精神发育迟滞(伴精神障碍)接诊记录表

接诊记录表

姓名：谭小历编号□□□-□□□□□

就诊者的主观资料：

反复交流困难14年，偶有行为怪异、无故外走、自语自笑、孤僻懒散等症状。患者先天低能，长大后不会读书，不会写字，不会数数，不会做工。日常生活需要家人督促完成。病程中无伤人毁物现象。来宾市第二人民医院精神科专家于2014年08月15日到我乡为其进行诊断复核，确诊为精神发育迟滞。目前仍有交流困难等症状。

既往史：既往有智力、精神发育障碍。家族史、个人史无特殊。

就诊者的客观资料：

T36.7℃，R18次/分，P70次/分，Bp108/70mmHg。神清，精神尚佳。全身浅表淋巴结无肿大。双眼睑无浮肿，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。咽未红，双扁桃体无肿大。口角无歪斜，伸舌居中。颈动脉无杂音。双肺呼吸音清，未闻及少量干湿性啰音。心界大小正常，心率70次/分，律齐，未闻及杂音。全腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，无气过水声。脊柱无畸形，四肢关节活动正常，双下肢无水肿。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂缺。

评估：

患者系未婚青年男性，农民。患者先天低能，已确诊精神发育迟滞。目前仍有交流困难等精神病症状，自知力不全，饮食、睡眠良好，社会功能情况较差。危险性评价级为0级。

处置计划：

1、诊断计划：(1)肝功、肾功、血脂、电解质、血常规及分类； (2)心电图。

2、治疗计划：(1)加强监护，心理疏导；（2）定期到精神病专科医院复查。

3、病人指导计划：（1）饮食宜清谈，营养合理，吞咽困难时可进软食或流质；（2）平时应多饮水，禁饮咖啡、浓茶、酒；（3）适量运动锻炼。

医生签字：温宁

接诊日期：2014 年09月05日