商业医疗保险的理赔技巧
商业医疗保险理赔基础
健康之路
健康险理赔的程序
保险责任
世纪××公司（费用型） 世纪××公司（费用型） ××公司
首年度投保时，对于客户在180天（重 大疾病等待期）内发生的重大疾病住院， 既不给付重大疾病住院保险金，也不给 付一般疾病住院保险金。 因意外原因引起的一般疾病住院和重大 疾病住院均无等待期。
健康之路
健康险理赔的程序
理赔的原则
我们的理赔原则
不乱赔，不惜赔 不乱赔，
该赔的，赔！ 该赔的， 并且要主动、迅速、准确、合理 并且要主动、迅速、准确、 不该赔的，一定不赔！ 不该赔的，一定不赔！
理赔的法律基础——保险合同 保险合同 理赔的法律基础
健康之路
商业医疗保险理赔的原则
保险四大基本原则在理赔中的应用
最大诚信原则
告知义务（故意、过失） 告知义务（故意、过失）
保险利益原则
原则
投保时
近因原则
补偿原则
健康之路
健康险理赔的原则
恪守信用
实事求是 公平合理
健康之路
健康险理赔的程序
理赔流程
Hale Waihona Puke 报案——立案 立案——审核 审核——结案 报案 立案 审核 结案
调查 调查 调查
健康之路
我们的角色
销售保险时——保险公司的代理人 销售保险时——保险公司的代理人
（保险代理人合同） 保险代理人合同） 保险人授权
保险责任
世纪××公司（津贴型） 世纪××公司（津贴型） ××公司
对保险期内发生且延续至合同到期日后 30天内的的住院，本公司承担保险责任。
健康之路
健康险理赔的程序
保险责任
世纪××公司（费用型） 世纪××公司（费用型） ××公司
如何处理商业保险索赔与赔偿问题
如何处理商业保险索赔与赔偿问题商业保险是企业保护自身利益和降低风险的重要方式之一。
然而，当意外事件发生导致经济损失时，商业保险索赔与赔偿问题就显得尤为重要。
如何妥善处理商业保险索赔与赔偿问题，对企业的发展至关重要。
本文将从以下几个方面为您详细介绍如何处理商业保险索赔与赔偿问题。
一、理解保险合同首先，理解保险合同是处理商业保险索赔与赔偿问题的基础。
保险合同是保险公司与被保险人之间的约定，包括保险责任、免赔额、保险期限等要素。
在购买商业保险前，应详细阅读保险合同，并与保险公司进行沟通，明确双方的权益和责任。
二、保留相关证据在发生意外事件后，及时保留相关证据对于商业保险索赔与赔偿的处理至关重要。
证据可以是照片、视频、文件记录等。
通过保留相关证据，可以为保险公司提供必要的证明，加速索赔与赔偿的过程。
三、立即通知保险公司一旦发生意外事件，立即通知保险公司是处理商业保险索赔与赔偿问题的必要步骤。
通知保险公司时，应详细描述事件经过，并提供所需的证据。
同时，注意与保险公司保持良好的沟通，及时回复保险公司的要求，确保保险公司及时处理索赔与赔偿事宜。
四、与保险公司进行协商在处理商业保险索赔与赔偿问题时，与保险公司进行积极的协商是非常重要的。
双方可以就索赔金额、理赔流程等问题进行讨论，并争取达成双方都满意的解决方案。
保持良好的沟通和合作有助于加快索赔与赔偿的进程。
五、寻求专业帮助对于一些复杂的商业保险索赔与赔偿问题，可以寻求专业的帮助。
保险专业人士或律师在处理保险索赔与赔偿问题方面具有丰富的经验和专业的知识，可以为企业提供有针对性的指导和帮助。
六、审查保险公司的决定在保险公司对索赔与赔偿问题作出决定后，企业应审查保险公司的决定，确保决定符合保险合同的约定。
如发现任何不合理之处，可以向保险公司提出申诉或寻求其他途径解决争议。
七、加强风险管理最后，为了减少商业保险索赔与赔偿问题的发生，企业应加强风险管理。
通过制定完善的安全制度和流程，加强员工培训和安全意识教育，降低事故的发生概率。
商业保险的赔偿方式与赔付标准
商业保险的赔偿方式与赔付标准商业保险是指商业企业为了保护自身的利益而购买的一种保险形式。
在发生风险事件导致损失时，保险公司会根据合同约定向被保险人提供相应的赔偿。
商业保险的赔偿方式和赔付标准是被保险人在购买商业保险时应重点关注的内容。
商业保险的赔偿方式一般分为以下几种：1. 现金赔付：被保险人在购买商业保险时，可以选择现金赔付方式。
即在发生保险事故后，保险公司会将赔款直接支付给被保险人，被保险人可以自行处置赔款。
2. 维修与赔偿：某些商业保险涉及财产损失的赔付，保险公司会选择维修方法来进行赔偿。
例如，汽车保险中，保险公司可能会直接将车辆送至指定维修厂进行修复，或者支付维修费用。
这种赔偿方式在一定程度上保证了被保险人的权益，避免了因财产损失带来的经济损失。
3. 补偿与赔偿：对于商业保险中涉及第三方责任的赔付，保险公司会选择补偿与赔偿方式进行赔付。
例如，商业责任保险中，如果被保险人因其经营活动导致他人受伤，保险公司会根据合同约定对受伤人提供赔偿。
这种方式强调的是对损失进行修复和弥补，确保被保险人能够承担起应有的责任。
商业保险的赔付标准是商业保险中重要的内容，它是保险公司对损失进行赔付的依据。
不同类型的商业保险会有不同的赔付标准。
1. 价值赔付：某些商业保险涉及财产损失时，赔付标准是按照被损失财产的价值确定的。
例如，财产险中，如果被保险财产发生损失，赔付标准可以是根据财产估值来确定赔款数额。
2. 成本赔付：对于某些商业保险涉及的维修损失，赔付标准可以是根据维修费用来确定的。
例如，汽车保险中，如果车辆发生损坏，赔付标准可以是根据维修费用来确定赔款数额。
3. 法定赔付：在某些商业保险中，赔付标准可能是按照法定规定来确定的。
例如，雇主责任保险中，对于员工在工作期间发生的意外伤害，赔付标准会根据劳动法或相关法律规定进行确定。
需要注意的是，在商业保险中，赔偿方式和赔付标准是在购买保险时根据合同约定确定的，因此被保险人在购买商业保险时应仔细阅读合同条款，并与保险公司进行充分沟通和协商，以确保合同条款和保险协议能够满足其需求并保护其权益。
商业医疗保险理赔技巧
一、商业医疗保险理赔技巧目前，市场上的商业医疗保险种类繁多，很多消费者在购买时可能由于多方面的原因导致买到的保险不适合自己，为了避免在申请商业医疗保险赔付时出现纠纷，保险专家建议消费者在购买商业保险前要细看保险合同条款，如实告知自身情况，避免商业医疗保险理赔纠纷。
保险专家说，为了避免商业医疗保险理赔纠纷，消费者在投保医疗保险时应注意以下三个方面：1、应细读保险责任条款消费者在购买医疗保险时一定要清楚险种的责任范围，因为只有在保险责任范围内发生保险事故，保险公司才会履行赔付义务。
2、在签订保险合同时应如实告知身体健康状况及既往病史如果投保人故意隐瞒疾病事实，保险事故发生后，保险公司可以不承担赔付责任也不退还保费，最后受损失的是被保险人。
3、重视免赔条款住院医疗险有补偿型和津贴型两种，补偿型医疗险是根据被保险人的实际支出进行补偿，低于实际的花费，各个公司都会有一个规定的免赔额，低于免赔额的就不能得到赔偿；津贴型医疗险是根据被保人的住院天数给付保险金的，与医疗费无关。
二、商业医疗保险理赔流程商业医疗保险理赔最重要的就是及时报案，出现理赔情况马上拨打保险公司电话，咨询理赔所需的资料。
只要资料齐全，理赔速度还是比较快的。
商业医疗保险理赔流程如下：1、报案。
发生医疗理赔情况之后，马上拨打保险公司电话进行咨询。
报案时间最好控制在三天之内，否则将影响理赔时效。
2、在保险合同认定的范围内就医。
医疗保险合同都会指明就医医院的限制，一般是在二级（含）以上的医院就诊，才能够享受到医疗保险理赔服务。
3、保留医疗相关发票、票据、病历等资料。
所有的医疗费用都要有对应的发票和明细清单，住院小结、病历、原始发票等等都要妥善保管。
如果有遗漏，需要到医院补开证明并加盖医院公章。
4、填写《医疗保险理赔申请单》，并提供所需的资料，之后就可以等待保险公司理赔。
三、商业医疗保险种类1、普通医疗保险，该险种是医疗保险中保险责任最广泛的一种，负责被保险人因疾病和意外伤害支出的门诊医疗费和住院医疗费。
社保报销低 买商业医疗保险如何少花钱多理赔
社保报销低买商业医疗保险如何少花钱多理赔尽管大多数城镇职工已经进入到社保的保障范围，由于社保报销比例较低，动辄上万元的医疗住院费用让很多人不得不选择了购买商业医疗保险补充社保的不足。
但很少有人知道购买商业医疗保险也是有窍门的。
购买不当，也可能多花了钱却少拿了理赔金。
小张最近生病住进了医院，住院医疗费花掉了他1万元，其中有8000元医疗费属于社保报销范围，2000元医疗费属于自费部分，社保可以为他报销6400元。
由于他除了社保外，还购买了保额为1万元的某保险公司“住院医疗(费用型)个人医疗保险”，所以保险公司还可以再给他补偿一笔。
但在去该保险公司理赔时他却意外地发现，但如果他购买该公司的另一款产品—住院医疗保险特约，只需交更少的保费，却可以获得更高的赔偿。
这是什么原因呢？保险公司业内人士分析认为，有无社保所需要的商业医疗保险类型是不同的。
所以，消费者在投保前一定要考虑如何将社保中的基本医疗保险与商业医疗保险的赔偿责任进行完美对接。
以上面小张的例子来说，其购买的住院医疗(费用型)个人医疗保险对于一般住院的保险责任是：若被保险人因非重大疾病需住院治疗而导致医药费用开支，给付值等于实际医疗费用80%的一般住院保险金，每一保险期间内，累计补偿可达保险单上载明的一般住院保险金额。
由于社会基本医疗保险和商业基本医疗保险的责任范围是一样的，自费部分都要小张自己出。
这样，这款产品的报销基数为社保未报销部分，即8000-6400=1600元。
小张在拿到6400元的医保报销外，他在保险公司能拿到的赔款为(8000-6400)×80%=1280元。
这样，他最后拿到手的报销额度总共为7680元，自己还需要付2320元。
但如果他当时投保的是该公司的住院医疗保险特约的话，就可以多获赔320元，只需自己支付2000元的自费药部分。
因为该款产品的保险责任为：被保险人因疾病住院治疗本人支付治疗费用超过免赔额1000元以上的治疗费用，本公司在保险单所列明保险金额的限额内分档(1000元-5000元报销60%，5000元-8000元报销70%)按治疗费用×（1-被保险人自负比例)。
商业健康保险理赔
▪ 因此，索赔时必须提• 供医疗费用原始票据 ；只有当被保险人的医疗费用已经有其他 方面承担了一部分，保险公司需要承担差 额时，才可接受医疗费用票据复印件，但 必须查验原件。
▪ 医疗保险在实际理赔中出现医疗费发票 多处报销时可采取的操作方法：
▪ 1 除定额给付性质• 的医疗保险（如：附加 住院津贴保险）可提供发票复印件外，索赔 医疗费用时均应提供医疗发票原始件，理赔 完毕后由保险公司在原始票据上加盖业务章 同时注明已报销金额，将原件退还客户，公 司留复印件存档；
▪ 针对健康险理赔风险的具体特点，人保健康自主研发了基 于疾病库、自动理算和客户名单库等的核心业务系统，建立 起了集中管理的总分两级理•赔运行体系、垂直管理的理赔人 管理制度和办法、业务审核技术规则、疾病风险评价关联和 观察名单制度等。
▪
人保健康理赔集中管理运行体系建设，符合保险运营向
其他主观的信息作出诊断，特别是在失能原因认定上；以 国外住院治疗的单据申请理赔； ▪ 保单生效后不久即发生保险事故，或者在保单届满时以及 当年度末申请理赔； ▪ 索赔原因难于检查，如腰痛、头痛等；失能保险中被保险 人已经被认定丧失工作能力，但仍在工作； ▪ 申请文件涂改、伪造，或更改经过拒赔的资料再次索赔。
责任期限是指被保险人自患病之日起的一定时间 段，如果被保险人患病治疗并超出保险期限，则保 险人只负责被保险人在责任期限内因治疗所支出的 医疗费用。
•
▪ 4 既往症 ▪ 5 免赔额 ▪ 6 比例共付 ▪ 7 协调给付
▪ 8 就诊医疗机构规定•
▪ 《健康保险管理办法》第23条规定，保险 公司可以在医疗保险产品中约定，以被保 险人在指定医疗机构网络中进行医疗为给 付保险金的条件
四、商业健康保险的理赔流程
商业医疗理赔注意事项
理赔注意事项一理赔申请材料新版理赔申请书.xls二指定医院2.1上海本地及外地被保险人：必须在当地二级及二级以上医保定点公立医院内就诊治疗，但不包括上述二级医保定点公立医院中的部队医院、武警医院，也不包括二级及二级以上医保定点公立医院中的康复医院、职工医院、联合诊所、民办医院。
2.2出差，休假的被保险人在异地发生急诊或急诊住院，凭人事部出具的出差或休假证明申请理赔，普通门诊及住院不予理赔。
在非医保所在地工作的被保险人在非医保所在地发生的门急诊，急诊住院可凭人事部出具的异地工作证明申请理赔，在非医保所在地发生的普通住院不予理赔，在非医保地所发生的急诊和急诊住院医疗费用在医保地结算后保险人才予以赔付.2.3以上所指之医院为中华人民共和国境内社保定点公立医院，不包括指定医院的家庭病房、挂床住院、外宾病区、特诊（特需）病区、特诊（特需）病房和合资、独资病房（医院），不包括不能出具电脑打印发票和费用明细清单的医院，也不包括作为诊所、康复、护理、休养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。
该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天24小时有合格医师及护士提供医疗及护理服务。
若指定医院有不合理收费行为或者违反当地社会医疗主管部门的有关规定，保险人将取消该医院的指定医院资格并通知投保人。
注：急诊未使用医保卡就医的，需要去医保中心结算，凭结算单的原件和复印件申请理赔三注意事项若索赔资料不齐全会导致延迟赔付；病历和收据不符会导致无法赔付；无账号延赔；若员工银行账号有变动，需及时通知客服人员；代诊、无病症单纯开药、药房外配药是无法得到赔付的；康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、按摩医院等是非指定医院；未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物会导致无法赔付；在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用会导致无法赔付；未提供电脑打印的（药品）费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的会导致无法赔付；（当地指定医院无法提供此类证明的情况除外）四特别约定1.有医疗保险卡的被保险人必须使用用医疗保险卡就医。
商业医疗保险如何赔付
商业医疗保险如何赔付（1）人身意外伤害保险8万元，在保险责任范围内的赔付比例为100%。
医疗保险保险25000元，门诊医疗赔付比例为90%，每人每天赔付金额不超过150元；住院不超过1万元，赔付比例为100%；住院1万到2.5万元，赔付比例为90%。
（2）被保险人在指定门诊治疗，由本人全费结算，保（1）人身意外伤害保险8万元，在保险责任范围内的赔付比例为100%。
医疗保险保险25000元，门诊医疗赔付比例为90%，每人每天赔付金额不超过150元；住院不超过1万元，赔付比例为100%；住院1万到2.5万元，赔付比例为90%。
（2）被保险人在指定门诊治疗，由本人全费结算，保险人按规定审核赔偿，但需原始处方、药费收据。
（3）被保险人无论门诊或住院治疗，一律按卫生厅和社会劳动保险公司公费医疗标准用药。
（4）被保险人向保险人申请赔偿医疗费时应下列单证：门诊病历原件及处方附联、住院病历复印件（包括首页、记录、出院小结、长短医嘱）、医疗费原始收据。
（5）被保险人申请门诊医疗费赔偿时，应按门诊日期顺序提出索赔，本次索赔的医疗费单据日期必须在上次的索赔日期之后，否则，保险人有权拒赔。
若被保险人弄虚作假，视情节轻重，保险人可拒付部分医疗费或全部医疗费。
（6）被保险人申请住院医疗费赔偿，保险人按以下规定服务，每月在约定日期派人向被保险人所指定的联系人收取被保险人的赔偿申请资料，保险费按年结算。
（7）意外伤害造成死亡或残疾，保险人负以下责任： A.被保险人因意外伤害造成死亡，按被保险人的保险金额给付保险金，本保险对该被保险人的保险责任终止。
B.被保险人在保险期间因意外事故下落不明并且经人民法院宣告死亡，保险人按被保险人的保险金额给付保险金全数，保险责任即行终止。
若人民法院撤消死亡宣告时，保险金领取人必须将已领取的保险金全数归还保险人。
C.被保险人在保险期间因意外伤害造成残疾，保险人依照的规定，给付相应的保险金。
如果自造成意外伤害之日起经过180天治疗仍未结束，则按第180天的身体情况鉴定伤残程度，给付相应的保险金。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
招商银行自家的保险公司
商业医疗保险的理赔技巧
很多投保者在申请保险理赔的时候会发现，投保容易理赔难，往往在会遇到很多意想不到的纠纷。
其主要原因还是大家对保险知识仍不是很了解，今天小编就以商业医疗保险为例来讲解一些关于理赔的小技巧，帮助大家减少理赔时所发生的纠纷。
商业医疗保险的理赔技巧
首先大家要了解到，商业医疗保险主要要有三种理赔方式。
第一种，报销型。
即由参保者个人先支付医疗产生的费用后，再凭借各项费用的单据向保险公司进行理赔，保险公司会在最高保障金额内实行报销。
但为了避免出现索赔金额超过实际的医疗费用和多重索赔的现象，对于有社保的人群，只有在社保进行报销后，保险公司才会补充剩余的费用。
第二种，定额型。
这类险种与参保者实际产生的医疗费用无关，在理赔时也无需向保险公司提供收据。
是与参保者投保时选择的保障金额有关，当参保者被确诊为合约条款中的疾病时，保险公司将会按照合同中的保障金额进行理赔。
第三种，住院津贴型。
这种保险是针对参保者在住院期间，每天进行一定的金额补贴。
其次，商业医疗保险的是不可进行重复理赔的。
除了有社会医疗保险的，可以先使用医保进行报销，然后再通过商业医疗保险的理赔金额进行补充报销，直到报销费用达到住院医疗所支付的费用以外，其他险种都是不可重复理赔的。
很多投保者都有这样一个投保误区，
招商银行自家的保险公司
认为买的也多就能赔偿的越多，反而花费了很多“冤枉钱”。
据了解，医疗保险属于补偿型产品，即具有保障金额的赔偿不可超过参保者住院医疗实际所支出费用的补偿原则。
因此，各家保险公司的合约条款中，都会明确表示理赔时必须提供医疗费用的原始单据，复印件或其他的费用凭证都不进行受理。
倘若参保者在几家保险公司同时购买了医疗保险，在一家没有理赔完实际医疗费用的情况下，才可向其他家保险公司重复申请理赔金，直到理赔金额与实际医疗费用相等，而不会超过实际的支出费用。
值得注意的是，当第一家保险公司保留原始的医疗费用收据后，其他保险公司是可接受分割单的，但社会医疗保险机构却不会认可，因此对于有医疗保障的人群，最好先使用医保进行报销，再凭借医疗保险的结算单据到保险公司提出理赔申请。
总而言之，大家在购买保险时，一定要看清各项合约条款，有不懂的地方可以电话咨询或者到保险公司的业务大厅进行咨询，只有了解清楚各项条款的容，才能减少理赔的纠纷问题。