质量风险管理-质量风险管理

测量范围
1-10
严重性 x 发生的可能
性x 可测性
RPN
<70 71-99 >100
风险类别 等级/定义
严重性
发生的 可能性 可发现
性
低
对于危害的 影响低
很少发生
明显的，容 易的发现失
败原因
中
对于危害的 影响中等 零星发生
在控制下有 可能发现失
败的原因
高
对于危害的 影响严重 经常发生
几乎不容易 发现失败的
关键性分析、失效 模式和影响分析、 工艺流程图
关键性分析、失效 模式和影响分析、 工艺流程图
风险管理工具在各领域的应用（三）
应用领域 风险管理目标
推荐工具
产品制造
通过过程工艺分析，确定哪个过程的步骤和具体的操作是 决定产品关键质量属性。这些步骤或操作都将是“关键的 ”。然后应对这些关键步骤，包括所有元素以及人机界面 进行风险分析并识别出高风险区域以降低风险。
风险管理工具在各领域的应用（一）
应用领域 文件和记 录管理 内审
变更管理
风险管理目标
用于识别文件和记录的重要性，并建立保存政策，以便符合 所有的使用要求，以及业务持续性计划
用于确定具体区域或体系的内审频率。对高风险会比低风险 区域要求更多的内审。同时可运用QRM对内审发现项进行分 级，并进行趋势分析，以确定体系中的问题以及可采取更有 力的纠正措施。这种趋势分析可作为内审计划中重点审计区 域的来源。
原因
质
量
风
险
风
管
险
理 程
沟 通
序
Fra Baidu bibliotek
启动质量风险管理程序
风险评估 风险确认 风险分析
风险评价 Evaluation
风险控制 风险降低 风险接受
风 不可接受 险
管 理 工 具
质量风险管理程序的输出/结果 风险回顾
风险事件
风险评估
在风险管理过程中，对用于支持 风险决策的信息进行组织的系统过程
什么环节或因素可能导致风险？
质量风险管理方法的应用，针对不同的风险所用 的方法和文件可以有所不同。
风险评估活动 —风险评估计划制定； —风险评估； —风险评估报告； —风险评估审核与批准。
质量风险管理可以应用于但不仅限于一下方面： —确定和评估产品或流程的偏差或产品投诉对质量和药 政法规造成的潜在的影响，包括对不同市场的影响；
的过程，用于统一和理解风险管理的过程。
风险是指危害发生的可能性及其严重程度的综合 体。
质量风险管理是质量方针、程序及规范在评估、 控制、沟通和审核风险时的系统应用。
第十四条 应当根据科学知识及经验对质量风险进 行评估，以保证产品质量。
新增条款
质量风险管理的特点是很重要，识别、分析和评 价很困难且不精确，相对于获得精确的答案，全 面的考量，选用足够知识和判断力的人员进行有 效的管理主要风险更为重要。
描述质量风险的评估目标与方法，对质量风险的 评估应该基于科学性和经验，与保护使用者相关 联。
第十五条 质量风险管理过程所采用的方法、措施 、形式及形成的文件应当与存在风险的级别相适 应。
新增条款 风险管理的应用有三个层次的应用：
—第一层次：理念 —第二层次：系统 —第三层次：工具与方法 质量风险管理（QRM）应用范围广，可以贯穿于 质量和生产的各个方面，包含多种方法和适应性 。
管理行动计划、 控制图
物料和产 品的释放
基于风险管理实施物料的免检或产品的参数释放。必须确定 物料/产品的关键属性。过程必须受控。关键质量元素必须识 别和验证。
关键性分析、控 制图、失效模式 和影响分析、趋 势图、过程能力
风险管理工具在各领域的应用（二）
应用领域 人员组织 、培训及 资质 产品召回 法规事务 过程
验证管理
工艺设备 的清洗
清洁验证
风险管理目标
进行关键性评估，确定培训计划。一旦关键步骤已确定， 应比非关键步骤集中更广泛的培训和管理资源
通过健康危害评估识别出潜在风险以及预测召回类型。
在开始任何提议的变更，交流及客户的反馈应进行适当的 影响评估。变更评估应考虑可能影响安全性、有效性、均 一性的潜在风险。
低
通过控制不太可能检测 出危害或其影响。
极 危害发生的可能
小 性极小
非严重后果
较 小
Ø轻微GMP违规
Ø对患者无不良影响
无 无适当的检测控制手段
风险优先级或优先量（RPR或RPN）
RPR或RPN（风险优先级或量）=工艺步骤的总体风险 -定量或数字系统RPN=计算数值 -定性系统RPR=综合的描述评价
-界面、操作风险、环境、设备、IT、设计因素 —体系风险（组织）
-质量体系、控制、测量、药政符合性 —过程风险
-工艺操作、质量参数 —产品风险（安全性与有效性）
-质量属性、根据规格标准测量的数据
风险管理工具
基本的简化风险管理方法 —一些简单的方法常被用于建立风险管理结构，通过组织数据来促进分析和 决策
有效的质量风险管理可以对可能发生的失败有更 好的计划和对策，便于对生产过程中有更多的了 解，可以有效的识别关键生产参数，帮助管理者 进行战略决策。
第十三条 质量风险管理是在整个产品生命周期中 采用前瞻或回顾的方式，对质量风险进行评估、 控制、沟通、审核的系统过程。
新增条款 本条款重点介绍质量风险管理的概念和风险管理
定义： 在整个产品生命周期中就药品的质量风险进行评估、
控制、沟通和审核的系统过程。 与质量体系相结合，是一项指导科学性和实践性决策
用以维护产品质量的过程。
危害
定义： 对健康造成的损害，包括由产品质量（安全性、有 效性、质量）损失或可用性问题所导致的危害。
风险
定义： 风险是危害发生的可能性及危害的严重性的集合体。
的概率 S 危害影响的严重程度
D 可测性 检测控 制等级
高 危害很可能发生 后果严重
中 危害可能发生
严 重
Ø非常重大的 GMP违规
Ø可能对患者造成危害
后果严重程度中等
高
通过控制很可能检测出 危害或其影响。
中
通过控制可能检测出危 害或其影响。
低
危害不太可能发 中
生
等
Ø严重GMP违规
Ø可能对患者造成不良影 响
对产品过程控制 及变更控制等的 审核
回顾并监控风险管理程序的输出/结果。
总结关于风险的新的认知及经验。
计划外
风险回顾 风险事件
对偏差等调查得
出的根本原因； 召回等
质量风险管理的工具
是否选用工具取决于所研究系统与风险复杂 性
没有一个工具是万能的 必须根据目的选用相应工具
风险的不同类型 —系统风险（设施与人）
可能性：危害的可能性/频率。 严重性：危害的后果的严重程度。
药品风险的来源
生物性：病毒、细菌的污染等 化学性：物料生产、储存、转运过程中一些
致敏物质、有害金属方面的污染，交叉污染 等 物理性：主要包含杂质、性状等方面不合格 品质：主要指在规格、装量、产品标志等方 面因生产过程中的差错引起的不合格
通过过程工艺分析，确定哪些步骤和具体操作是决定产品 的关键质量属性。验证过程中应注意这些“关键的”步骤 或操作。且通过进一步分析识别关键参数。此外，新的或 变更的产品/工艺验证评估可以启动变更控制需求，以确保 考虑、评估、降低和记录风险。
通过清洗流程的风险分析确定哪些产品以及哪些设备是难 以清洗的，应更关注难清洗的设备或产品。一旦证明清洗 过程有效，则可以实施免检。
风险有多大？
后果是什么（严重性）？
风险评估
风险确认
风险分析
系统的利用 信息确认潜在
的危害来源
风险评价
可检测性 用定量或定性的方法，描述
危害的可能性和严重性，
历史数据、 理论分析、
意见、 风险涉众
比较估计的风险与已知的风险标 准，以确定风险的级别。
预估已确认危害的风险
用数据说话 使用统计方法
●R=P×S×D 注意：相同事件引起的后果不同
风险控制
将风险降低到一个可以接受的水平，
包括对降低或接受风险作出决策
质量风险是否在可接受水平之上？ 可采取什么措施来降低或消除质量风险？ 在利益、质量风险和资源之间的平衡点是什么？ 在控制已确认质量风险时是否会导致新的质量风险？
风险控制：执行风险 管理决定的措施
为降低危害发生 的可能性和严重性
所采取的措施
药品生命周期中的风险管理
研究 临床前 临床
上市 生命周期中止 生产和销售
GLP 安全
GCP
有效
GMP
GSP
ICH
Q9
8
质量
第四节 质量风险管理
《药品生产质量管理规范》所控制的目标就是基 于质量风险的控制，通过对过程风险分析这一工 具来“设计质量”，避免质量问题出现；
质量风险管理（QRM）是通过掌握足够的知识、 事实、数据后，前瞻性地推断未来可能会发生的 事件，通过风险控制，避免危害发生；
决策者与其他相关方在风险和风险 管理方面信息的共享。相关各方可在 风险管理程序的任意阶段进行交流。
定向地在决策者与其他人分享风险与风险管理信息 在质量风险管理过程的任何阶段进行沟通 恰当的沟通，并记录质量风险管理过程的输出/结
沟通不需要在每一个或单个的接受风险时进行
风险回顾
计划内
利用计划的与非计划的事件 贯彻一个机制来审核或监控事件 如果可能重新考虑接受风险的决定
—常用的方法有：流程图、检查表、过程结构和分布图、因果分析图（石川 图或鱼刺图）
非正式的风险管理方法 —即一些经验化的方法，基于对各种现象、趋势和其他信息的总结对风险进 行评估和管理。
—如对投诉、质量缺陷、偏差和资源分配等提供支持信息 基本的风险管理促进方法（流程图、检查表、过程映射、因果图、鱼骨图） 故障模式与影响分析（FMEA） 故障模式、影响及严重性分析（FMECA） 故障树分析（FIA） 危害分析及关键控制点（HACCP） 危害可操作性分析（HAZOP） 初步危害分析（PHA） 风险分级和过滤 其他统计支持工具
—评估和确定内部的和外部的质量审计的范围； —厂房设施、建筑材料、通用工程及预防性维护项目或 计算机系统的新建或改造的评估；
—确定确认、验证活动的范围和深度； —评估质量体系，如材料、产品发放、标签或批审核的 效果或变化；
—其他方面的应用。
风险管理程序的主要内容：
风险管理的时机 风险管理组织与责任 风险管理流程 风险管理应用与工具 风险管理文件管理。如风险管理计划、风险
质量风险管理
2011.8
质量风险管理的现状
风险管理理论越来越多地被应用在各个行业 ，尤其在金融业和保险业发展得比较成熟
目前，尽管制药行业也开始出现运用风险管 理的例子，但实施有非常有限。风险管理相 对滞后
质量风险管理应用范围
应用于，但不仅限于以下方面： 确定和评估产品或流程的偏差或产品 投诉对质量和药
通过清洗流程的风险分析识别出难清洗的设备以及难清洗 的特殊产品。验证时要重点关注高风险区域。清洁验证的 范围会选择最难清洗产品，以及基于风险的限度安全性因 素。
推荐工具
失效模式和影响分 析、关键性分析、 趋势图 健康危害评估
失效模式和影响分 析、相关分级/风险 指数
关键性分析、失效 模式和影响分析、 工艺流程图
用于变更分级以及变更影响的分析评估。应主要考虑对患者 对法律或法规影响的关键性评估
推荐工具 优先级
帕累托图、控制 图、相关分级/风 险指数
优先矩阵、关键 性分析、决策树
管理审评
一个有效的管理审评系统应强调趋势回顾中的关键问题。对 潜在风险的评估应确保适当的纠正预防措施可以优先执行并 回顾。管理评审的目的是识别并优先这些重要的关键风险， 并取得管理委员会的关注，应对此类主题进行回顾，包括： 任何可以影响病人安全，产品有效性或产品市场供应的风险 评估的结果，以及投诉健康安全评估的结果，
政法规造成的潜在的影响， 包括对不同市场的影响 评估和确定内部的和外部的质量审计的范围 厂房设施、建筑材料、通用工程及预防性维护项目或计
算机系统的新建或改造的评估 确定确认、验证活动的范围和深度 评估质量体系，如材料、产品发放、标签或批审核的效
果或变化。 其他方面的应用
质量风险管理 (QRM)
不是不恰当地解释数据和信息 不是隐匿风险 法定及内部的义务 现有的科学知识和水平
风险控制 风险降低
风险接受
接受风险的决定 是/否
需要高层或官方的支持 需要涉众的认可 基于具体的案例
风险沟通 质 量 风风 险险 管沟 理通 程 序果
适当地交换或分享信息 一些时候是正式的 一些时候是非正式的
改善思维与沟通方式 增加透明度
评估报告（编码、格式、保存方式）
基本概念
危害：对健康造成的损害，包括由产品质量 （安全性、有效性、质量）损失或可用性问 题所导致的危害。
风险：危害发生的可能性及危害的严重性的 集合体。
—可能性：危害的可能性/频率 —严重性：危害的后果的严重程度。
风险
严重性
可能性
风险评级（PSD）
P 危害发生