化道出血专家共识，希望能对临床医生和病人有所帮助。
艾司奥美拉唑联合奥曲肽治疗非静脉曲张性上消化道出血的临床效果
Ｈ２０１６３１００）４０ｍｇ＋质量浓度为 ０９％的氯化钠注射 液 １００ｍＬ静脉滴注，２次 ／ｄ，持续治疗 ３ｄ。观察组在 对照组基础上接受奥曲肽（苏州天马医药集团天吉生物 制药有限公司，国药准字 Ｈ２０１３３０９２）０１ｍｇ静脉推注， 然后采用微量泵静脉泵注 ２５μｇ／ｈ，持续治疗３ｄ。 １．３ 观察指标 ①治疗效果。黑便、呕血等临床症状 无减轻或加 重 为 无 效；黑 便、呕 血 等 临 床 症 状 改 善 明 显，出血量减少为有效；黑便、呕血等临床症状消失，出 血停止为显效。总有效率 ＝（有效 ＋显效）例数 ／总例 数 ×１００％。②止血时间、输血量、再出血情况。③治 疗前及治疗 ６、１２、２４ｈ后胃液 ｐＨ值。 １．４ 统计学方法 采用 ＳＰＳＳ２５０统计学软件处理 数据，计数资料以率（％）表示，组间比较采用 χ２检验； 计量资料以均数 ±标准差（ｘ珋±ｓ）表示，两组间比较采 用独立样本 ｔ检验，重复测量资料采用重复测量资料 的方差分析。Ｐ＜００５为差异有统计学意义。
·２９８８·
河南医学研究 ２０１９年 ８月第 ２８卷第 １６期 ＨＥＮＡＮＭＥＤＩＣＡＬＲＥＳＥＡＲＣＨ Ａｕｇ．２０１９，Ｖｏｌ．２８，Ｎｏ．１６
００５）。见表 １。
表 １ 两组患者止血时间、输血量比较（ｘ珋±ｓ）
组别 对照组 观察组 ｔ Ｐ
例数 ４７ ４７
止血时间 ／ｍｉｎ ２４．３０±３．２８ １８．１５±２．１６
１０．７３６ ＜０．００１
输血量 ／ｍＬ ２．９２±０．３７ １．５３±０．３２
１９．４８０ ＜０．００１
２．３ 胃液 ｐＨ值 治疗前，两组胃液 ｐＨ值比较，差异 无统计学意义（Ｐ＞００５）；治疗 ６、１２、２４ｈ后，观察组 胃液 ｐＨ值均高于对照组，差异有统计学意义（均Ｐ＜ ０００１）。见表 ２。
消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗
消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗
检测结果 100-109
90-99 ＜90 6.5-7.9
8.0-9.9 10.0一24.9
≥25.0 120～129 100～119
＜100
评分 1 2 3 2 3 4 6 1 3 6
第16页
表4:急性上消化道出血患者 Blatchford评分
消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗
第3页
• 1974年，Forrest等在Lancet杂志发袁内镜 在消化道出血中应用价值研究，这一研究 纳入106例表现为上消化道出血患者，将其 内镜下表现分为活动性出血、近期出血征 象和无出血征象3类。这一分类方法在随即 被补充完善，形成了当前我们熟知Forrest 分级（表1，图1）。
• 热凝止血：包含高频电凝、氩离子凝固术 、热探头、微波等方法，止血效果可靠， 但需要一定设备与技术经验；
• 机械止血：主要采取各种止血夹，尤其适
合用于活动性出血，但对某地部位病灶难
以操作。
消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗
第25页
• 临床证据表明，在药品注射冶疗基础上， 联合一个热凝或机械止血方法，能够深入 提升局部病灶止血效果，但不主张单独使 用注射治疗作为止血方法。
项目
检测结果
血红蛋白 100～119
1
（g/L)女性） ＜100
6
脉搏≥100次／ 1
min
其它表现
黑便
1
晕厥
2
肝脏疾病
2
心力衰竭
2
评分
注：积分〕6分为中高危，＜6分为低危；1 mm Hg =0. 133 kPa
消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗
胃镜下药物喷洒与药物注射治疗非静脉曲张性上消化道出血的疗效
胃镜下药物喷洒与药物注射治疗非静脉曲张性上消化道出血的疗效张玲【摘要】目的探讨胃镜下药物喷洒与药物注射治疗非静脉曲张性上消化道出血的疗效.方法选取我院治疗非静脉曲张性上消化道出血的患者80例作为研究对象,时间2015年1月至2017年12月,采用随机分组法分为对照组与观察组,各40例.对照组采用药物喷洒治疗;观察组采用药物注射治疗.结果观察对比两组患者的止血、不良反应、血红蛋白水平情况.且根据研究结果显示,观察组的总有效率为38例(95.00％);对照组总有效率为28例(70.00％);观察组明显优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05),具有可比性.结论对非静脉曲张性上消化道出血的患者采用药物注射的方式,其治疗效果显著,不良反应较少,可有效提升止血的总有效率与患者的生活质量,值得推广.【期刊名称】《中国医药指南》【年(卷),期】2018(016)007【总页数】2页(P60-61)【关键词】药物喷洒;药物注射;非静脉曲张性上消化道出血【作者】张玲【作者单位】辽宁省北镇市第二人民医院内科,辽宁锦州 121308【正文语种】中文【中图分类】R573.2非静脉曲张性上消化道出血是一种排除食管胃底静脉曲张破裂出血之外，因其他病因所导致上消化道出血的疾病[1-2]。
本研究就采用药物喷洒与药物注射两种治疗方式对非静脉曲张性上消化道出血患者进行治疗，取得了良好的效果，报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料：选取我院治疗非静脉曲张性上消化道出血的患者80例作为研究对象，时间2015年1月至2017年12月，采用随机分组法分为对照组与观察组，观察组40例，男25例，女15例，年龄32～66岁，平均年龄（42.96±12.37）岁；对照组40例，男23例，女17例，年龄30～66岁，平均年龄（42.77±12.15）岁；对比两组患者的性别、年龄等基础资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 2015 南昌
上消化道溃疡、肝硬化、等，可以导致出现急性非静脉曲张性上消化道出血的危险。
3 症状
症状可能包括呕血、黑便等，了解疾病的典型症状有助于及早诊断。
诊断标准
临床表现
呕血、黑便、腹痛等症状可以 帮助确定诊断。
内镜检查
内镜检查是确诊急性非静脉曲 张性上消化道出血的关键步骤。
血液检查
血红蛋白、血小板计数等血液 检查结果可以提供诊断的支持。
内镜手术
内镜下止血术是治疗急性非 静脉曲张性上消化道出血的 常用方法。
介入治疗
介入治疗可以通过放射学手 段帮助止血。
预后评估
患者恢复情况
了解患者的预后情况，评估治疗 效果。
复发率
探讨急性非静脉曲张性上消化道 出血的复发率，以帮助患者更好 地预防和管理。
饮食建议
提供饮食建议，减少复发风险。
未来发展方向
未来的研究应侧重于更好的预防策略、更有效的早期干预和治疗方案，以改 善急性非静脉曲张性上消化道出血患者的预后。
早期干预措施
1
稳定患者病情
鼓励安静休息，提供液体摄入支持，帮
药物治疗
2
助患者稳定病情。
使用药物如PPI，vasopressin，以帮助控
制出血。
3
内镜治疗
内镜止血是稳定患者病情的有效方法， 通过电凝、剪切等技术进行治疗。
治疗方案
药物止血
药物如去甲肾上腺素可以用 于急性非静脉曲张性上消化 道出血的治疗。
急性非静脉曲张性上消化 道出血诊治指南 2015 南 昌
了解2015年南昌指南是急性非静脉曲张性上消化道出血的关键。本演示将提 供有关诊断、早期干预和治疗方案的详细信息。
历史背景
急性非静脉曲张性上消化道出血是一种紧急情况，旨在了解其背景以改善诊 断和治疗方法。
NVUGIB
J Dig Dis,2014,15(1):5-11.
老龄、慢性肾脏病、既往消化性溃疡出血病史及服用阿司匹林 或非甾体抗炎药是导致出血的独立危险因素
单变量 HR（95%CI） 年龄 男性 并发病 冠状动脉病变 1.57（1.19-2.08） <0.001 1.28(0.95-1.71) 0.101 1.03（1.02-1.04） 1.00（0.79-1.29） P值 <0.01 0.952 多变量 HR*（95%CI） 1.03（1.02-1.05） 1.08 P值 <0.01 0.573
0
昔布类 双氯芬酸 布洛芬 萘普生
纳入280项NSAIDs与安慰剂的对比试验（124513例），及474项一种NSAID与其他NSAID的对比试验（229296例）。
The Lancet, 2013, 382(9894):769 - 779.
中国一项研究回顾性显示NSAID致上消化道出血的发病时间 与所用药物的种类有关
食管胃底静脉曲 张, 12.5%
急性胃黏膜病 变, 12.5%
中华消化内镜杂志,2013,30(02):83-86.
我国消化性溃疡所致的高危出血率高达43.4%
各种因素所致高危出血（%）
43.4 56.6
消化性溃疡
其他因素
研究纳入了2010年10月至2011年6月在全国52所医院就诊、经内镜检查证实 有消化性溃疡出血的共1006例成年患者。
SSRI暴露后增加上消化道出血的风险
SSRI引发出 血的时间窗
7天窗口 14天窗口 28天窗口
病例组 660 727 814
对照组 606 640 718
调整因素后
OR值 1.67 1.84 1.67 95%CI 1.23-2.26 1.42-2.40 1.34-2.08 P值 0.001 ＜0.001 ＜0.001
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
Child-Pugh分级：是评价肝硬化门静脉高压症患者肝储备功能的最常用手段， 有重要的预测预后价值。
急性上消化道出血患者的g
血尿素氮 mmol／L
血红蛋白 g／L
其他表现
法
4.1ml／h持续泵入
高危患者：高剂量0.5mg／h持续滴注或泵入，改善患者内脏血流动力学，出 血控制率和存活率方面均优于常规量，难以控制的急性上消化道出血可根据 病情多次重复0.25mg冲击剂量快速静脉滴注，最多可达三次。
紧急处置（8）
抑酸药物：质子泵抑制剂，奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑等 H2受体
急性上消化道出血急诊诊 治流程专家共识
定义
▪是指屈氏韧带以上的 消化道（食管，胃， 十二指肠，胰腺，胆 道）的急性出血，是 临床常见急症。
病因分类
▪非静脉 ▪静脉曲 曲张出 张出血 血
常见病因（前三位）
▪十二指 ▪食管静 肠溃疡， 脉曲张 胃溃疡
大多数急性上消化道出血的病人首诊于急诊 科，病人常以头晕，乏力，晕厥等不典型症 状就诊。
意识清楚，能够配合的患者可留置胃管并冲洗
肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病 人留置胃管时慎重，避免加重出血
液 体 复 苏
紧急处置（2）
常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品。
输血：病情危重时输液和输血应当相继或同时进行。
限制性液体复苏及液体控制：1门脉高压食管静脉曲张 破裂出血患者避免避免过度输血或输液，以免导致继续 或再出血；2避免仅用生理盐水扩容，以免加重或加速 腹水或其他血管外液的蓄积；3高龄，伴心肺肾疾病的 患者防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。 血容量充足的判定及输血的目的：1.收缩压90— 120mmHg;2.脉搏＜100次／分；3.尿量＞40ml／ h;4.血钠＜140mmol／L；5.神志清楚或好转；6.无 明显脱水貌
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识中国医师协会急诊医师分会1概述急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。
根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。
临床工作中大多数（80%-90%）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡（20%-50%）、胃十二指肠糜烂（8%-15%）、糜烂性食管炎（5%-15%）、贲门黏膜撕裂（8%-15%）、动静脉畸形／移植动静脉内瘘（GAve）（5%），其他原因有DieulAfoy病变、上消化道恶性肿瘤等。
成年人急性上消化道出血每年发病率为100／10万-180／10万，大多数急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科。
上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。
如不及时诊治，有可能危及生命。
因此，对上消化道出血患者必须进行正确、迅速、规范的诊断和治疗。
中国医师协会急诊医师分会组织部分急诊科和消化科专家，参照国内外最新指南、进展及临床实践，结合我国的具体情况及急诊工作特点，就急性上消化道出血的急诊诊治进行研讨，对2011年急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识进行修订，达成了下述共识。
此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗。
专家们推荐使用本共识中的流程（见图1）对急性上消化道出血患者进行评估、治疗和管理。
本共识未涵盖急性上消化道出血诊断和治疗中的所有临床问题，只是为急诊医师提供一个原则性的意见和适合大多数情况的诊疗方案。
本共识不是强制性标准，也不能代替临床医师的个性化判断。
2急性上消化道出血的分类根据出血速度及病情轻重，临床上分为以下两种：2．1一般性急性上消化道出血出血量少，生命体征平稳，预后良好。
其治疗原则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗。
2018版《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》正式发布
2018版《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》正式发布推荐理由：最新一期出版的《中华内科杂志》刊登了《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2018年，杭州）》。
急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）是临床最常见的急危重症之一，为了指导国内的临床医师对ANVUGIB进行规范化诊治，我国在2009年发表了《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》，并于2015年进行了更新。
随着各学科技术的飞速发展，近年来对于ANVUGIB又有了新的认识，因此，《中华内科杂志》《中华医学杂志》《中华消化杂志》《中华消化内镜杂志》及中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会于2018年再次组织相关领域的专家，结合近年来国内外高质量临床证据及参考相关指南，对2015年颁布的指南进行了修订，这将对我国ANVUGIB临床诊治的规范性具有重要意义，对进一步提高我国ANVUGIB的救治水平也将发挥积极作用。
指南推荐要点1.消化性溃疡出血是我国ANVUGIB的最主要原因。
ANVUGIB多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。
近年来服用非甾体消炎药，尤其是阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也逐渐成为上消化道出血的重要病因。
我国ANVUGIB病因主要包括消化性溃疡（56.6%）、急性胃黏膜病变（13.6%）、恶性肿瘤（13.2%）、其他病因（16.6%）等。
2.对ANVUGIB患者应立即进行全身情况及血流动力学评估，并尽快进行液体复苏。
对于合并血流动力学不稳的患者，应在积极液体复苏纠正血流动力学紊乱后尽早行紧急内镜检查。
3.对需要输血的ANVUGIB患者，建议采取限制性输血治疗。
下列情况时可输血，紧急时输液、输血同时进行：（1）收缩压30mmHg；（2）血红蛋白120次/min）。
已有研究显示，与开放性输血相比，对上消化道出血患者采取限制性输血可改善预后，减少再出血率和降低病死率。
上消化道出血原因及处理-V1
上消化道出血原因及处理-V1
上消化道出血是一种常见的消化系统疾病，其原因多种多样，处理方
法也各不相同。
本文将从以下几个方面分别介绍。
一、原因
1. 消化道溃疡：胃和十二指肠溃疡是上消化道出血的最主要原因之一。
因为消化道溃疡会导致黏膜损伤和出血，严重时可引起慢性失血性贫血。
2. 慢性胃炎：胃粘膜受损或炎症病变也可能导致上消化道出血。
慢性
胃炎常见于长期饮食不规律、过度饮酒和长期使用非甾体抗炎药等人群。
3. 食管裂孔疝：食管裂孔疝是指胃部通过食管孔进入胸腔。
此时胃的
酸性内容物容易倒流到食管，在食管黏膜上造成溃疡和出血。
4. 肝硬化：肝硬化导致门脉高压，血流量增加，易引起上消化道静脉
曲张，出现食管或胃底静脉曲张破裂出血。
二、处理
1. 药物治疗：对于胃和十二指肠溃疡引起的上消化道出血，可以使用
止血药物如噻吗洛尔控制出血，并使用质子泵抑制剂如奥美拉唑制酸。
同时注意抗生素的使用，防止感染。
2. 内镜止血：当药物治疗无效时，内镜可用于标记和止血，如应用内
镜下注射和烧灼技术。
内镜止血成功率较高，但需要专业的技能和设
备支持。
3. 外科手术：当非内镜手段不能控制出血时，可以考虑手术。
手术治疗通常适用于肝硬化引起的上消化道静脉曲张出血的患者。
总之，上消化道出血原因复杂，处理方法也需因病制宜。
及早发现和治疗可以避免出现严重后果。
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重磅丨2019国际共识组指南：非静脉曲张性上消化道出血的
管理
前言
随着新的内镜技术发展，上消化道出血(UGIB)的管理已发生改变，药物治疗格局也随之变化。
抗凝或抗血小板治疗，以及二者联合治疗越发普遍，这大大增加了UGIB的风险。
因此，国际共识组对2010 UGIB的管理指南建议进行了更新，包括完善之前重要声明，并提出新的临床相关建议。
内容涉及急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)的液体复苏、风险评估、内镜治疗、药物治疗、住院管理、二级预防等。
赶紧来围观吧！
主要内容
Section A：液体复苏，风险评估和内镜治疗前管理
更新要点
与2010版ANVUGIB指南相比，2019版指南：①推荐伴血流动力学不稳定的急性UGIB患者进行液体复苏；②推荐应用Glasgow-Blatchford评分对急性UGIB患者进行再出血或死亡风险分级；③不
建议应用AIMS65预后评分对急性UGIB患者进行再出血或死亡风险分级；④对于需要进行输血的患者，根据是否伴有潜在的心血管疾病分类；对于不伴有心血管疾病的患者，输血的血红蛋白阈值由之前的70g/L升高至80g/L。
Section B 内镜治疗
更新要点
相比于2010版ANVUGIB指南，2019版指南：①对于有高危征象的急性溃疡性出血患者，建议采用内镜下热凝或硬化剂注射治疗，
而2010版指南还推荐内镜下热凝或硬化剂注射联合肾上腺素治疗；②有高危征象的急性溃疡性出血患者，采用内镜下止血夹治疗；③推荐活动性溃疡性出血患者，在常规内镜治疗不可用或治疗失败时，使用TC-325作为临时止血方法；但与常规内镜治疗相比，不建议使用TC-325单一治疗。
Session C药物治疗
更新要点
相比于2010版ANVUGIB指南，2019版指南：①相对于成功接受内镜治疗的有高危征象的溃疡性出血患者，除接受PPI治疗外，反对不治疗或H2RAs治疗；②对于再出血风险较高的溃疡性出血患者(内镜治疗后，接受3天大剂量PPI治疗)，建议再口服PPI 2次/天 (VS
1次/天)，持续14天，之后1次/天。
Session D 住院期间非内镜和非药物治疗
更新要点
与2010版ANVUGIB指南相比无更新
Session E 二级预防
更新要点
相比于2010版ANVUGIB指南，2019版指南提出：对于有溃疡出血史者，若正在接受单独抗血小板、双联抗血小板或抗凝治疗以预防心血管疾病，建议使用PPI治疗。
无推荐声明
更新要点
2010版ANVUGIB指南中没有无推荐声明这一部分，此部分内容均为2019年指南新增。
结语
在过去的20年中UGIB的管理有了实质性进展，但仍有一些问题有待更多研究证实，如特定预后量表的获益，限制性或开放性输血在伴有心血管疾病UGIB患者中的效果，最佳的PPI治疗方案，最佳内镜止血疗法以及PPI在抗血栓治疗患者中的作用等。
参考文献
Barkun AN, et al. Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Guideline Recommendations From the International Consensus Group.Ann Intern Med. 2019 Oct 22.
(审批编号：CN-43262；有效期：2021-12-27)
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