急诊科质控方案

急诊科

医疗质量与安全管理持续改进实施方案

一、方案制定目的

1、贯彻“以病人为中心”的服务理念，为患者提供安全、高效、优质的医疗服务。

2、建立、健全医疗质量与安全管理的长效管理和考核机制，实现医疗质量与安全管理的持续改进。切实提高科室医疗质量、保证医疗安全，不断提高医疗服务能力。

3、运用质量管理方法及工具开展医疗质量安全管理工作，促进医疗质量持续改进。

二、方案制定依据

1、卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》(2012版)

2、《汉滨区第三人民医院医疗质量安全管理持续改进实施方案》

3、《科室质量与安全管理小组工作制度》

三、组织机构

成立科室质量、安全管理小组:

组长：王开万(科主任)

副组长：彭莉(护士长)

成员：质控医师:史胜龙院感医师:廖良钰质控护士: 张亚娟院感护士:张越男急救药品管理专干：仇小花急救设备管理专干：康中秀。

职责：

王开万（科主任）:为科室质量安全管理第一责任人，全面负责科室质量与安全管理工作。主持质量安全小组日常工作，负责全科质量安全管理及持续改进。具体分管医疗质量管理：病例质控；合理用药；预检分诊；8大病种质控工作。

彭莉（护士长）:负责护理质量安全管理及持续改进。分管护理质量、院感控制、急救设备急救药品管理等工作。

史胜龙:(质控医师):负责科室医疗质量安全监控自查，科室医疗质量数据、病人投诉情况，死亡、疑难病例讨论；危急值管理；主动报告医疗不良事件，做好质量与安全小组活动记录，通报质量安全检查情况，参加医院医疗质控医师例会并向科室传达例会精神，向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

张亚娟(质控护士):负责科室护理质量安全监控自查，开展护理质量与安全知识培训，分析护理质量安全运行数据、病人投诉情况，主动报告护理不良事件，对护理质量安全存在缺陷认真分析，并提出改进措施，参加医院护理质控护士例会并向科室传达。廖良钰、张越男(院感医师、护士):负责医疗院感各个环节监测，监督科室医生严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。组织本科医生参加感控知识培训。负责组织对本科医师感染病例进行讨论，记录完善。监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏实验结果对感染病人合理用药，出现医院感染病例，要及时督促主管医生填报登记卡，在

24小时内上报医院感控科，完成院感控科下达的各项任务。

康中秀：负责急救设备相关管理，如周查、设备运行保养；科室人员设备操作月考核。

四、科室质量控制目标:

急诊科质量控制目标：

五、实施细则

(一)科室质量、安全小组总体活动安排

1、活动时间，每月固定进行一次质量、安全小组活动。时间为下月第一周周四下午。同时根据科室具体运行情况可临时召开。以适应急诊特点，及时解决科室各项管理工作遇到的问题。

2、针对科室日常运行存在的质量安全问题进行研究分析整改，可选择个突出问题作为主题。充分应用PDCA等质量工具控续整改。对于专项质量安全管理活动进行分析，对存在问题制定持续改进

3、地点:急诊医办；人员:全体质量、安全活动小组成员

4、每次活动前，要提前一周安排主题并通知小组成员积极准备。

(二)、科室质量安全集中自查

1、时间: 科室质控会议前一天(定为急诊科绩效考核日或质量检查日)

2、参加自查人员:全体质控小组成员

3、检查内容:含院感、病历质控、处方点评、设备检查、各项登记、预检分诊等内容。

4、检查结果运用

A将检查结果进行汇总分析，全科通报。

B做为科室质量、安全持续改讲的重要依掘

C做为科室绩效考核分配的重要依据。

(三)科室质量、安全日常专项管理

1.病案管理（含院前急救病历、留观病历）

（1）每周进行一次病案专项检查，包括门诊病历、院前急救病历、留观病历、住院病历。同时利用科室大查房前对住院病历、运行病历进行抽查。对留观病历、院前急救病历采取每日监管，由王开万负责落实。

（2）检查方法每次随机抽查留观病历3份、住院病历3份。保证每位医师有一份病历。

（3）每月对所有留观病人及超72小时病人进行统计，明确超时比率，做好长效监控；对超72小时的病历进行原因分析。并提出改进措施，以持续改进。

（3）每月在科室质量、安全小组活动会议上对存在的问题汇总归纳，分析原因，提出改进措施，每季度利用质量工具对存在的问题持续整改。对查出问题落实处罚。病厉中涉及的合理用药问题不在此列。

2.合理用药(包括抗生素)管理

（1）每月第二周周三进行一次门诊处方合理用药专项检查（王开万负责）。

（2）检查方法为每次随机抽查每位医师1-2份病历进行点评，并有点评记录。

（3）地点在医生办公室，参加人员为全体医生。

（4）每月在科室质量、安全小组活动会议上对存在的问题汇总归纳，分析原因，提出改进措施。

（5）抗生素管理纳入本活动并讨论

（6）按合理用药相关处罚规定落实处罚。

3.危急值管理（由史胜龙负责）

（1）建立危急值管理专项登记本，做好登记，及时处理，严格交接班。

（2）每天利用晨交班对危急值登记本进行检查，发现问题及时改正，每月对危急值进行一次追踪法检查(科室质量安全自查日)，对存在问题进行分析、总结、并提出改进意见。每月将检查结果全科通报，并落实处罚。

4.院感管理

（1）每月全科医护组织一次院感知识培训(由院感医师廖良钰及院感护士张越男负责)并有记录

（2）对院感环节进行日常监测并有记录(彭莉、张越男负责)，每月院感小组对科室院感各个环节进行一次专项检查并有记录。（3）每季度对检查的问题汇总、分析，并有改进措施、效果评价。

5.业务学习及三基三严管理（张文兵负责）

（1）每月进行一次业务学习及三基三严培训(具体内容见安排表)，尽量采用幻灯授课，科内人员轮流授课。有讲课课件及培训记录。由张文兵负责监管

（2）每月进行一次培训后考核。

6、疑难、危重、死亡讨论记录（史胜龙负责）

（1）讨论范围包括门诊病人、留观病人和住院病人

（2）疑难、危重病人讨论按医院制度及核心制度要求执行，死亡病例必须全部讨论。按照制度要求进行并做好记录。

7、医疗安全不良事件管理（李康负责）

（1）建立医疗安全不良事件专项记录本

（2）做好登记，并有分析及改进措施

（3）每月在科室质量、安全小组活动会议上对存在的问题汇总归纳，分析原因，提出改进措施。

8.出院病人随访管理

（1）出院随访100%