第九章弥散性血管内凝血

(+)
Ⅶ
Ⅶa
TF Ca2+
(+) 组织损伤
Ⅹ 传统通路
Ⅹa
Ⅸ 选择通路
Ⅸa
Ⅶa激活Ⅹ因子的活性可因TF的有无相差40000倍
第九章弥散性血管内凝血
二、血管内皮细胞受损，激活Ⅻ，启动内凝系统
启动步骤：Ⅻ因子活化
原 因：异物入血，激活 Ⅻ
VEC损伤，胶原暴露，激活 Ⅻ
机制：
1）固相激活：因子Ⅻ与表面带负电荷的物质
2. 原因：组织损伤释放TF VEC损伤表达TF（感染）
组织因子（TF） ：是由263个氨基酸残基构成的跨
膜糖蛋白。
第九章弥散性血管内凝血
组织 肝脏 肌肉 脑 肺脏 胎盘蜕膜
组织因子活性（µ/mg） 10 20 50 50
2000
问：为什么产妇容易发生DIC？
第九章弥散性血管内凝血
常见于：
1.产科意外：约占DIC病例的8.6~20% 见于：羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎等 其中羊水栓塞最为常见。
接触，其精氨酸上的胍基构型改变，活性部位丝 氨酸残基暴露而被激活，称为固相激活。
（例如，内毒素的脂多糖，体外的试管壁等）
2）液相激活 ：液相激活又称酶 性激活，Ⅻ
和Ⅻa在激肽释放酶、纤溶酶或胰蛋白酶等可溶
性蛋白水解酶作用下，生成Ⅻa和碎片Ⅻf，称液
相激活。
第九章弥散性血管内凝血
PK Ⅺ、HMW-K
（网罗血细胞形成 凝块）
→血块回缩
形成坚固血栓
（血小板中肌动蛋白收缩）
血小板在DIC中一般为继发性作用。
第九章弥散性血管内凝血
TXA2 Ⅱa
激活剂
TXA2
PGG2/PGH 2
AA
PE
TX合成酶
COX
向凝血酶的转化
凝血酶生成
诱导血小板的不可逆聚集
激活Ⅻ、ⅩIII
激活纤溶酶原，增强
纤溶系统活性
第九章弥散性血管内凝血
纤维蛋白生成
第九章弥散性血管内凝血
DIC病因 如内毒素等
Ⅻ
Ⅻa
激肽释放酶原
纤溶酶 激肽原
激肽
激肽释放酶 低血压
激肽的激活
第九章弥散性血管内凝血
凝血系统
Ⅻ
激肽释放酶原
Ⅻa
Ⅻf 激肽释放酶
弥散性血管内凝血
disseminated intravascular
coagulation DIC
讲授内容 • 概述 • 病因和发病机制 • 诱发因素 • 分期 • 机能代谢变第九章化弥散性-血-管内-凝-血临床表现
内凝系统
SK
PK
ⅩⅡ
ⅩⅡa
HMWK
ⅩⅠ
ⅩⅠa
凝血旁路 （选择通路）
活表 面 激
催化作用 变化的方向
再转变为血液凝固性降低---表现为出血。
第九章弥散性血管内凝血
DIC的病因
一、急性感染
二1.细、菌妊：娠革并兰发氏症阴性菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓
杆菌、变形杆菌）；
三羊、水恶栓性塞革肿、兰胎瘤氏盘阳早性期菌剥（离金、黄死色胎葡滞萄留球、菌感、染溶流血产性。链球
菌等）。
四2.转病、移毒血性：液癌流病、行肉性瘤出、血恶热性、淋急巴性瘤重。症病毒性肝炎等。 五34..立 其、异克它白常大次：血蛋量体恶病白组：性、血织斑疟溶症损疾疹血。、伤伤性寒黑疾。热病病、、真重性度红霉细菌胞病增。多症、
负电荷
PK Ⅺ、HMW-K
Ⅻ（Ⅻa)
PK
Ⅻa、Ⅻf
KK
（正反馈） Ⅻ、Ⅻa
第九章弥散性血管内凝血
注： 细菌、病毒、螺旋体，持续的缺血、缺氧、酸中毒，
抗原抗体复合物以及内毒素在一定条件下均可损伤血管 内皮细胞。
一方面暴露内皮下胶原，激活内凝途径； 另一方面内皮细胞损伤，暴露或表达组织因子，也同时启 动外凝途径。
小板膜糖蛋白 → GpⅡb/Ⅲa+纤维蛋白原+ GpⅡb/Ⅲa
（ GpⅡb/Ⅲa)
（搭桥作用，使血小板聚集）
血小板结构 表达“配体诱导的结合部位”
血小板细胞骨架蛋白再构筑 （血小板扁平，伸展）
→表面出现磷脂酰丝氨酸 或肌醇磷脂 → 结合Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等
（带负电荷磷脂）
→凝血因子在血小板磷脂表面被浓缩、局限→纤维蛋白网形成
纤溶酶原活 化素原
纤溶酶原 活化素
纤溶酶原
纤溶酶
激肽系统 激肽原
激肽 补体系统
纤溶系统
纤维蛋白（原）
C1 C1a C3 C3a
FDP
凝血、纤溶、补第九体章弥和散性激血管肽内凝系血 统之间的关系
凝血
1.内源性凝血系统 （Ⅻ因子激活开始） 2.外源性凝血系统 （TF因子激活开始） 3.旁路途径
抗凝血
1.完整的血管内皮； 2.血流速度相对较快； 3.单核吞噬系统作用； 4.生理性抗凝物质； 5.纤溶系统。
严重创伤（挤压伤、烧伤、冻伤） 大手术（体外循环、器官移植、人工瓣膜置换、门 脉高压分流术等）。
第九章弥散性血管内凝血
发病机制
血管壁、血浆蛋白、血小板中任何一个部分的改 变足够严重时，均有可能产生DIC
（一）组织严重破坏，大量组织因子入 血，启动外凝系统
1. 启动步骤：组织因子（tissue factoLeabharlann Baidu,TF）释放,并 与Ⅶ因子结合。
2.外科手术及外伤：约占12.7~15% 见于：胃、肠、肾脏、胆道等手术，大面积烧伤 挤压综合征
3.肿瘤组织大量破坏：约占20~28.3% 多发生于癌肿晚期，临床表现以慢性型为主。可
见于前列腺、肺、肾、乳腺、胰腺、胆道等癌肿， 以广泛转移者诱发DIC。 4.感染性疾病
第九章弥散性血管内凝血
机制：
ⅫaⅩa
第九章弥散性血管内凝血
三、血小板被激活，血细胞大量破坏
1.血小板被激活 血小板在凝血过程中的作用
⑴血小板的生理特性：粘附，聚集，释放 ⑵激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放 颗粒内容物，加速凝血过程。
原因：血管内皮细胞损伤
机制：血小板激活
粘附，聚集，释放
第九章弥散性血管内凝血
胶原 vWF 血小板GpⅠb →血小板黏附并被激活 表达血
DIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量！
第九章弥散性血管内凝血
概念：
凝血因子
致病 激活凝血系统 因子 血液凝固性
微血栓 形成
血小板
血液 出 激活 凝固性 血
纤溶系统
微血管病性 溶血性贫血
微循环 障碍
休克 器官功能障碍
第九章弥散性血管内凝血
DIC的本质是什么？
凝血功能异常！
血液凝固性先升高----表现为 微血栓形成；
血纤维形成
ⅠⅩ
Ca2+ Ⅸa PF3 Ⅷ
Ⅶ Ⅲ 外凝系统 段 磷 脂
Ca2+
Ca2+ （传统通路） 表
Ⅹ
Ⅹa
Ⅹ
PF3 Ⅴ
面
Ca2+
阶
Ⅱ
Ⅱa
ⅩⅢ Ca2Ⅹ+ Ⅲa Ⅰa
Ⅰ
Ⅰa
Ⅰa Ⅰa
Ⅰa
血液凝固机制 第九章弥散性血管内凝血
凝血过程三个阶段：
内凝途径
外凝途径
凝血活酶形成
（ Ⅹa Ⅴ PL Ca2+ ） 反馈性加速凝血酶原