大病历书写

入院记录

姓名：王欣出生地：贵州省晴隆县

性别：女婚况：未婚

年龄：23岁入院时间：2014-03-03 14:25:02

民族：汉族病史采集时间：2014年03月03日 14:50

职业：无病史陈述者：患者本人

发病节气：惊蛰前3天

主诉：反复眼睑、双下肢水肿1+年，复发2天。

现病史：患者1+年前无明显诱因出现颜面、双下肢膝以下水肿，按之凹陷不易恢复，伴光过敏、颜面蝶形红斑、口腔溃疡、脱发、关节疼痛等，无恶寒发热、咽痛，无咳

嗽、咯痰，无心慌、胸闷，无气促、呼吸困难，无头昏、头痛、恶心呕吐，无明

显尿少，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，就诊于晴隆县人民医院，查肝功能示：

白蛋白29g/L，予对症治疗（具体用药用量不详）后，水肿消退，余无明显改善。

11+月前无明显诱因水肿复发，就诊于曲靖市人民医院，查尿常规示：潜血+3，

蛋白质+3；抗核抗体谱示：ANA阳性；血常规提示白细胞偏低，诊断为“系统性

红斑狼疮性肾炎”，于2013年3月26日始口服“醋酸泼尼松片35mg/次，2次/日”治

疗，患者病情无明显改善，复查尿常规：蛋白质+3，潜血+3。遂于2013年04月18

转诊于我院，经检查诊断“系统性红斑狼疮性肾炎”，予“醋酸泼尼松片65mg/日”，

并于4月25日起始予“环磷酰胺0.2g,隔日静滴”（至今共用6.0g)，根据患者病情每

7-30天减醋酸泼尼松片2.5-5mg，现服激素10mg/日（已服51天）。近4+月偶有眼睑、

双下肢水肿，多次查尿蛋白阴性，经休息、改善循环后水肿可消退。2天前患者无

明显诱因再次出现颜面部及双下肢浮肿，经在家休息后未见缓解，遂今日来我院

就诊，由门诊以“水肿”收入我科。入院症见：颜面、双下肢膝关节以下水肿，

按之凹陷不易恢复，乏力肢软，神疲倦怠，腰膝酸软，双侧腰部酸胀疼痛不适，

纳差食少，眠可，无恶寒发热、咽痛，无咳嗽、咯痰，无关节疼痛、光过敏，无

脱发、口腔溃疡，24小时尿量不详，大便调畅日一行。舌淡紫，苔白厚腻，脉沉

滑。

既往史：否认心脏病,否认高血压,否认糖尿病,否认结核,否认肝炎，否认伤寒病史。否认中毒史。

外伤手术史：否认外伤史,否认输血史,否认手术史。

药物食物过敏史：否认药物过敏史,否认食物过敏史。

个人史：出生于贵州兴义，久居地贵州兴义，无疫区居住史,否认吸烟史,否认饮酒史。

月经及婚育史：13岁月经初潮，月经周期28-30天，经期5-7天，无痛经、血块，量少，经色暗红，末次月经2014年2月19日，未婚。

家族史：否认家族遗传性疾病及类似疾病。

其他：无特殊

体格检查

一、生命体征：T：36.2℃P:73次/分R:21次/分BP:100/58mmHg

二、整体情况：

三、皮肤黏膜及淋巴

四、头面部

五、颈部

六、胸部

七、血管

八、腹部

九、二阴及排泄物

十、脊柱四肢

十一、神经系统

专科检查

实验室检查

辨病辨证依据

一般情况：神志：清楚精神：良好营养：中等体位：自主体查：合作步态：正常其它：无特殊

皮肤黏膜：正常,褥疮：无,浅表淋巴结：未触及肿大

舌苔脉象：舌质：淡紫舌体：适中舌苔：白厚腻脉象：沉滑

头颅五官：无畸形，眼睑浮肿，巩膜：无黄染瞳孔形状：直径左3mm右3mm 对光反射：灵敏耳鼻：无畸形唇：正常咽：无充血脓点：无扁

桃体：正常。

颈：软气管：居中

甲状腺：正常。

其他：颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，颜面部轻度浮肿。

胸部：胸廓：正常,胸式呼吸：正常,双肺呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，视诊心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间隙左锁骨中线内1cm处，心

前区未触及异常搏动、心包摩擦感、震颤，叩诊心界不大，心率73

次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：

视诊：腹部平软，未见胃肠形及蠕动波，腹式呼吸存在，脐正常，无凸出及分泌物，未见腹壁静脉曲张。

听诊：肠鸣音4次/分，未闻及金属并高调音，未闻及血管杂音。

触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛，无液波感及震水声，未触及腹部肿块。肝脏肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征阴性，脾

脏肋下未触及，肾脏未触及，输尿管无压痛点。

叩诊：腹部叩诊为鼓音，无叩击痛，肝浊音界正常，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音(-)，双肾区无明显叩击痛。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，各椎体及脊肋角无压痛及叩击痛,活动自如，四肢无畸形。无杵状指、趾，无下肢静脉曲张。双侧下肢膝关节

以下浮肿、按之凹陷不易恢复。

肛门外生殖器：未查

神经系统：腹壁反射存在，四肢肌力5级，双侧跟腱反射正常，双侧Babinski 征阴性。无脑膜刺激征。

专科检查：BP:100/58mmHg，眼睑轻度浮肿，心肺未见明显异常，双侧肾区无叩击痛,肋脊点、肋腰点及上中输尿管点无压痛,双侧下肢膝关节以下浮肿、按之

凹陷不易恢复。

辅助检查：

传染标志物：阴性。

血常规：MO%:10.10%，余正常。

肾功能：正常。

电解质： P：1.80mmol/l，余正常。

肝功能：HDLC:1.63mmol/L,余正常。

血脂：HDLC 1.95mmol/L，余正常。

免疫系列：正常。

空腹血糖：3.76mmol/L。

血沉：10.00mm/h。

尿常规：未见异常。

大便常规：未见异常。