2013年基础班儿科学讲义 (13)

中西医结合执业医师资格考试辅导《儿科学》

第1页 第十三单元 感染性疾病 麻疹

麻疹 流行病学特点 中医病因病机 临床表现 并发症 中医辨证论治 流行病学特点 麻疹是小儿时期常见的一种急性呼吸道传染病，临床以发热、流涕、流泪、咳嗽、口腔麻疹黏膜斑（Koplik’s spots）及全身斑丘疹为特征。本病一年四季均可发病，以冬春季为多见，传染性较强，多见于6个月以上5岁以下小儿，传播方式主要为空气飞沫传染。 中医病因病机 麻疹的发病原因是感受麻毒时邪。麻毒时邪由口鼻而入，主要病变是肺脾两脏。麻毒犯肺，肺卫失宣，故见发热、咳嗽、鼻塞、流涕等，此为疹前期；麻毒由肺及脾，正邪抗争，驱邪外泄，皮疹透发全身，达于四末，此为出疹期；疹透之后，毒随疹泄，麻疹逐渐收没，热去津伤，便进入恢复期。这是麻疹顺证的病机演变规律。 麻疹以外透为顺，内传为逆，若正虚不能托邪外泄，或因邪盛化火内陷，均可导致麻疹透发不顺，形成逆证、险证。若麻毒内归于肺，或复感外邪侵袭于肺，以致肺气郁闭，则形成邪毒闭肺证；麻毒循经上攻咽喉，而成麻毒攻喉证；麻毒内陷厥阴，蒙蔽心包，引动肝风，则形成邪陷心肝证。 临床表现

发热后2～3天，于口腔两颊黏膜近臼齿处出现直径约0.5～1mm的灰白色斑点，周围有红晕，称为“麻疹黏膜斑” 并发症 喉炎 多见于2～3岁以下小儿，常由继发细菌感染所致，临床表现为声音嘶哑、犬吠样咳嗽及吸气性呼吸困难，轻者随体温下降皮疹消退，严重者可窒息死亡。 肺炎 为麻疹最常见的并发症，多见于5岁以下小儿。可发生在麻疹的各个时期，是麻疹死亡的主要原因之一。主要为继发细菌或其他病毒感染。 心肌炎 多见于2岁以下小儿，轻者仅有心音低钝、心率增快、一过性心电图改变，重者可出现心力衰竭、心源性休克。 脑炎 发病率约为0.1%～0.2%，常发生于出疹后2～5天。临床表现和脑脊液检查与其他病毒性脑炎类似。病死率约15%，多数可恢复，约20%～50%患儿留有运动、智力、精神障碍及癫痫等后遗症。 中西医结合执业医师资格考试辅导《儿科学》

第2页 中医辨证论治 顺证 邪犯肺卫（初热期） 证候：发热咳嗽流涕，喷嚏，双目红赤，泪水汪汪，畏光羞明，体倦食少，小便短黄，或大便稀溏，发热2～3天在口腔颊部近臼齿处出现麻疹黏膜斑，是麻疹早期诊断的依据。舌苔薄白或微黄，脉浮数。 治法：辛凉透表，清宣肺卫。 方药：宣毒发表汤加减。 邪入肺胃（见形期） 证候：发热持续，起伏如潮，每潮一次，疹随外出，依序而现，疹点细小，由疏转密，稍觉凸起，触之碍手，疹色先红后暗红，伴烦渴嗜睡，目赤眵多，咳嗽加剧，舌红苔黄，脉洪数。 治法：清热解毒，佐以透发。 方药：清解透表汤加减。 阴津耗伤（收没期） 证候：疹点出齐后，发热渐退，咳嗽渐减，胃纳增加，精神好转，疹点依次渐回，皮肤呈糠麸状脱屑，留有色素沉着，舌红少津，苔薄，脉细数。 治法：养阴生津，清解余邪。 方药：沙参麦冬汤加减。 逆证 邪毒闭肺 证候：高热不退，疹点不多，或疹点早回，或疹点密集，疹色紫暗，咳嗽气促，鼻翼扇动，唇周发绀，喉间痰鸣，烦躁不宁，舌红，苔黄，脉数。 治法：宣肺开闭，清热解毒。 方药：麻杏石甘汤加减。 麻毒攻喉 证候：身热不退，咽喉肿痛，声音嘶哑，咳声重浊，状如犬吠，喉间痰鸣，甚则吸气困难，胸高胁陷，面唇紫绀，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 治法：清热解毒，利咽消肿。 方药：清咽下痰汤加减。 邪陷心肝 证候：疹点密集成片，色泽紫暗，高热不退，烦躁谵妄，甚则神昏，抽搐，舌红绛，苔黄糙，脉数。 治法：清热解毒，息风开窍。 方药：羚角钩藤汤加减。 【A1型题】 麻疹发病年龄多见于（ ） A.1～5岁 B.5～10岁 C.6个月～1岁 D.3～5岁 E.10～18岁 [答疑编号700358130101]

【正确答案】A 中西医结合执业医师资格考试辅导《儿科学》

第3页 【A1型题】 麻疹恢复期皮肤可见（ ） A.无色素斑痕及脱屑 B.无色素斑痕，可见脱屑 C.有色素斑痕，可见脱屑 D.有色素斑痕，无脱屑 E.有色素斑痕，并有麦麸状细微脱屑 [答疑编号700358130102]

【正确答案】C

【A2型题】 患儿，男3岁。麻疹见疹已6日：高热不退，咳嗽气急，鼻翼扇动，口渴烦躁，舌红苔黄，脉数。其证型是（ ） A.顺证，见形期 B.顺证，初热期 C.逆证，热毒攻喉 D.逆证，麻毒闭肺 E.逆证，邪陷心肝 [答疑编号700358130103]

【正确答案】D

风疹

风疹 中医病因病机 临床表现及诊断要点 中医辨证论治 孕妇预防风疹的重要性 中医病因病机 风疹是感受风疹时邪，其病机为邪毒与气血相搏，外泄肌肤所致，其主要病变在肺卫。风疹时邪毒轻病浅，一般只犯于肺卫，蕴于肌腠，邪毒外泄后能较快康复。若邪毒阻滞少阳经络，则耳后、枕部核肿胀，或胁下可见痞块。只有少数患儿邪势较盛，可内犯气营，形成燔灼肺胃之证。 临床表现及诊断要点 临床表现 后天性风疹 中西医结合执业医师资格考试辅导《儿科学》

第4页 耳后、枕后及颈部淋巴结肿大，有轻度压痛。 可有皮肤脱屑，但无色素沉着。 先天性风疹综合征 宫内感染风疹病毒者，生后可发生： ①一过性新生儿期表现，如肝脾肿大、紫癜、血小板减少、淋巴结肿大、脑膜脑炎等； ②永久性器官畸形和组织损伤，如生长发育迟缓、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、白内障、小眼睛、视网膜病、耳聋等。 ③慢性或自身免疫引起的晚发疾病，如糖尿病、慢性进行性全脑炎、甲状腺炎、间质性肺炎等，这些迟发症状可在生后2个月至20年内发生。 诊断要点 诊断 根据流行病学史，全身症状轻，出疹迅速，消退亦快，临床以耳后、枕后和颈部淋巴结肿大，有触痛为特点。对临床表现不典型者，可做病毒分离或血清学检测以确定诊断。 先天性风疹综合征诊断标准是：①典型先天性缺陷，如白内障、青光眼、心脏病、听力丧失、色素性视网膜炎等；②实验室分离到病毒或检出风疹IgM抗体或血凝抑制抗体滴度持续增高等。 中医辨证论治 邪郁肺卫 证候：发热恶风，喷嚏流涕，轻微咳嗽，胃纳欠佳，精神倦怠，疹色淡红，稀疏细小，分布均匀，微有痒感，耳后、枕后及颈部淋巴结肿大，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。 治法：疏风清热，解表透疹。 方药：银翘散加减。 邪入气营 证候：壮热口渴，烦躁不宁，疹色鲜红或紫暗，疹点较密，小便短赤，大便秘结，舌质红，苔黄糙，脉洪数。 治法：清热解毒，凉血透疹。 方药：透疹凉解汤加减。 孕妇预防风疹的重要性 孕妇在妊娠3个月内应避免与风疹病人接触，若有接触史者可于接触5天内注射丙种球蛋白，可减轻症状或防止发病。对已确诊为风疹的早期孕妇，应考虑终止妊娠，避免发生先天性风疹综合征。 【A1型题】 孕妇发生风疹会通过胎盘导致胎儿宫内感染，最可能发生（ ） A.食欲下降 B.胎儿体重减轻 C.致畸 D.脐带绕颈 E.难产 中西医结合执业医师资格考试辅导《儿科学》

第5页 [答疑编号700358130104]

【正确答案】C

幼儿急疹

幼儿急疹 中医病因病机 临床表现 诊断与鉴别诊断 中医辨证论治 中医病因病机 幼儿急疹外因为感受幼儿急疹时邪，内因责之于正气不足。幼儿急疹是感受风热时邪，从口鼻而入，侵犯肺卫，邪正交争，故发高热。由肺及脾，郁于肌表，与气血相搏，则见皮疹，疹透于肌肤，邪毒外泄，疾病渐愈。病变在肺脾两脏。 临床表现 发热持续3～5天，体温多达39℃或更高，但全身症状较轻；热退后出疹，皮疹为红色斑丘疹，迅速遍布躯干及面部，2～3天皮疹消失，无色素沉着及脱屑。 诊断与鉴别诊断 诊断要点 多发生于2岁以下的婴幼儿。 起病急骤，常突然高热，持续3～4天后热退，但全身症状轻微。 身热始退，或热退稍后即出现玫瑰红色皮疹。 皮疹以躯干、腰部、臀部为主，面部及肘、膝关节等处较少。皮疹出现1～2天后即消退，疹退后无脱屑及色素沉着斑。 可见枕部、颈部及耳后淋巴结轻度肿大。 血常规检查：白细胞总数偏低，分类以淋巴细胞为主。 中医辨证论治 邪郁肺卫 证候：突然高热，纳差，尿黄，或见呕吐，腹痛，泄泻，咽红目赤，但精神如常，舌红，苔薄黄，指纹浮紫。 治法：辛凉解表，清宣肺卫。 方药：银翘散加减。 邪蕴肌腠 证候：热退身凉，周身出现红色丘疹，针尖大小，从颈部延及全身，压之退色，一二日即消退，不留疤痕，舌红苔薄黄，指纹紫滞。 治法：疏风透疹，清热解毒。 方药：化斑解毒汤加减。 【A1型题】 幼儿急疹发热与出疹的关系是（ ） A.发热数小时～1天出疹 B.发热1～2天出疹 C.发热3～4天出疹，出疹时发热更高 中西医结合执业医师资格考试辅导《儿科学》

第6页 D.发热3～4天出疹，热退疹出 E.发热与出疹无明显关系 [答疑编号700358130105]

【正确答案】D

水痘

水痘 中医病因病机 临床表现 鉴别诊断 中医辨证论治 中医病因病机 水痘是感受水痘时邪，经口鼻侵入人体，蕴郁于肺脾而发病。邪郁肺卫则出现发热、流涕、咳嗽等肺卫表证；肺主皮毛，脾主肌肉，邪正交争，水痘时邪夹湿透于肌表，则水痘布露；因病尚在表，故水痘稀疏，疹色红润，疱浆清亮；毒炽气营则见壮热、烦躁、口渴等症；毒传营分，透发肌肤，则痘疹稠密，色紫暗，疱浆混浊。 若患儿体质虚弱，水痘时邪炽盛，易化热化火，内窜心肝而引起壮热不退、神昏、抽搐等邪陷心肝之变证。若痘疹破溃，污染邪秽，尚可引起痘疹溃烂、成疮等变证。 临床表现 典型水痘 潜伏期12～21天，平均14天。临床上可分为前驱期和出疹期。前驱期可无症状或仅有轻微症状，可见低热或中等程度发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、咽痛、咳嗽等，持续1～2天。 出疹期皮疹特点：①初为红斑疹，后变为深红色丘疹，再发展为疱疹。位置表浅，形似露珠水滴，椭圆形，3～5mm大小，壁薄易破，周围有红晕。②皮疹呈向心分布，先出现于躯干和四肢近端，继为头面部、四肢远端，手掌、足底较少。③水痘皮疹分批出现，同一时期常可见斑、丘、疱疹和结痂同时存在（四代同堂）。 重症水痘 表现为高热及全身中毒症状重，皮疹呈离心分布，多而密集，易融合成大疱型或呈出血性，继发感染者呈坏疽型。 鉴别诊断 诊断要点 起病2～3周前有水痘接触史。 起病较急，在同一时期出现以躯干部为主，红斑、丘疹、疱疹、结痂并见的皮疹。疱疹呈椭圆形，大小不一，内含水液，周围红晕，常伴有瘙痒，结痂后不留疤痕。 病情严重者，可见壮热烦躁、神志模糊、咳嗽气喘、鼻扇痰鸣、口唇紫绀，甚至昏迷、抽搐等症。 实验室检查：①血常规：白细胞总数正常或稍高。②病原学检查：取新鲜水疱基底物，用免疫荧光法检测病毒抗原，敏感性高，有助于病毒学诊断。用聚合酶链反应（PCR）检测患儿呼吸道上皮细胞和外周血白细胞中的特异性病毒DNA，是敏感、快速的早期诊断方法。 鉴别诊断 脓疱疮 好发于炎热夏季，多见于头面部及肢体暴露部位，病初为疱疹，很快成为脓疱，疱液浑浊。疱液可培养出细菌。 丘疹样荨麻疹 好发于婴儿，多有过敏史，多见于四肢，呈风团样丘疹，长大后其顶部略似疱疹，较硬，不易破损，数日后渐干或轻度结痂，瘙痒重，易反复出现。