第六章 健康保险理赔
第六、七章 团体保险理赔和客户服务
梗概：第六章;团险理赔；第七章：团险客户服务
第一节：介绍了团体保险理赔的基础知识，重点内容各类团体人寿保险的理赔条款和规定；
第二节：介绍了团体健康保险的理赔知识，重点内容团体健康保险理赔的操作流程和注意事项；
第三节：介绍团体意外伤害保险的理赔知识，重点内容是长期和短期的理赔要素；
第四节：介绍了太团体保险理赔的风险管理，重点内容团体保险理赔风险的成因和主要的管理措施。
一、团体人寿保险的理赔成本估计：
（一）、风险选择
团体人寿保险产品是预期理赔成本、产品、费用、风险附加、利润附加以及索赔波动边际的函数。
团体人寿保险费率通常表示为每千元保额的月平均费率，平均费率是基于团体的年龄和性别决定
费率一旦确定，即适用于每千元保额，不再考虑被保险人的年龄和性别。
1、编制经验赔付率表：方法是制定费率。
表定费率法×平均预期理赔因子= 预期理赔率
保费= 预期理赔率+ 附加费+ 边际费用
大型团体的费率综合考虑了表定费率和团体自身理赔经验。
保险理赔的相关法律规定(3篇)
第1篇第一章总则第一条为了规范保险理赔行为，保护保险人、被保险人和受益人的合法权益，维护保险市场秩序，促进保险业的健康发展，根据《中华人民共和国保险法》等相关法律法规，制定本规定。
第二条本规定适用于在中国境内从事保险业务的保险公司及其分支机构（以下简称保险人）与被保险人、受益人之间的保险理赔活动。
第三条保险理赔应当遵循合法、公平、公正、及时、便民的原则。
第四条保险人应当建立健全保险理赔制度，明确理赔流程，提高理赔效率，保障被保险人和受益人的合法权益。
第五条保险理赔活动中的信息应当真实、准确、完整，不得有虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。
第六条国家鼓励保险人采用信息化手段，提高保险理赔的透明度和效率。
第二章理赔申请与受理第七条被保险人或者受益人发生保险事故，应当及时通知保险人。
第八条被保险人或者受益人申请保险理赔，应当向保险人提供以下材料：（一）保险单或者其他保险凭证；（二）身份证明；（三）保险事故证明材料；（四）损失清单；（五）与保险事故相关的其他证明和资料。
第九条保险人收到理赔申请后，应当及时进行审查，并在下列期限内作出是否受理的决定：（一）对属于保险责任的，应当在收到理赔申请之日起十五日内受理；（二）对不属于保险责任的，应当在收到理赔申请之日起十五日内告知被保险人或者受益人，并说明理由。
第十条保险人受理理赔申请后，应当根据保险合同的约定，对被保险人或者受益人提供的证明和资料进行核实。
第十一条保险人核实证明和资料的过程，可以采取以下方式：（一）询问被保险人或者受益人；（二）审查相关证明和资料；（三）进行现场查勘；（四）委托第三方进行鉴定或者评估。
第十二条保险人核实证明和资料后，应当在下列期限内作出赔偿或者拒绝赔偿的决定：（一）对属于保险责任的，应当在核实证明和资料后十五日内支付赔偿金；（二）对不属于保险责任的，应当在核实证明和资料后十五日内书面告知被保险人或者受益人，并说明理由。
第三章赔偿处理第十三条保险人应当按照保险合同的约定，及时、足额支付赔偿金。
健康保险理赔程序
健康保险理赔程序1. 概述本文档旨在介绍健康保险理赔程序，以帮助保险投保人顺利进行理赔操作。
2. 理赔申请2.1 理赔申请条件- 受保人须在保险有效期内发生健康事故或疾病。
- 保险投保人须提供完整和准确的理赔信息。
2.2 理赔申请方式- 投保人可使用保险公司提供的理赔申请表格进行申请。
- 理赔申请表格需要填写相关个人信息和事故或疾病的详细描述。
2.3 准备材料- 投保人在提交理赔申请时，需要准备以下材料：- 理赔申请表格的原件及副本。
- 受保人的身份证明文件的原件及副本。
- 医疗记录、诊断证明和医生处方的原件及副本。
- 相关费用的和收据的原件及副本。
3. 理赔审核3.1 审核流程- 投保人提交理赔申请后，保险公司将进行审核。
- 审核人员将仔细核对申请表格和提交的材料。
- 审核人员可能需要与投保人和医疗机构进行沟通，以核实相关信息。
3.2 审核结果- 审核通过：保险公司将启动赔付程序，向投保人支付相关金额。
- 审核不通过：保险公司将向投保人说明审核未通过的原因。
4. 理赔支付4.1 支付方式- 理赔金额将通过电汇、支票或银行转账等方式支付给投保人。
4.2 理赔处理时间- 保险公司将在完成审核后尽快进行理赔处理。
- 理赔处理时间可能因不同情况而有所变化，请耐心等待。
5. 联系方式- 如有任何疑问或需要进一步的信息，请联系保险公司提供的客服电话或发送电子邮件。
以上是健康保险理赔程序的简要介绍，希望能对投保人提供帮助。
如需详细了解，请咨询保险公司。
第6章 健康保险
6.1 健康保险概述
6.1.3 健康保险的分类 1.按保险保障的内容分类 2.按损失种类分类 3.按损失原因分类 4.按投保方式分类 5.按续保条件分 6.按核保标准分 7.按组织性质分 8.其他分类法
6.1 健康保险概述
6.1.4 健康保险合同的特殊条款 1.一般特殊条款 2.个人健康保险的特殊条款 3.团体健康保险的特殊条款
6.3.3 保险金的给付金额及给付方式 1.残疾收入补偿保险金的给付金额确定 2.残疾收入补偿保险金的给付方式
6.1 健康保险概述
6.1.5 影响健康保险发展的因素 1.逆向选择与道德危险 2.医疗技术的进步 3.收入水平 4.人口结构 5.社会保障机制情况
6.2 医疗保险
6.2.1 医疗保险的概念 1.医疗保险的基本概念 2.医疗保险的特征 2.医疗保险的分类 3.医疗保险的内容
6.2 医疗保险
6.2.2 医疗保险的品种 1.普通医疗保险 2.住院医疗费用保险 3.手术保险 4.门诊医疗费用保险 5.综合医疗保险 6.高额医疗费用保险（Major Medical Expense Policy） 7.特种医疗费用保险
第6章 健康保险 章
6.1 健康保险概述 6.2 医疗保险 6.3 残疾收入补偿保险
Байду номын сангаас
6.1 健康保险概述
6.1.1 健康保险的概念 1.健康保险概念的界定 2.健康保险的承保条件 3.健康保险不保的危险
6.1 健康保险概述
6.1.2 健康保险的特征 1.健康保险的保险标的、保险事故具有特殊 性 2.健康保险的经营内容具有复杂性 3.健康保险的保险合同具有特殊性
6.3 残疾收入补偿保险
6.3.1 残疾收入补偿保险的概念 1.残疾收入补偿保险的基本概念 2.残疾收入补偿保险的特殊条款 3.残疾收入补偿保险的特征
第六章 健康保险 《人身保险》PPT课件
• （四）给付限额条款 • 由于健康的风险大小差异很大，医疗费用支出的高低也相差很大，为了加强对
健康保险的管理，保障保险人和广大被保险人的利益，保险人一般对医疗保险 金的最高给付均有限额规定，以控制总支出水平。
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• （五）体检条款 • 该条款允许保险人指定医生对提出索赔的被保险人进行体格检查，目的是使保
险人对索赔的有效性作出鉴定。条款还要求被保险人接受定期检查，以确定是 否仍丧失工作能力。体检条款主要适用于失能收入损失保险。
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• （六）转换条款
• 该条款允许团体健康保险的被保险人在脱离该团体后购买个人医疗保险时，无 须提供可保证明。对被保险人而言，这种权利的行使意味着其不得进行重复保 险，否则保险公司将拒绝承保。将团体健康保险单转换为个人健康保险单时， 被保险人通常要交纳较高的保险费，在保险金给付上也受到更多的限制。
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• 3．定价技术复杂，精算要求较为特殊
• 健康保险不仅要考虑疾病率、伤残率和疾病(伤残)持续时间、费用率、利率等 影响因素，而且与被保险人性别、年龄、职业、生活习惯、家族病史、当地环 境以及医疗技术水平等息息相关。基于影响因素的复杂性，健康保险的精算技 术属于非寿险精算的范畴。
• 健康保险在经营过程中，尤其在核保、理赔步骤中还需要涉及很多医药学专业 问题。因此其费率的核算除了要考虑以往的经验数据和统计资料外，还需要相 关精算人员在核算费率时充分考虑可保疾病患病率、检查诊疗必要性及医药费 用的合理性等，这些都需要有专业的医药学人才进行协助
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第四节 失能收入保险
• 一、失能收入保险(Disability Income Coverage)的概念 • （一）失能的定义 • 失能指由于伤病等原因在人体上遗留的固定症状，并影响正常生活和工作能力。通常
健康险公司管理规定(3篇)
第1篇第一章总则第一条为了规范健康保险公司的经营行为，保障投保人、被保险人和受益人的合法权益，维护保险市场秩序，促进健康保险业的健康发展，根据《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国合同法》等相关法律法规，制定本规定。
第二条本规定适用于在我国境内依法设立的健康保险公司及其分支机构。
第三条健康保险公司应当遵循合法、合规、诚信、公平、公正的原则，积极开展健康保险业务，提高服务质量，满足社会公众的健康保障需求。
第四条中国银保监会及其派出机构依法对健康保险公司实施监督管理。
第二章组织机构与职责第五条健康保险公司应当设立董事会、监事会、经理层等组织机构。
第六条董事会负责制定公司的经营方针、投资计划、重大决策等，对公司的经营管理进行全面监督。
第七条监事会负责对公司的财务状况、业务运营、内部控制等进行监督，维护公司及股东的利益。
第八条经理层负责公司的日常经营管理，组织实施董事会决议，确保公司经营目标的实现。
第九条健康保险公司应当设立风险管理委员会，负责公司风险管理和内部控制工作。
第十条风险管理委员会应当定期评估公司风险状况，提出风险管理措施，确保公司稳健经营。
第三章业务范围与经营规则第十一条健康保险公司的业务范围包括：（一）人寿保险业务；（二）健康保险业务；（三）意外伤害保险业务；（四）再保险业务；（五）其他经中国银保监会批准的业务。
第十二条健康保险公司经营健康保险业务，应当符合以下要求：（一）保险条款应当明确、合理，保障范围应当全面；（二）保险费率应当公平、合理，不得违反国家规定；（三）保险理赔应当及时、公正，保障被保险人的合法权益；（四）保险产品设计应当符合市场需求，满足社会公众的健康保障需求。
第十三条健康保险公司经营健康保险业务，应当遵循以下规则：（一）实行保险责任分离制度，确保保险责任清晰、明确；（二）建立健全保险理赔制度，提高理赔效率；（三）加强保险产品设计，提高保险产品竞争力；（四）加强保险营销管理，规范保险营销行为。
健康保险的理赔流程和常见问题
健康保险的理赔流程和常见问题健康保险对于保障个人和家庭的健康非常重要。
但是，在享受健康保险福利时，我们有时会面临理赔的过程和一些常见的问题。
本文将详细介绍健康保险的理赔流程，并回答一些常见问题，帮助读者更好地了解和应对这些情况。
一、理赔流程1. 提交理赔申请当发生需要理赔的医疗费用时，首先需要准备好相关的理赔文件，如医疗费用清单、病历、医生的诊断证明等。
然后按照保险公司要求，填写并提交理赔申请表。
确保填写的信息准确无误，并且与提交的材料一致。
2. 材料审核保险公司收到理赔申请后，会进行审核。
他们将核实所提交的材料，包括费用单据、诊断证明等内容。
在这个过程中，保险公司可能会与医院或医生取得联系，以核实申请所述的情况是否属实。
3. 理赔决定一旦审核通过，保险公司将做出理赔决定。
如果理赔申请符合保险合同的规定，并且申请人符合保险条款的条件，保险公司将批准理赔并支付相应的赔偿金额。
4. 理赔支付一旦理赔申请获批，保险公司将支付理赔款项。
支付方式可能是直接将款项汇入被保险人指定的银行账户，或者发放支票。
被保险人需要确保提供正确的银行账户信息，以保证及时收到理赔款。
二、常见问题1. 如何避免理赔申请被拒绝？要避免理赔申请被拒绝，请确保在购买保险时详细了解保险合同中的条款。
了解保险公司对于理赔的规定，包括需要提供的文件和资料等。
此外，确保所提供的信息真实准确，避免隐瞒病史等重要信息。
2. 如何加快理赔审批的速度？为了加快理赔的审批速度，提前准备并确保提交的文件齐全。
填写理赔申请表时，要仔细核对信息，确保无误。
此外，保持与保险公司的及时沟通，及时回应和提供需要补充提供的文件，以避免审批过程中的耽搁。
3. 如果理赔申请被拒绝，我可以申诉吗？如果理赔申请被保险公司拒绝，您有权对此进行申诉。
您可以联系保险公司，并咨询如何进行申诉的具体流程和要求。
有时，需要提供额外的支持文件或证据来支持您的申诉。
4. 我可以选择医院吗？根据保险合同的规定，有些保险公司要求被保险人在指定医院就诊才能享受保险福利。
最新《健康保险条例》全文
最新《健康保险条例》全文第一章总则第一条为了保障国民的健康权益，促进全民健康，加强健康保险管理，根据《中华人民共和国保险法》等相关法律法规，制定本条例。
第二条健康保险是指由保险公司根据合同约定，向被保险人提供医疗费用、医疗服务、疾病预防和健康管理等保险责任的一种保险。
第三条健康保险的目标是提供全方位、综合性的医疗保障，保障被保险人因疾病、医疗事件或健康管理等原因导致的费用负担。
第二章健康保险制度第四条国家建立健康保险制度，分为基本医疗保险和商业健康保险。
第五条基本医疗保险由政府负责组织实施，覆盖全员。
第六条商业健康保险由保险公司依法经营。
第七条基本医疗保险和商业健康保险可以相互补充，为被保险人提供更全面的医疗保障。
第三章健康保险责任第八条健康保险责任可以包括但不限于医疗费用报销、住院费用补偿、门诊费用补偿、疾病预防和健康管理等。
第九条健康保险责任合同应当明确保险金额、保险期限、保险费用、保险责任等条款内容。
第十条保险公司应当按照保险合同约定，及时支付保险理赔款项。
第四章健康保险管理第十一条国家保险监管机构负责对健康保险市场的监管和管理工作。
第十二条保险公司应当合法经营，遵守相关法律法规，保证保险责任的兑现。
第十三条健康保险条款应当合理、公正、明确，不得剥夺被保险人的权益。
第十四条健康保险从业人员应当具备相应的专业知识和职业操守，保证向被保险人提供准确、及时的服务。
第五章法律责任第十五条保险公司违反本条例的规定，造成被保险人损失的，应当承担相应的法律责任。
第十六条健康保险从业人员违反本条例的规定，损害被保险人权益的，由保险公司承担相应的赔偿责任。
第六章附则第十七条本条例自发布之日起生效。
第十八条本条例由国务院保险监管机构负责解释。
以上为最新《健康保险条例》全文，该条例旨在保障国民的健康权益，促进全民健康，强化健康保险管理。
根据本条例规定，健康保险是保险公司向被保险人提供医疗费用、医疗服务、疾病预防和健康管理等保险责任的一种保险。
健康保险理赔不可不知
(六)保险金给付的协调
在健康保险理赔过程中还要注意有无保 险金协调给付的规定。因为在某些情况下， 被保险人会拥有一份以上的健康保险合同， 即会存在超额投保的情况，为防止被保险人 从伤害或疾病事故中不当得利，大部分团体 健康保险保单和少数个人健康保险保单都规 定有保险金支付的协调条款，它可以保证被 保险人得到的所有保险金给付不会超过其实 际损失的总额。这与人寿和意外伤害保险理 赔的有关规定是大相径庭的。
的医疗服务项目。
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(二)免责期
免责期又叫等待期，是保险人为了防止 被保险人带病参加健康保险，降低赔付率而 作出的规定。即规定在保险合同生效后的一 定时期内（各家公司规定从14～180天不等）， 被保险人因疾病所致的医疗费用开支和收入 的损失不属于保险责任范围。
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(三)责任期
责任期，是指自被保险人患病或遭受伤 害之日起的一定时期。在此期间内被保险人 因疾病治疗的费用和收入的损失由保险人承 担。责任期与保险期间可能相同也可能不同。 例如，某人在2001年4月17日投保一年期的医 疗保险，2002年4月5日被保险人因病治疗，4 月12日手术后处于昏迷状态。若合同规定的 责任期为90天，则保险人要按合同约定的计 算方式承担此期间的费用，虽然保险期间已 届满。
在大多数健康保险合同中都有关于免赔额的规 定，即被保险人在保险人给付保险金之前必须自己 先承担一部分医疗费用，所以免赔额又称自付额。 在健康保险理赔过程中，理赔人员必须严格审核有 无免赔额，因为免赔额部分应由被保险人自己支付。 此外，还要注意确定免赔额的方式是基于每次给付 还是基于一个保险年度作出的，这些情况对于保险 金给付额的计算是非常重要的。有关免赔额的规定 使得健康保险理赔不同于人寿和意外伤害保险的理 赔而更类似财产损失保险的理赔。
健康保险
（5）超额保险条款
• 由于健康保险的保险金具有补偿性质，因 此为防止被保险人因疾病或残疾后获利， 在合同中可规定超额保险条款，即对于超 额保险，保险人可减少保险金额，但要退 还超额保险的保费部分。
健康保险的特征
• 1.健康保险的保险标的、 保险事故具有特殊性。 • （1）健康保险的危险具 有变动性和不易预测性。 • 癌症（亦称为恶性肿瘤）： 癌症（亦称为恶性肿瘤）： ５万－－２０万元，平均 １２万元 • 慢性肾功能衰竭（亦称为 慢性肾功能衰竭（ 尿毒症）： 尿毒症）： ：每次平均４ ３５元，一年５．５万元， 平均８万元 • 同样是“感冒”，在有的 “感冒” 医院需要花费600多元， 在有的医院只需两元钱；
• 1）定期条款。该条款规定了有效期限，如1年期保单。承诺在保险期 内保险人不能提出解除或终止合同，也不能要求变更保费或保险责任。 这就避免了被保险人被迫每年重复检查身体办理投保手续等定式，同 时也在一定程度上延长了平均投保期限，保险人借此亦收到益处。 • 2）可取消条款。这种条款的灵活性较强，被保险人或保险人在任何 时候都可以提出终止合同或改变保费、合同条件保障范围。规定这样 的条款，保险人承担的风险小，所以成本也低，当然承保条件就不那 么严格，但对保险人在出售保险单之后的工作要求较高。 • 3）续保条款。一般有两种不同的续保条款，一是条件性续保，即被 保险人在符合合同规定的条件的前提下，可以续保直至某一特定时间 或年数；二是保证性续保，也称无条件续保，即只要被保险人继续缴 费，合同就可以持续有效，直到一个既定的年龄，在此期间，保险人 不能单方面变更合同中的任何条件。 • 4）不可取消条款。这一条款同时针对被保险人和保险人双方，被保 险人不能要求退费退保；当其无力继续缴纳保费时，保险人可以自动 终止合同。